1、急性胰腺炎护理查房急性胰腺炎护理查房抚州市第一人民医院抚州市第一人民医院ICU花慧慧花慧慧病史概述病史概述 v患者，患者，ICU2床，车春花，女，床，车春花，女，73岁，已婚，岁，已婚，“因腹胀因腹胀10余余天、呼吸困难天、呼吸困难3天天”于于2012年年1月月26号号14：00由平车推入我由平车推入我科治疗。入院体查科治疗。入院体查T36.5，P59次次/分，分，R12次次/分分Bp130/56mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约2mm，对光反射均迟钝，两肺呼吸音低，双下肢中，对光反射均迟钝，两肺呼吸音低，双下肢中度水肿，呈凹陷性，背部及
2、关节受压部可见褥疮散在。带入度水肿，呈凹陷性，背部及关节受压部可见褥疮散在。带入气管插管且妥善固定在位，血氧饱和度为气管插管且妥善固定在位，血氧饱和度为74，立即予有创，立即予有创呼吸机辅助通气，参数设置为呼吸机辅助通气，参数设置为SIMV模式，潮气量为模式，潮气量为480ml，呼吸频率为呼吸频率为14次次分，氧浓度为分，氧浓度为100，压力支持为，压力支持为16H2O，呼气末正压为呼气末正压为8 H2O。辅助资料。辅助资料 血淀粉酶血淀粉酶106UL，脂肪，脂肪酶酶226 UL，病史概述病史概述 v血气分析：血气分析：PH:7.44，BE:4.2mmol L,外院胸片检查显示：外院胸片检查显
3、示：右侧胸腔积液、肺部感染。血常规右侧胸腔积液、肺部感染。血常规:WBC 10.6109/L、N（中性粒细胞）（中性粒细胞）83.64%、L（淋巴细胞）（淋巴细胞）4.34%；肝功能示：；肝功能示：TB（总胆红素）（总胆红素）47.0mmol/l DB（直接胆红素）（直接胆红素）34.1umol/l vCRP（C反应蛋白）反应蛋白）10.6mg/ml，外院外院CT示肝、脾、肾胰示肝、脾、肾胰腺未见明显异常腺未见明显异常v入院诊断：入院诊断：1、肺部感染、肺部感染 2、型呼吸衰竭型呼吸衰竭 3、急性胰腺、急性胰腺炎炎 4、胸腔积液、胸腔积液 5、褥疮、褥疮v既往史：既往史：“肝内胆管结石肝内胆管
4、结石”20余年，余年，“腰椎间盘突出腰椎间盘突出”10年，年，“高血压病高血压病”10余年，无药物过敏史。余年，无药物过敏史。护理诊断护理诊断v1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，有关清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，有关v2、体温升高：与胰腺炎症、肺部感染有关、体温升高：与胰腺炎症、肺部感染有关 v3、气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关、气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关v4、营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压及禁食有关、营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压及禁食有关v5、有皮肤完整性受损的危险：与褥疮、水肿病、长期卧床有、有皮肤完整性受损的危险：与
5、褥疮、水肿病、长期卧床有关关v6、潜在并发症：血容量不足、潜在并发症：血容量不足护理措施护理措施v1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效有关相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效有关v1）环境：维持合适的室温（）环境：维持合适的室温（18-20）和湿度（）和湿度（50-60）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。v2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿
6、润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。v3）雾化吸入和胸部叩击）雾化吸入和胸部叩击护理措施护理措施v4）机械吸痰：每次吸引的时间少于）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大两次抽吸的时间大于于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染避免呼吸道交叉感染v5）用药的护理）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴v口服、雾
7、化吸入，掌握疗效和不良反应。口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。护理措施护理措施v2体温升高体温升高相关因素：与胰腺炎症、肺部感染有关相关因素：与胰腺炎症、肺部感染有关 v1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。v2)环境：室温适宜、环境安静、空气流通等。环境：室温适宜、环境安静、空气流通等。v3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。以补充高热消耗
8、的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。护理措施护理措施4)保持清洁与舒适：保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥。换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥。5)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等随症状、治疗效果等6)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。护理措施护理
9、措施v3、气体交换受损、气体交换受损相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关v护理措施护理措施v1）给患者取有利于呼吸的体位，如半卧位，因合适的体位）给患者取有利于呼吸的体位，如半卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难及痰液的排出。有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难及痰液的排出。v2）按时为患者更换体位，拍背，刺激患者有效咳嗽、排痰。）按时为患者更换体位，拍背，刺激患者有效咳嗽、排痰。v3）严格无菌操作，有效吸痰保持呼吸道通畅。）严格无菌操作，有效吸痰保持呼吸道通畅。v4）按医嘱给予雾化及化痰药）按医嘱给予雾化及化痰药护理措施护理措施v4、
10、营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压、禁食有关、营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压、禁食有关v护理措施护理措施v1）注意观察和记录引流量及患者皮肤黏膜的色泽与弹性有）注意观察和记录引流量及患者皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，准确记录无变化，准确记录24小时出入量小时出入量v2）维持水电解质平衡）维持水电解质平衡v3）特别注意患者血压、神志及尿量的变化，防治低血容量）特别注意患者血压、神志及尿量的变化，防治低血容量性休克性休克护理措施护理措施v5、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险v相关因素：与褥疮、水肿、长期卧床有关相关因素：与褥疮、水肿、长期卧床有关v护理措施护理措施v1）加强基
11、础护理和生活护理）加强基础护理和生活护理v2）注意观察全身水肿、压疮的情况、有无新的压疮的发生，）注意观察全身水肿、压疮的情况、有无新的压疮的发生，因患者肺部感染严重，且禁食，有营养失调，全身凹陷性水因患者肺部感染严重，且禁食，有营养失调，全身凹陷性水肿，若长期卧床，极易形成压疮，肿，若长期卧床，极易形成压疮，所以要定时更换体位、所以要定时更换体位、拍背、按摩受压部位、使用气垫床等措施。拍背、按摩受压部位、使用气垫床等措施。护理措施护理措施v6、潜在并发症：低血容量性休克、潜在并发症：低血容量性休克v护理措施护理措施v1）患者胃肠减压后，注意观察和记录引流量及性状，观察）患者胃肠减压后，注意观
12、察和记录引流量及性状，观察患者的皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水的程度。患者的皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水的程度。准确记录准确记录24小时出入量，作为补液的依据。小时出入量，作为补液的依据。护理措施护理措施v2）维持水电解质平衡，以维持有效循环血容量。）维持水电解质平衡，以维持有效循环血容量。v3）防治低血容量性休克，要特别注意患者的血压、神志及）防治低血容量性休克，要特别注意患者的血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变，血压下降、尿量减少、皮肤尿量的变化，如出现神志改变，血压下降、尿量减少、皮肤粘膜苍白等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢粘膜苍白等低血容量性休克的表现
13、，应积极配合医生进行抢救。救。护理诊断护理诊断 1清理呼吸道无效：与痰液积聚、粘稠和无效咳嗽有关清理呼吸道无效：与痰液积聚、粘稠和无效咳嗽有关v2气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关v3活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供、氧耗失衡有关活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供、氧耗失衡有关v4营养失调：低于机体需要量，与气管切开、代谢增高有关营养失调：低于机体需要量，与气管切开、代谢增高有关v5焦虑：与担心疾病预后有关焦虑：与担心疾病预后有关护理措施护理措施v1清理呼吸道无效清理呼吸道无效相关因素：相关因素：与与痰液积聚、粘稠和无效咳嗽有关痰液积聚、
14、粘稠和无效咳嗽有关v护理措施护理措施v1.营造良好的治疗环境，温度保持在营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在度，湿度在50%60%；v2.给予营养丰富，易消化的食物；给予营养丰富，易消化的食物；v3.注意休息；生理和心理；注意休息；生理和心理；v4.加强心理方面的护理或支持；加强心理方面的护理或支持；v5.观察病情变化观察病情变化v6.多饮水。多饮水。护理措施v2、气体交换受损、气体交换受损相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关v护理措施护理措施v1）保持室内空气新鲜）保持室内空气新鲜v2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位，因合适的体）
15、给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。v3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出 v4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气v5）按医嘱给予雾化及化痰药）按医嘱给予雾化及化痰药护理措施护理措施v3活动无耐力活动无耐力相关因素：与疲劳、呼吸困难、氧供、氧耗失衡有关相关因素：与疲劳、呼吸困难、氧供、氧耗失衡有关v护理措施：护理措施：v1）绝对卧床）绝对卧床v2）做好生活护理）做好生活护理v3)制定活动计划，指导患者进行能够
16、耐受的活动制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动护理措施护理措施v4、营养失调、营养失调v相关因素：低于机体需要量，与气管切开、代谢增高有关。相关因素：低于机体需要量，与气管切开、代谢增高有关。护理措施：护理措施：v1）主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意）主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，调配食物，餐后避免平卧，有利于消化，避免进食产气及餐后避免平卧，有利于消化，避免进食产气及便秘的食物。便秘的食物。v2）多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物）多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物，必要时给以，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。护理措施护理措施v5、焦虑、焦虑相关因素：与担心疾病预后有关相关因素：与担心疾病预后有关v护理措施：护理措施：v1)评估患者焦虑的原因、程度评估患者焦虑的原因、程度v2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性性v3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪建立信心减轻焦虑情绪v4）必要时使用镇静剂）必要时使用镇静剂
