1、儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南(2013(2013修订修订)解读解读前言前言 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia(community acquired pneumonia，CAP)CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是的最常见原因，也是5 5岁以下儿童死亡的首位病因。中华岁以下儿童死亡的首位病因。中华医学会儿科学分会呼吸学组和医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员编辑委员会于会于20062006年年1010月制定了儿童月制
2、定了儿童CAPCAP管理指南的上、下部分，管理指南的上、下部分，该指南在循证医学基础上对儿童该指南在循证医学基础上对儿童CAPCAP管理的相关问题制定管理的相关问题制定了科学性、实用性较强的规范。近年来，由于了科学性、实用性较强的规范。近年来，由于CAPCAP病原体病原体变迁、细菌病原抗菌药物耐药率上升、医学界对肺炎并发变迁、细菌病原抗菌药物耐药率上升、医学界对肺炎并发症的认识不断加深等原因，症的认识不断加深等原因，CAPCAP的诊治面临许多新问题。的诊治面临许多新问题。为此，我们在综合分析国内外有关儿童为此，我们在综合分析国内外有关儿童CAPCAP病原学、临床病原学、临床特征、严重度评估、放
3、射学诊断评估、实验室检查、治疗、特征、严重度评估、放射学诊断评估、实验室检查、治疗、特异性预防等最新进展的基础上，对原有指南进行重新审特异性预防等最新进展的基础上，对原有指南进行重新审议和修订，并撰写指南概要，适合于议和修订，并撰写指南概要，适合于基层卫生人员基层卫生人员使用。使用。定义定义 CAP CAP是指原本健康的儿童在是指原本健康的儿童在医院外获得医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎获得性肺炎(hospital acquired
4、 pneumonia(hospital acquired pneumonia，HAP)HAP)而言。而言。该定义强调：该定义强调：(1)(1)肺炎，而不是通常泛指的肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染下呼吸道感染”。CAPCAP是肺实质和是肺实质和(或或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性哕音有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性哕音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x x线片线片(以下简称胸片
5、以下简称胸片)的异常改变。的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；本指南不涉及吸人性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；(2)CAP (2)CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念，其包括肺炎是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念，其包括肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期潜伏期内的肺炎；内的肺炎；(3)(3)原本原本健康的儿童健康的儿童，这是出于，这是出于CAPCAP病原学评估的考虑，免疫抑制患病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的儿的CAPCAP病原学有所不同。病原学有所不同。此外，鉴于新生儿肺炎的病原学
6、及临床表现有一定的特殊性，本指此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性，本指南不涉及小于南不涉及小于28 d28 d的的新生儿新生儿。指南的证据水平和推荐等级指南的证据水平和推荐等级等级等级A A的证据来自随机对照研究的证据来自随机对照研究(randomized(randomized controlled trialscontrolled trials，RCTs)RCTs)及高质量的系统综及高质量的系统综述；述；等级等级B B的证据来自一项或多项研究；的证据来自一项或多项研究；等级等级C C则是专家观点及其他资料，但可供儿科则是专家观点及其他资料，但可供儿科临床参考。临床参考。病原
7、学病原学lCAPCAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。还有真菌和原虫。l肺炎支原体肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae(Mycoplasma pneumoniae，MP)MP)、衣原体和嗜、衣原体和嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原。区别于肺炎链球菌肺军团菌等又称为非典型肺炎病原。区别于肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae(Streptococcus pneumoniae，SP)SP)等典型肺炎病原。等典型肺炎病原。l由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。由于真菌及原虫感染
8、的特殊性，本指南不作叙述。病原学病原学-病毒病毒 病毒病原病毒是婴幼儿病毒病原病毒是婴幼儿CAPCAP常见病原，也是儿童常见病原，也是儿童CAPCAP病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。呼吸道合胞病毒龄增长而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratory(Respiratory syncytial virussyncytial virus，RSVRSV)是引起是引起CAPCAP的首位病毒病原，其的首位病毒病原，其次是副流感病毒次是副流感病毒(I(I型、型、型、型、型型)和流感病毒和流感病毒(A(A型、型、B B型型)帕。其
9、他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类帕。其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、偏肺病毒、EBEB病毒等。近病毒等。近1010年来新发与儿童年来新发与儿童CAPCAP相关的病相关的病毒有：肠道病毒如毒有：肠道病毒如EV71EV71等、新型冠状病毒、人禽流感病等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如毒如H7N9H7N9、H5N1H5N1等。等。病原学病原学-细菌细菌 常见革兰阳性细菌病原包括：常见革兰阳性细菌病原包括：SPSP、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus，SA)SA)、A A群链球菌等；常见革兰阴群链
10、球菌等；常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(Haemophitus influenza(Haemophitus influenza，HI)HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MoraxeUa(MoraxeUa catarrhalcatarrhal如，如，MC)MC)等。等。其中其中SPSP是儿童期是儿童期CAPCAP最常见的细菌病原，该病原可导致最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎；重症肺炎、坏死性肺炎；SPSP和病毒的混合感染常见，使病和病毒的混合感染常见，使病情加重。情加重。近年陆续有社区相关性耐
11、甲氧西林金黄色葡萄球菌感近年陆续有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染染CAPCAP的报道，多发生在年幼儿，应引起重视。的报道，多发生在年幼儿，应引起重视。病原学病原学-非典型病原非典型病原 MP MP是儿童是儿童CAPCAP重要病原之一，重要病原之一，MPMP不仅是学龄不仅是学龄期和学龄前期儿童期和学龄前期儿童CAPCAP常见病原，在常见病原，在1 13 3岁婴幼岁婴幼中亦不少见。中亦不少见。肺炎衣原体肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae(Chlamydia penumoniae，CP)CP)多见于学龄期和青少年。多见于学龄期和青少年。嗜肺军团菌可能是重症嗜肺军团菌可能是重
12、症CAPCAP的独立病原或混的独立病原或混合病原之一。合病原之一。病原学病原学-混合感染混合感染u儿童儿童CAPCAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生。可由混合感染所致，年龄越小越易发生。u婴幼儿常见有病毒婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒细菌、病毒-病毒混合感染，年长儿病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。多为细菌和非典型病原混合感染。u常见与细菌感染相关的病毒有常见与细菌感染相关的病毒有RSVRSV、流感病毒、流感病毒A A型和鼻病型和鼻病毒等。与单独细菌或者病毒感染相比，混合感染可导致更毒等。与单独细菌或者病毒感染相比，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。严重的炎症反应及临
13、床表现。u尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡，但大部分病毒尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡，但大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SPSP感染，感染，其次是继发其次是继发SASA和和HIHI感染。感染。不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况病原种类病原种类常见病原常见病原少见病原少见病原细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌非发酵革兰氏阴性菌非发酵革兰氏阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌百日咳杆菌百日咳杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(b b型、不定型）型、不定型）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫
14、拉菌卡他莫拉菌非典型病非典型病沙眼衣原体沙眼衣原体病毒病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒副流感病毒副流感病毒(I(I型、型、型、型、型型)流感病毒流感病毒(A(A型、型、B B型型)腺病毒腺病毒人类偏肺病毒人类偏肺病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况病原种类病原种类常见病原常见病原少见病原少见病原细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(b b型、不定型）型、不定型）大肠埃希菌大肠埃希菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌非典型病非典型病肺炎支原体肺炎支原体嗜肺军团
15、菌嗜肺军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒鼻病毒腺病毒腺病毒人类偏肺病毒人类偏肺病毒副流感病毒副流感病毒(I(I型、型、型、型、型型)肠道病毒肠道病毒流感病毒流感病毒(A(A型、型、B B型型)人禽流感病毒人禽流感病毒新型冠状病毒新型冠状病毒EBEB病毒病毒麻疹病毒麻疹病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况病原种类病原种类常见病原常见病原少见病原少见病原细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(b b型、不定型）型、不定型）非典型病非典型
16、病肺炎支原体肺炎支原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒流感病毒流感病毒(A(A型、型、B B型型)腺病毒腺病毒EBEB病毒病毒新型冠状病毒新型冠状病毒人禽流感病毒人禽流感病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况临床征象诊断价值临床征象诊断价值临床征象诊断价值临床征象诊断价值临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示细菌性肺炎特征细菌性肺炎特征临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示SPSP肺炎肺炎表现为发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸表现为发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，壁吸
17、气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的要警惕超抗原反应所致的SPSP休克休克。SPSP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎起病时与起病时与SPSP肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同
18、样要警惕超抗原反应所致的休克。应所致的休克。HIHI肺炎肺炎以婴幼儿为主，起病较缓，以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示症等，胸片可示粟粒状阴影粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。常继发于流行性感冒。大肠埃希菌肺炎大肠埃希菌肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，脓毒症及休克，体温与脉率不成比例体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少，常有脓胸，
19、但肺脓肿少见，这有别于见，这有别于SASA肺炎。肺炎。百日咳肺炎百日咳肺炎可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎口。原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎口。临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示病毒性肺炎特征病毒性肺炎特征临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示腺病毒肺炎腺病毒肺炎多见于多见于2 2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热，与高热，与SPSP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，性肺炎等严重细菌感染不同的
20、是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现，典以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现，典型的胸部影像学表现为大片肺实变。型的胸部影像学表现为大片肺实变。临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示MPMP肺炎特征肺炎特征临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示沙眼衣原体肺炎特征沙眼衣原体肺炎特征临床特征临床特征严重度评估严重度评估 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)推荐推荐2 2月龄月龄5 5岁儿童出现胸壁吸气岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性紫
21、绀、严重呼吸窘迫、拒食为重度肺炎；如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极之一表现者为极重度肺炎重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家及基层地区。国家及基层地区。CC 对于住院患儿或条件较好的地区，对于住院患儿或条件较好的地区，CAPCAP严重度评估还应严重度评估还应依据依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断。表现等判断。社区获得性肺炎患儿病情严重度评估社区获得性肺炎患儿病情严重度评估临
22、床特征临床特征轻度轻度CAPCAP重度重度CAPCAP一般情况一般情况好好差差拒食或脱水征拒食或脱水征无无有有意识障碍意识障碍无无有有呼吸频率呼吸频率正常或略增快正常或略增快明显增快明显增快呼吸困难（呻吟、呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）鼻翼扇动、三凹征）无无有有肺浸润的范围肺浸润的范围1/31/3的肺的肺多肺叶受累或多肺叶受累或2/32/3的肺的肺胸腔积液胸腔积液无无有有脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度96%96%92%92%肺外并发症肺外并发症无无有有判断标准判断标准出现以上所有表现出现以上所有表现存在以上任何一项存在以上任何一项注：呼吸明显增快：婴儿注：呼吸明显增快：婴儿RR70RR70次
23、次/min/min，年长儿，年长儿RR50RR50次次/min/min。住院指征住院指征CC收住院或转至收住院或转至ICUICU的指征的指征放射学诊断评估放射学诊断评估 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAPCAP患儿，患儿，无需常规行胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需要无需常规行胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。根据胸部影像学的特征，可判断肺内炎症的范围检查。根据胸部影像学的特征，可判断肺内炎症的范围(大大叶性、小叶性、肺段叶性、小叶
24、性、肺段)、可能的性质、可能的性质(实质性、间质性、肺实质性、间质性、肺不张等不张等)及有无肺部并发症及有无肺部并发症(叶间或胸腔积液、气胸、坏死叶间或胸腔积液、气胸、坏死等等)，对抗菌药物的合理选择及其他对症和支持治疗均有重，对抗菌药物的合理选择及其他对症和支持治疗均有重要的临床价值。要的临床价值。拍摄胸片的指征及意义拍摄胸片的指征及意义放射学诊断评估放射学诊断评估胸片检查所见与临床诊断的关系胸片检查所见与临床诊断的关系放射学诊断评估放射学诊断评估以下情形需要行胸部以下情形需要行胸部CTCT检查检查放射学诊断评估放射学诊断评估下列情况之一者应强调复查胸片下列情况之一者应强调复查胸片 对临床上
25、已经康复，一般状况良好的对临床上已经康复，一般状况良好的CAPCAP患儿，无需反复胸片检查。患儿，无需反复胸片检查。对于肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后，若病情对于肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后，若病情稳定，不需每日复查胸片。稳定，不需每日复查胸片。放射学诊断评估放射学诊断评估实验室检查（一般检查）实验室检查（一般检查）是传统的判断是传统的判断CAPCAP患儿是否为细菌感染的筛查工具，患儿是否为细菌感染的筛查工具，但近来研究证实单独应用外周血但近来研究证实单独应用外周血WBCWBC计数与中性粒细胞百计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不
26、敏感，也非特分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。因此对于异。因此对于CAPCAP患儿，不能单独应用二者来预测细菌或患儿，不能单独应用二者来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。病毒感染，需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。外周血白细胞外周血白细胞(WBC)(WBC)计数与中性粒细胞百分比计数与中性粒细胞百分比实验室检查（一般检查）实验室检查（一般检查）轻度门诊轻度门诊CAPCAP患凡无需常规进行急相期反应指标检查；患凡无需常规进行急相期反应指标检查；需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做该项检查，结合临需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做该项检查，结合临
27、床可评估对治疗的反应。床可评估对治疗的反应。红细胞沉降率红细胞沉降率(ESR)(ESR)、C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)或血清降钙素原或血清降钙素原(PCT)(PCT)浓度浓度，也不能单独或联合用以区，也不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性分细菌性或病毒性CAPCAP；使用这些非特异性的炎症指标去区；使用这些非特异性的炎症指标去区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低，难以得出一个分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低，难以得出一个折点标准。折点标准。当当CRPCRP和和ESRESR都增高，而都增高，而WBCWBC不增高时，应该考虑不增高时，应该考虑MPMP肺炎的可能。肺炎的可能。
28、急相期反应指标急相期反应指标实验室检查（一般检查）实验室检查（一般检查）低氧血症是低氧血症是CAPCAP死亡的危险因素，住院死亡的危险因素，住院CAPCAP患儿常存在低患儿常存在低氧血症，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测氧血症，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度。脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检动脉血氧饱和度。脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧和的手段，动脉血气分析为侵人性检查，是判断呼测动脉氧和的手段，动脉血气分析为侵人性检查，是判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡的关键指标，可据病情需吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡的关键指标，可据病情需要选
29、择。要选择。血氧饱和度测定血氧饱和度测定实验室检查（一般检查）实验室检查（一般检查）对重症和有脱水征的对重症和有脱水征的CAPCAP患儿应检测血清电解质，以评患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。估水电解质失衡状态。CAPCAP患儿可以存在抗利尿激素异常分患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，可见泌，可见稀释性低钠血症稀释性低钠血症。血清尿素和电解质血清尿素和电解质实验室检查实验室检查(特异性病原微生物检测特异性病原微生物检测)实验室检查实验室检查(特异性病原微生物检测特异性病原微生物检测)病毒学检测方法病毒学检测方法检测种类检测种类具体方法具体方法特点特点病毒抗原测定病毒抗原测定免疫荧光法
30、检测呼吸道脱落上皮免疫荧光法检测呼吸道脱落上皮细胞内的病毒抗原、酶免疫法或细胞内的病毒抗原、酶免疫法或金标法检测呼吸道分泌物中的病金标法检测呼吸道分泌物中的病毒特异性抗原等毒特异性抗原等方法简便，设备要求低，适合临床实践中方法简便，设备要求低，适合临床实践中病毒感染的早期快速诊断，对临床决策指病毒感染的早期快速诊断，对临床决策指导合理用药意义较大，但标本来源与质量、导合理用药意义较大，但标本来源与质量、取材时机均可影响检测结果。取材时机均可影响检测结果。病毒特异性病毒特异性核酸检测核酸检测聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)(PCR)或反转录或反转录CR(RT-PCR)CR(RT-PCR)检测呼
31、吸道分泌物中检测呼吸道分泌物中的病毒特异性基因片段。的病毒特异性基因片段。PCR(real-time PCR)PCR(real-time PCR)多重多重PCR(multiplex PCR)PCR(multiplex PCR)具有很高的敏感性，特异性强，有早期诊具有很高的敏感性，特异性强，有早期诊断价值。断价值。病毒特异性病毒特异性抗体测定抗体测定病毒特异性病毒特异性IgMIgM测定，双份血清特测定，双份血清特异性异性IgGIgG抗体比较有抗体比较有4 4倍以上的升倍以上的升高可作为病毒感染诊断的可靠指高可作为病毒感染诊断的可靠指标。标。免疫功能低下、应用糖皮质激素等免疫抑免疫功能低下、应用糖
32、皮质激素等免疫抑制剂者及婴儿病毒感染时常不能产生或延制剂者及婴儿病毒感染时常不能产生或延迟产生特异性抗体而导致假阴性。迟产生特异性抗体而导致假阴性。培养分离培养分离鼻咽分泌物、肺泡灌洗液对病毒鼻咽分泌物、肺泡灌洗液对病毒进行培养分离进行培养分离诊断肺部病毒感染的金标准，但病毒培养诊断肺部病毒感染的金标准，但病毒培养技术要求较高，耗时较长，不适宜临床患技术要求较高，耗时较长，不适宜临床患儿的早期诊断。儿的早期诊断。实验室检查实验室检查(特异性病原微生物检测特异性病原微生物检测)细菌病原的检测方法细菌病原的检测方法检测种类检测种类检测标本检测标本意义意义细菌涂片染色细菌涂片染色与培养分离与培养分离
33、肺穿刺、血和胸腔积肺穿刺、血和胸腔积痰标本（气管穿刺吸引、痰标本（气管穿刺吸引、气管切开吸痰、支气管气管切开吸痰、支气管镜下吸痰或肺泡灌洗液）镜下吸痰或肺泡灌洗液）痰标本（鼻咽部吸痰或痰标本（鼻咽部吸痰或咽拭子）咽拭子）从感染的肺组织中分离出细菌是细菌性肺炎的从感染的肺组织中分离出细菌是细菌性肺炎的金标金标准准，可通过经皮肺穿刺抽吸液涂片染色找细菌和培，可通过经皮肺穿刺抽吸液涂片染色找细菌和培养分离检出病原菌，但风险较大，可行性差。养分离检出病原菌，但风险较大，可行性差。合格的痰标本合格的痰标本应含白细胞、脓细胞或支气管柱状上应含白细胞、脓细胞或支气管柱状上皮细胞较多，而受污染的标本则以扁平鳞
34、状上皮细皮细胞较多，而受污染的标本则以扁平鳞状上皮细胞为主。胞为主。痰涂片细胞学检查：中性粒细胞痰涂片细胞学检查：中性粒细胞2525个低个低倍视野倍视野(X 100(X 100倍倍)，鳞状上皮细胞，鳞状上皮细胞1055岁岁青少年青少年口服口服首选大环内酯类；若起病急、伴脓痰，应疑及首选大环内酯类；若起病急、伴脓痰，应疑及SPSP感染感染所致，可联合阿莫西林口服。所致，可联合阿莫西林口服。8 8岁以上岁以上口服口服多西环素或米诺环素多西环素或米诺环素治疗治疗-抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 重度重度CAPCAP应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道
35、外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖SPSP、HIHI、MCMC和和SASA，还要考虑，还要考虑MPMP和和CPCP的可能和病原菌耐药状况。的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一：可以首选下列方案之一：阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸(5:1)(5:1)或氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(2:1)(2:1)或阿莫西林舒或阿莫西林舒巴坦巴坦(2:1)(2:1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑怀疑SASA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万
36、古霉素不作首选；考虑合并有考虑合并有MPMP或或CPCP肺炎，可以联合使用大环内酯类肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟。头孢噻肟。重度重度CAPCAP抗菌药物的选择抗菌药物的选择治疗治疗-抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗目标治疗的抗菌药物的选择目标治疗的抗菌药物的选择病原菌病原菌抗菌药物抗菌药物SPSPPSSPPSSP首选青霉素或阿莫西林首选青霉素或阿莫西林PISPPISP首选大剂量青霉素或阿莫西林首选大剂量青霉素或阿莫西林PRSPPRSP首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。HIHI、MCMC首选阿莫西林克拉维酸
37、、氨苄西林舒巴坦或阿莫西林首选阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，备选第舒巴坦，备选第2 23 3代头孢菌素或新一代大环内酯类。代头孢菌素或新一代大环内酯类。葡萄球菌葡萄球菌MSSAMSSA、MSCNMSCN首选苯唑西林或氯唑西林、第首选苯唑西林或氯唑西林、第1212代头孢菌素，备选万古霉代头孢菌素，备选万古霉MRSAMRSA、MRCNSMRCNS首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用利福平。首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用利福平。肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌不产不产ESBLsESBLs菌菌首选第首选第3 3代或第代或第4 4代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选
38、替卡西林克拉代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦维酸、哌拉西林他唑巴坦产产ESBLsESBLs菌菌轻中度感染首选替卡西彬克拉维酸、哌拉西林轻中度感染首选替卡西彬克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦，重症感染或其他他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。抗菌药物治疗疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。产产AmpCAmpC酶菌酶菌选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。A A群链球菌群链球菌首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林，备选头孢曲松、头孢噻肟。
39、首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林，备选头孢曲松、头孢噻肟。MPMP、衣原体、百日咳杆菌、衣原体、百日咳杆菌首选大环内酯类，首选大环内酯类，8 8岁以上可选择多西环素岁以上可选择多西环素嗜肺军团菌嗜肺军团菌首选大环内酯类，可联用利福平首选大环内酯类，可联用利福平病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应针对该病原。病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应针对该病原。治疗治疗-抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗治疗治疗-抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗抗菌药物剂量、用药途径抗菌药物剂量、用药途径抗微生物药物抗微生物药物剂量及给药间隔剂量及给药间隔mg/(kgmg/(kg次次)最大剂量最大剂量（g/g/次）次）给药
40、途径给药途径青霉素类青霉素类青霉素青霉素G G(penicillin G)(penicillin G)2.52.5万万5.05.0万万U/(kgU/(kg次次),q6h),q6h大剂量大剂量5.05.0万万1010万万U/(kgU/(kg次次),q6h),q6h肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注青霉素青霉素V V(penicillin V)(penicillin V)8 812,q612,q68h8h口服口服氨苄西林氨苄西林(ampicillin)(ampicillin)常用剂量：常用剂量：151525,q625,q68h8h大剂量：大剂量：505075,q675,q68h8h2.02.0口
41、服或肌肉注射或静脉滴注口服或肌肉注射或静脉滴注阿莫西林阿莫西林(amoxicillin)(amoxicillin)常用剂量：常用剂量：101015,q615,q68h8h大剂量：大剂量：252530,q630,q68h8h2.02.0口服口服羧苄西林羧苄西林(carbenicillin)(carbenicillin)252550,q6-8h50,q6-8h2.02.0肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注美洛西林美洛西林(mezloeillin)(mezloeillin)75,q6-8h75,q6-8h3.03.0肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注哌拉西林哌拉西林(piperacillin)(
42、piperacillin)252550,q6-8h50,q6-8h2.02.0肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注苯唑西林苯唑西林(oxacillin)(oxacillin)252550,q6-8h50,q6-8h2.02.0静脉滴注静脉滴注氯唑西林氯唑西林(cloxacillin)(cloxacillin)12.512.52525.0 0,q6q68h8h2.02.0静脉滴注静脉滴注治疗治疗-抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗抗菌药物剂量、用药途径抗菌药物剂量、用药途径抗微生物药物抗微生物药物剂量及给药间隔剂量及给药间隔mg/(kgmg/(kg次次)最大剂量最大剂量（g/g/次）次）给药途径给
43、药途径青霉素类青霉素类氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦(ampicillin/sulbactam)(ampicillin/sulbactam)(规格：规格：2:l2:l注射剂注射剂)(25.0/12.5)(25.0/12.5)(75.0/37.5),q6(75.0/37.5),q68h8h1.0/0.51.0/0.5静脉滴注静脉滴注阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸(amoxicillin/clavulanic acid)(amoxicillin/clavulanic acid)(规格：规格：7:7:口服口服)(20.00/2.85)(20.00/2.85)(30.00/4.29),q8h(30
44、.00/4.29),q8h1.0/0.1431.0/0.143口服口服(规格：规格：5:15:1注射剂注射剂)(25.00/5.00),q6(25.00/5.00),q68h8hl.0/0.2l.0/0.2静脉滴注静脉滴注替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸(ticarcillin/clavulanic acid)(ticarcillin/clavulanic acid)(规格：规格：15:115:1注射剂注射剂)(50/3.34)(50/3.34)(75/5.00),q6(75/5.00),q68h8h3.0/0.23.0/0.2静脉滴注静脉滴注(规格：规格：30:30:注射剂注射剂)(30/
45、1.00)(30/1.00)(50/1.70),q6(50/1.70),q68h8h3.0/0.13.0/0.1哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦(piperacillin/tazobactam)(piperacillin/tazobactam)(规格：规格：8:18:1注射剂注射剂)大于大于9 9月龄月龄100.0/12.5 q8h100.0/12.5 q8h2 29 9月龄月龄80.0/10.0 q8h80.0/10.0 q8h4.0/0.54.0/0.5静脉滴注静脉滴注阿莫西林阿莫西林+舒巴坦舒巴坦(amoxiciHin-sulbactam)(amoxiciHin-sulbactam)(
46、规格：规格：2:2:注射剂注射剂)按阿莫西林计算按阿莫西林计算3030，q6q68h8h肌肉注射肌肉注射或静脉滴注或静脉滴注治疗治疗-抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗抗菌药物剂量、用药途径抗菌药物剂量、用药途径抗微生物药物抗微生物药物剂量及给药间隔剂量及给药间隔mg/(kgmg/(kg次次)最大剂量最大剂量（g/g/次）次）给药途径给药途径头孢菌素类头孢菌素类头孢拉定头孢拉定(cefradine)(cefradine)6.256.2512.50,q6h12.50,q6h1.01.0口服口服12.5012.502525.0000,q6q68h8h1.01.0肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注头
47、孢唑啉头孢唑啉(cefazolin)(cefazolin)151525,q625,q68h8h1.01.0肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注头孢羟氨苄头孢羟氨苄(cefadroxil)(cefadroxil)151525,q12h25,q12h1.01.0口服口服头孢克洛头孢克洛(cefaclor)(cefaclor)101015,q8h15,q8h0.50.5口服口服头孢丙烯头孢丙烯(cefprozil)(cefprozil)7.57.515.0,q12h15.0,q12h0.50.5口服口服头孢地尼头孢地尼(cefdinir)(cefdinir)3 36,q8h6,q8h0.20.2口服
48、口服头孢呋辛头孢呋辛(cefuroxime)(cefuroxime)101015,q12h15,q12h0.750.75口服口服15152525,q6q68h8h1.01.0肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注头孢噻肟头孢噻肟(cefotaxime)(cefotaxime)50,q8h50,q8h2.02.0静脉滴注静脉滴注头孢曲松头孢曲松(ceftriaxone)(ceftriaxone)404080,qd80,qd2.02.0肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注头孢哌酮头孢哌酮(cefoperazone)(cefoperazone)151550,q8h50,q8h2.02.0肌肉注射或静脉
49、滴注肌肉注射或静脉滴注头孢他啶头孢他啶(ceftazidime)(ceftazidime)151550,q8h50,q8h2.02.0肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦(cefoperazone(cefoperazoneculbactam)culbactam)常用剂量：常用剂量：(15.0/7.5)(15.0/7.5)(30/15)q6h(30/15)q6hq12hq12h大剂量：大剂量：(40/20)(40/20)(80/40)q6h(80/40)q6hq12hq12h舒巴坦不超过舒巴坦不超过80.0mg/(kgd)80.0mg/(kgd)静脉滴注静脉滴注头孢
50、吡肟头孢吡肟(cefapime)(cefapime)303050,q850,q812h12h1.51.5肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注治疗治疗-抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗抗菌药物剂量、用药途径抗菌药物剂量、用药途径抗微生物药物抗微生物药物剂量及给药间隔剂量及给药间隔mg/(kgmg/(kg次次)最大剂量最大剂量（g/g/次）次）给药途径给药途径大环内脂类大环内脂类红霉素红霉素(erythromycin)(erythromycin)10101515，q8hq8h0.50.5口服口服10101515，q12hq12h0.50.5静脉滴注静脉滴注罗红霉素罗红霉素(roxithromyci
