1、吞咽障碍、误吸与肺部感染中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院神经内科张婧 10%的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎 30%的住院肺炎患者为误吸性肺炎对1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察（6家医院Alberta,Canada）误吸性肺炎 这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况 指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染脑卒中患者误吸性肺炎的发生率Stroke.2005;36:2756-2763误吸性肺炎误吸性肺炎的危害 占急性期卒中相关死占急性期卒中相关死亡的亡的34%是卒中后第一个月内是卒中后
2、第一个月内死亡的第三大原因死亡的第三大原因 误吸性肺炎是接受经误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见吞咽障碍患者最常见的死因之一的死因之一误吸性肺炎的危险因素 吞咽困难 意识丧失 过度镇静 反复呕吐 COPD 牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9,A27 吞咽困难造成72%的住院误吸性肺炎 吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素J Am Geriatr Soc 2006 Feb;54(2):296 Stroke.2005;36:2756-2763Stroke.2005;36:2756-2763吞咽困难、误
3、吸与肺部感染 吞咽困难与误吸是肺部感染的重要因素 吞咽困难在脑卒中患者中发病率高 误吸是吞咽困难的常见并发症什么是脑卒中后吞咽困难吞咽障碍的流行病学误吸 误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况。误吸可导致数种肺部综合征 误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）气道梗阻 肺脓肿 外源性脂样肺炎 慢性间质性纤维化脑卒中患者误吸发生率 40%-70%的卒中病人发生误吸 卒中后吞咽困难病人误吸发生率是51%-73%双侧半球梗塞病人54%发生误吸 单侧半球梗塞病人35%发生误吸 脑干卒中病人约50%Stroke.2005;36:2756-2763管饲饮
4、食与误吸 任何形式的管饲饮食不能防止患者吸入口咽部分泌物 经皮内镜下胃造瘘术与鼻饲所造成的误吸性肺炎的发生率没有差异 幽门上和幽门下管饲方式所造成的误吸性肺炎的发生率没有差异误吸对死亡率的影响86%39.5%Janet Low,Christine Wyles,Tim Wilkinson et al.The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy.Dysphagia 2001;16:123-127 误吸的评估 咳嗽和咽反射不是可靠的评估手段 全面吞咽功能评估
5、是评估误吸的可靠手段（包括电视透视检查或者纤维内镜评估）专业评估人员进行评估误吸的治疗 对吞咽障碍进行治疗 改进食物性状（软食或者糊状食物）采用代偿性吞咽方法（低头或转头）功能锻炼（康复治疗）如果对糊状食物有持续误吸管饲饮食误吸性肺炎的诊断 通常误吸性肺炎发生比较隐匿 诊断 患者存在误吸风险 特征性肺段出现放射学改变误吸性肺炎的放射学表现 卧位患者发生的误吸性肺炎，最常见的病变部位是 上叶的后段 下叶的尖段 半卧位或坐位患者的误吸性肺炎，最常见的病变部位是 下叶的基底段 这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿误吸性肺炎的临床表现 通常表现为急性肺炎过程 类似于典型的社区获得性肺炎误吸性肺
6、炎的临床诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；2.发热 3.肺实变体征和（或）湿性啰音；4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张等，可建立诊断。误吸性肺炎的病原学 1990s，采用特制的毛刷，在肺深部取样 研究人群：误吸综合征患者 结果 细菌谱社区获得性误吸性肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌医院获得性误吸性肺炎革兰氏阴性菌例如铜绿色肺炎球菌没有厌氧菌 误吸性肺
7、炎中厌氧菌感染并不象既往想象得那么多 95例严重误吸性肺炎的住院老年患者 67种病原体 最常见的是革兰氏阴性肠杆菌(49%),其次是厌氧菌(16%)和葡萄球菌(12%)Am J Respir Crit Care Med 2003 Jun 15;167(12):1650误吸性肺炎的治疗 抗生素治疗 根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区/医院）根据病房情况和患者的一般状况决定 常常选择抗革兰氏阴性细菌 三代头孢菌素 Third-generation cephalosporins氟喹诺酮类Fluoroquinolones 氧哌嗪青霉素piperacillin误吸性肺炎的治疗 青霉素及克林霉素往往不能满
8、足应用 抗厌氧菌的抗生素并不常规应用，当合并牙周病变、浓臭痰、坏死性肺炎或肺脓肿时可以应用抗厌氧菌的抗生素 正规的吞咽困难筛选可降低肺炎的发生率 正规的吞咽困难管理可降低肺炎的发生率Stroke.2005;36:1972-1976误吸性肺炎的治疗误吸性肺炎的预防 证据有限 系统综述 17 项随机试验 8个试验满足入选标准 金刚烷胺和西洛他唑(抗凝血药)可能具有预防作用，但后者可引起过度出血J Am Geriatr Soc 2003 Jul;51(7):1018J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):824误吸性肺炎的预防 幽门后置管可降低胃食管反流 可能降低误吸Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11误吸性肺炎的预防 鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎 122出院吞咽困难患者 31%的鼻胃管和10%的经口进食患者发生肺炎AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,P22营养不良 吞咽困难是误吸性肺炎的重要危险因素 积极的、科学的、系统的管理 跟着指南走
