1、 近几年,呼吸机的使用为重症患者赢得了第2次生命,但呼吸机引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)越来越多,又将患者推向新的危机。VAP 是导致患者治疗及住院时间延长、院内感染死亡率增加、经济负担加重的主要原因，其发生率为9%12%，病死率高达15%45%1。近年来，在重症监护病房(ICU)中建立人工气道，机械通气的患者越来越多，随着机械通气的增加，呼吸机相关性肺炎发生率逐年增多。国内研究2发现，VAP 的发生率9%68%，病死率为24%76%。因认真分析呼吸机相关性肺炎的发生原因，并采取有效的预防性护理措施，对减少患者呼吸机相关性肺炎的发生具有重要的临床意义1 SAFDAR N，CMICH C J，
2、MAKI D J The Pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia its relevance to developing effctic strategiesfor preventionJ Pespir Care，2005，50(6):7252 李洪涛，张天托 呼吸机相关性肺炎危险因素研究J 国外医学:呼吸系统分册，2004，24(5):336 338 内容简介内容简介 contents contents 定义定义诊断诊断治疗治疗预防预防进展进展呼吸机相关性肺炎定义呼吸机相关性肺炎定义 指建立人工气道（气管插管或指建立人工气道（气管插管或切
3、开）的同时接受机械通气切开）的同时接受机械通气48h后发后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔除人工生的肺炎包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后气道导管后48h内发生的肺炎内发生的肺炎。根据发生时间的早晚，VAP 分为:早发性VAPVAP 发生在2 d机械通气(MV)5 d，多与对抗生素敏感的口咽部定植菌(包括苯唑西林敏感金黄色葡萄球菌、嗜血流感杆菌、肺炎链球菌)误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关;迟发性VAPVAP 发生在MV 5 d，多与咽部或胃、十二指肠的定植菌的吸入有关，且致病菌多为耐药菌，包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属等 临床诊断临床诊断病原学诊断病原学诊断VAPVAP诊
4、断诊断?临床诊断临床诊断X X线胸片线胸片发热发热VAP白细胞升高白细胞升高临床肺部感染评分临床肺部感染评分浓痰浓痰临床肺部感染评分临床肺部感染评分 CPIS CPIS分值分值012气管分泌物气管分泌物少少多多多且脓性多且脓性胸片胸片无浸润无浸润散在散在片状片状体温体温36.538.438.538.93939或或3636外周血白细胞外周血白细胞41110109 9/L L1110109 9/L/L1110109 9/L/L且杆状且杆状核核50%50%氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)240或或ARDS240240且无且无ARDSARDS气道吸引物培养气道吸引物培养无或无或1种种1种种1种且
5、革兰染色发现相同细菌种且革兰染色发现相同细菌 病原学诊断病原学诊断标本采集方法标本采集方法阈值阈值敏感性敏感性特异性特异性支气管肺泡灌支气管肺泡灌洗液洗液(BAL)104或或105CFU/mL7318%8219%防污染毛刷防污染毛刷(PSB)103CFU/mL6619%9015%经气管插管吸经气管插管吸引引(ETA)106CFU/mL769%7528%保护性内镜导保护性内镜导管取样管取样(PTC)103CFU/mL 68%75%VAP VAP 治疗治疗 发病时间发病时间 抗菌药物应用史抗菌药物应用史科室细菌分布科室细菌分布 科室细菌耐药情况科室细菌耐药情况疗疗 综综 合合 治治 VAPVAP治
6、疗治疗 法国一项涉及法国一项涉及6所内、外科所内、外科ICU内内742例机械例机械通气患者前瞻性研究显示，诊断当天开始治疗的通气患者前瞻性研究显示，诊断当天开始治疗的病死率病死率7.4%，次日开始治疗，次日开始治疗25.8%，第，第3天开始天开始治疗治疗50%，P0.01。适当、及时的初始经验治疗。适当、及时的初始经验治疗极为重要极为重要。Intensive Care Med.2004,30(7):13271333耐药菌治疗耐药菌治疗 内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类（头孢）内酰胺类（头孢）联合氨基糖苷类（庆大）联合氨基糖苷类（庆大）或氟喹诺酮类（氧
7、氟沙星）或氟喹诺酮类（氧氟沙星）亚胺培南、头孢哌酮亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦舒巴坦多粘菌素多粘菌素E铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌泛耐药菌株泛耐药菌株疗疗 程程 常规常规1421d 近年研究显示短疗程（近年研究显示短疗程（815d）可）可减少抗菌药使用和耐药性，不增加减少抗菌药使用和耐药性，不增加病死率和感染复发率病死率和感染复发率.VAPVAP预防与控制预防与控制5.2.7.4.3.6.口腔护理口腔护理选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染控制气管导管生物被膜控制气管导管生物被膜防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入改进营养支持治疗改进营养
8、支持治疗预防应激相关胃黏膜损伤预防应激相关胃黏膜损伤减少外源性感染减少外源性感染口腔护理口腔清洁是预防VAP的重要措施2005年美国危重症护理学会（AACN）发表的危重症护理手册23和疾病控制中心指南1均推荐口腔护理方案为每天刷牙2次，每24h口腔擦拭1次，并随时口腔吸引。2006年AACN进一步更新了口腔护理的定 义2，即每日使用牙刷和牙膏进行口腔清洁2次，刷洗范围为牙齿、牙龈和舌体，建议使用成人或儿童软质牙刷；每24h湿化口腔、口唇；不推荐常规使用葡萄糖酸氯己定（0.12%）进行口腔冲洗。但临床实际应用与推荐指南实施却存在明显差异1 Centers for Disease Control.
9、Guidelines for preventing healthcare-associated pneumoniaJ.Morbid Mortal Weekly Rep，2004，53（RR-3）：1-36.2 AACN practice alert：Oral care for patients at risk for ventilator-associatedpneumonia.AACN Web site.EB/OL.2011-2-6 建立人工气道患者通过气道吸引可有效清除气道内分泌物，保证气道开放及通畅但若操作不当，可导致肺损伤、氧合降低、潮气量丢失，以及增加VAP的发生率。迄今何种气道吸引
10、方式最佳，国内外学者未能达成共识。美国呼吸护理学会（AARC）2010年气道吸引指南推荐17气管内吸引仅在气道内有分泌物存在时实施，而非常规吸引；在吸引时患者有血氧饱和度下降时给予吸引前提高吸氧浓度；吸引时患者与呼吸机不断开连接；采用浅部吸引替代深部吸引（基于患病的婴儿及儿童资料）；吸引前不给予常规生理盐水气管内滴入；对吸入高浓度氧和使用呼气末正压、具有肺萎陷危险者，实施密闭式吸引；新生儿实施密闭式吸引；在急性肺损伤时，发生吸引诱导的肺萎陷时，建议使用密闭式吸引和采用肺复张策略；建议吸引管直径在儿童和成年人小于气管插管直径的50%，婴儿小于70%；每次吸引时间不超过15s。有研究表明，成人浅部
11、吸引在MV时间、预后及VAP的发生率方面并不优于深部吸引。而关于开放式（open simulationsystem，OSS）与闭合式（cascading style sheets，CSS）吸引方式的比较研究表明，CSS在防止VAP发生、住院时间、病死率及费用节省等方面并不占优势。目前临床应根据患者及疾病状态，将深部吸引与浅部吸引、OSS与CSS结合应用 选择性消化道脱污染（选择性消化道脱污染（selectiv digestive selectiv digestive decontamination,decontamination,SDDSDD）：通过局部使用抗）：通过局部使用抗生素杀灭口生素杀
12、灭口咽咽部和部和胃肠道胃肠道的条件致病性需氧微的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防病原菌来源，从而预防VAPVAP的发病。的发病。选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染SDD方法特点方法特点 抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌属的细菌 粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度生素浓度 必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌
13、药性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用。物本身的作用。具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，药物具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，药物不易被胃肠道内容物灭活不易被胃肠道内容物灭活控制气管导管生物被膜的形成控制气管导管生物被膜的形成 气管导管表面的细菌气管导管表面的细菌生物被膜生物被膜（biofilm,BF）BF是是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形的形成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由这成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由这种材料制
14、成的导管尚未面世。有报道大环内酯类种材料制成的导管尚未面世。有报道大环内酯类（14-元环或者说元环或者说5-元环）抗生素可抑制元环）抗生素可抑制BF的形成，的形成，破坏已形成的破坏已形成的BF，可考虑全身或局部应用该药，控，可考虑全身或局部应用该药，控制细菌制细菌BF形成，以减少形成，以减少VAP的发病。的发病。防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 尽量避免使用抑制呼吸中枢的尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇静剂、止咳剂镇静剂、止咳剂控制胃内容物返流控制胃内容物返流 胃腔病原菌是引起气管插管胃腔病原菌是引起气管插管患者发生患者发生VAP的病原菌重要来源。因此，对接受机械的病原菌重要来源。因此，对
15、接受机械通气患者如无反指征取半卧位抬高通气患者如无反指征取半卧位抬高3045，可能，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 3.声门下分泌物的引流（声门下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD）气管插管患者的声门下与气管导管气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献报的病原菌重要来源。文献报道经线检查约道经线检查约5
16、6气管插管患者的声门下与气囊之气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在间的间隙有明显积液存在，大多在315ml 左右。应左右。应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物，用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的杆菌等）引起的VAP发生率。发生率。声门下分泌物的引流（声门下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD）SSD示意图示意图改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法 营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治营养不良是发
17、病的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAP发病的角度来看，发病的角度来看，肠道喂养肠道喂养方法优于全肠外方法优于全肠外营养。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜营养。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。因此肠道喂养可预防感染。营养支持治疗注意问题营养支持治疗注意问题 喂养过程中提倡半卧位尽量喂养过程中提倡半卧位尽量减少误吸；减少误吸；用小号胃管小量持续喂养，用小号胃管小量持续喂养，避免返流，但这可能会使胃避免返流
18、，但这可能会使胃液液pH值升高，反而增加发生值升高，反而增加发生VAP的危险。因此，为防止的危险。因此，为防止胃液胃液pH的过度增高，喂养过的过度增高，喂养过程中可监测胃液程中可监测胃液pH值，保持值，保持pH值在值在3.5以下，有条件可以下，有条件可用酸化的食物喂养用酸化的食物喂养:可将胃管直接插入空肠，以可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。避免对胃液的碱化作用。预防应激相关胃黏膜损伤预防应激相关胃黏膜损伤 正常胃腔内值保持在正常胃腔内值保持在12，当胃腔内值大于此，当胃腔内值大于此值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究
19、证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的2040源于源于胃胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有出血，常用药物有抗酸剂、抗酸剂、2受体拮抗剂和硫糖铝受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这一般认为这3类药物防治应激性溃疡的效果无显著差类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及别。但许多研究及Meta分析提示硫糖铝分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及防治方法与抗酸剂及2受体拮抗剂相比，受体拮抗剂相比，可显著降低早发性可显著降低早发性VAP的发生率。若需要的发生率。若需要防治应激性溃疡时应倡导优先选用防治应激性溃疡时应倡导优
20、先选用硫糖铝硫糖铝。减少外源性感染减少外源性感染 近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以
21、下几点。别注意以下几点。医务人员医务人员 的手常有的手常有革兰阴性杆菌和金革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医务葡菌的定植，医务人员在接触患者后人员在接触患者后手上所带病原菌的手上所带病原菌的量可达量可达 100万万1亿亿，若不洗手极有可能若不洗手极有可能导致病原菌在患者导致病原菌在患者之间的传播定植，之间的传播定植，并可通过吸痰或其并可通过吸痰或其 他操作致使细菌进他操作致使细菌进入下呼吸道引起入下呼吸道引起VAP减少外源性感染措施减少外源性感染措施在在ICU，能严格遵，能严格遵守洗手制度的医务守洗手制度的医务人员仅约人员仅约40。为。为鼓励洗手，医院应鼓励洗手，医院应提供方便的自来水提供方便的自
22、来水装置及洗手的其它装置及洗手的其它设备（如烘干器），设备（如烘干器），并指导医务人员正并指导医务人员正确洗手。确洗手。减少外源性感染措施减少外源性感染措施 2.共用器械的消毒灭菌共用器械的消毒灭菌 污染的器械如污染的器械如呼吸机呼吸机、纤支镜纤支镜、雾化器雾化器等是等是VAPVAP发生的又一重要传播途径。发生的又一重要传播途径。纤支镜纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约检查后并发肺部感染的发生率约0.50.53.03.0，部分与纤支镜消毒不彻底有关。，部分与纤支镜消毒不彻底有关。近年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报近年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报道，我国是结核病高发区，所以纤支镜的
23、消毒道，我国是结核病高发区，所以纤支镜的消毒方法应保证有效地杀灭方法应保证有效地杀灭结核杆菌结核杆菌。减少外源性感染措施减少外源性感染措施 呼吸机管道的污染是呼吸机管道的污染是VAPVAP病原体的重要来源。最近美国医病原体的重要来源。最近美国医院感染控制顾问委员会（院感染控制顾问委员会（HICPACHICPAC）推荐）推荐至少至少48h48h以上更以上更换换1 1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两天或次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两天或更长时间更换更长时间更换1 1次管道，并不增加次管道，并不增加VAPVAP的发生率，反而的发生率，反而轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以轻微
24、减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以2 27 7天天更换一次为宜。但以上研究大多是在更换一次为宜。但以上研究大多是在无肺部基础疾病的神经科患者中进行的，无肺部基础疾病的神经科患者中进行的，在慢性阻塞性肺病（在慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）或感染引起）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。减少外源性感染措施减少外源性感染措施 呼吸机呼吸机湿化器湿化器是应用热湿化原理，温度应是应用热湿化原理，温度应在在5050左右。较高的温度可防止几乎所左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的
25、湿化许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持器温度常偏低。一般应保持在在45455252之间为宜。之间为宜。减少外源性感染措施减少外源性感染措施 3.患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）传播可）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴患者戴口罩口罩、帽子、穿无菌隔离衣帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些
26、致病菌毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对困难，患者病死率高。因此，对MRSA、铜绿假单胞菌感染的患者或、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗的同时应带菌者，有条件在积极治疗的同时应予以隔离，予以隔离，耐万古霉素耐万古霉素肠球菌感染的肠球菌感染的患者亦应当予隔离。患者亦应当予隔离。减少外源性感染措施减少外源性感染措施 4.保护性隔离保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护性隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常行保护性隔离，可有效防止
27、医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防作用不显著。院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防作用不显著。若结合若结合SDD方法，预防效果可能更方法，预防效果可能更 佳。由于费用昂贵，目前主要用于佳。由于费用昂贵，目前主要用于 器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等 严重免疫功能缺陷的患者。严重免疫功能缺陷的患者。合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 4.全身性预防使用抗菌药物，除发
28、热、白全身性预防使用抗菌药物，除发热、白细胞增高，不常规使用细胞增高，不常规使用 不要局部使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物 如庆大霉素如庆大霉素+生理盐水定期向人工气道注入很普遍生理盐水定期向人工气道注入很普遍 培训和监测培训和监测 对医务人员的教育培训、对医务人员的教育培训、定期监测统计与反馈，定期监测统计与反馈，有助于降低有助于降低VAP的发的发生率生率 研究前沿和经验研究前沿和经验 研究前沿和经验研究前沿和经验 研究前沿和经验研究前沿和经验 研究前沿和经验研究前沿和经验 研究前沿和经验研究前沿和经验 研究前沿和经验研究前沿和经验 研究前沿和经验研究前沿和经验 研究前沿和经验研究前沿和经验 研究前沿和经验研究前沿和经验
