1、一例74岁老年男性咳管型痰之谜安徽省立医院呼吸内科2017.05.04目录n1.病例资料n2.诊治过程及讨论n3.总结一、病例资料稳定时n基本资料：1.74岁男性，多次就诊当地医院。2.症状：10多岁时开始反复肺部感染及偶有咯血，伴呼吸衰竭、咳支气管管型痰。抗生素治疗后症状反复，慢性咳支气管管型痰。3.既往史：无TB、哮喘及百日咳病史。支气管管型痰n4.临床检查：41岁时行支气管镜：右肺中叶支气管粘膜红斑。BALF病理：阴性。通气/灌注扫描揭示此处通气减少。痰培养：阴性。右中间叶切除术后组织学检查：纤维蛋白和粘液伴大量淋巴细胞。免疫学及过敏原测试：阴性。一、病例资料5.治疗：糖皮质激素、N-乙
2、酰半胱氨酸、高渗盐水、预防性阿奇霉素、系统性抗真菌和口服环磷酰胺均治疗无效。症状稳定到73岁，但咳痰和感染频繁。近期病情恶化，进行性呼吸衰竭。一、病例资料n症状：患者呼吸窘迫。SPO2为90%（FiO260%）。就诊英国皇家普顿医院n吸烟史：既往5包-年，无环境污染n既往有缺血性心脏病与PCI术后n检查：动脉血气分析：PO2 50.4mmHg,PCO247.3mmHg,pH值7.38。胸片：右肺实变。CRP：10 mg/L 肺功能：FEV 1.05 L/s，FVC2.37 L，FEV1:FVC 44%肺HRCT 如下图：n治疗：经验性他唑仙、卡铂芬净、HCSS、支气管扩张剂一、病例资料加重后显
3、著支气管壁增厚；磨砂玻璃伴右上肺融合，下叶小叶间隔增厚 二、诊治过程及讨论纤维素性支气管炎二、诊治过程及讨论 纤维素性支气管炎是一少见疾病，临床上以反复或周期性咯血、咯出支气管管型为特点,严重者引起气道阻塞而窒息,危及生命。目前病因、病理和发病机制尚未完全清楚。在临床上按有无基础疾病分为原发和继发两种。继发性多见，约占80%。主要继发于肺结核、支扩、肺炎、COPD、肺癌、哮喘、尘肺、真菌病等支气管疾病和肺病;或继发于先天性、风湿性心脏病，充血性心肌病等心脏病;也少见于尿毒症、流行性出血热、嗜酸细胞增多症、白喉、风湿性关节炎等，更常见继发性于严重肺部感染。该患者诊断之路：既往肺叶切除组织学无法获
4、得，不能行新型淋巴标记(例如，D2-40 LYVE-1)。重点检查支气管管型。二、诊治过程及讨论n痰组织学检查：细胞粘蛋白和纤维蛋白 n痰微生物检验 阴性n痰离心后的液化：脂肪层，n痰生化：乳糜性，甘油三酸酯水平32.5mmol/L离心液化后的痰 患者常规治疗：1.低脂饮食，中长链甘油三酸酯，奥曲肽（引起轻微的内脏血管收缩，包括肝静脉流动，从而减少胃，胰腺和肠分泌和肠道的吸收和减少乳糜的流量）及生长激素抑制剂。2.支气管镜：清除、融化支气管管型痰。3.液化支气管管型痰：-链脱酶2.5mg bid、组织型纤维蛋白溶酶原(t-PA)5mg tid。同时患者PCI术后在抗血小板治疗。二、诊治过程及讨
5、论 4.其他治疗：有机制认为先心病致心内分流、肺循环压 力增加，气管、支气管黏膜毛细血管通透性增加，管内成分外渗，积聚于管腔内，形成管型。该患者UCG未见明显瓣膜病、有心不大，肺动脉压51mmHg，因此西地那非 50mg tid。治疗中难题与新发现 n难题：液化的分泌物导致清理困难及远端支气管阻塞及间歇性缺氧。n因此应该关注乳糜性支气管管型痰产生的病理生理学机制。n最近有报道称利用哺乳动物的雷帕霉素(mTOR)抑制剂西罗莫司 治疗LAM患者的复发性乳糜胸（异常退化的平滑肌细胞增殖导致淋巴系统的阻塞和渗漏）。n淋巴异常有先天性、良性、淋巴管扩散紊乱，发生在包含淋巴管的任何部位。这一病理过程可能导
6、致生理性限制和/或阻塞、乳糜性积液和呼吸衰竭产生，主要见于儿童和年轻人。二、诊治过程及讨论n考虑到淋巴梗阻伴随临床恶化的可能性。该患者加用西罗莫司（5-10ng/mL）。n病人逐渐好转出院。随后的肺功能明显改善和CT示右肺完全好转。表明淋巴异常主要在右肺，且为乳糜性渗漏。新型的磁共振淋巴管造影技术有可能提高影像和经皮肤栓塞治疗胸部淋巴渗漏。二、诊治过程及讨论右肺标记物异常活跃腹部淋巴通道及肝脏为了证实淋巴阻塞，进行了淋巴细胞造影检查为了证实淋巴阻塞，进行了淋巴细胞造影检查n出院3月，患者未再咳支气管管型痰。继续口服西罗莫司，DNase qd，低脂中链甘油三酯(MCT)饮食。n2年后仅偶有咳支气管管型痰。生活质量和呼吸功能显著改善，未见明显西罗莫司副作用。二、诊治过程及讨论关于西罗莫司n治疗淋巴阻塞或乳糜渗漏患者的一种有希望的治疗选择。它是一种大环内酯类，与钙调磷酸酶抑制剂FK506（他克莫司）有关。有强大的免疫抑制作用。西罗莫司与之结合并抑制mTOR。n抑制mTOR 相关的信号转导通路，使不同类型细胞终止于细胞周期G1段。抑制IL-2诱导的T细胞增殖。也可用于实体器官移植。n西罗莫司有望用于先天性淋巴管阻塞性疾病。三、总结1.支气管管型痰具有特殊临床意义。2.纤维支气管炎的诊断及治疗思路。3.西罗莫司的重要作用。谢谢聆听！
