1、中心静脉置管术昆明医科大学第二附属医院麻醉科李琼凤中心静脉 指距离心脏较近的大静脉？中心静脉穿刺适应证 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 监测中心静脉压：估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 体外循环下各种心血管手术 需经深静脉进行全肠外营养治疗者禁忌证 有出血倾向患者 穿刺部位局部皮肤感染 广泛上腔静脉系统血栓形成 不合作、躁动不安的病人常用穿刺置管途径 颈内静脉l前路l中路l后路 锁骨下静脉 股静脉准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能指标及感染指标 选择合适的穿刺点 体位 1、锁骨下静脉需要垫肩 2、颈内静脉需要平卧甚至头低脚高位 3、股静脉需要平卧 颈
2、内静脉前路 体位：1、患者取仰卧头低位(15)2、右肩部垫高 3、头后仰充分伸展颈部,面部略转向对 侧前路 定位：1、于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软 骨上缘水平触及颈总动脉搏动 2、颈总动脉外缘0.5cm处进针 3、针干与皮肤成3040，针尖指向同 侧乳头前路 穿刺步骤 1、消毒、铺巾 2、局麻定位 a、2%利多卡因2ml b、试穿，探明位置、方向和深度 前路穿刺步骤 3、穿刺置管 a、穿刺针穿刺静脉，进入静脉，突破 感，回血通畅，呈暗红色，压力不 高，确定穿刺成功 c、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架 置入导丝 d、固定导丝，退出穿刺针 e、沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝 前路穿刺步骤
3、 4、封管：a、连接输液系统 b、或以生理盐水510ml脉冲式推入，再以肝素盐水12ml推入，肝素帽封 管 5、固定：用专用固定器固定导管并将其与 皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点 置管深度 中心静脉导管尖端的理想位置：上腔静脉的上部近右心房处 在X线平片上应在：心包影以上的位置 成人约在两侧锁骨头下缘连线以下2cm 成人估计值:身高 100cm者,深度(cm)=身高101 2.身高 100cm者,深度(cm)=身高102中路 体位：同上 定位：1、在胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的 三角区的顶点为穿刺 2、约在环状软骨水平，颈动脉搏动外侧 3、针干与皮肤呈45角，针尖指向同侧 乳头 后路
4、体位：同上 定位：1、在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点 2、针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的 深部指向胸骨上窝方向前进 3、针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤 总动脉，甚至穿入气管内 锁骨下静脉锁骨下静脉 体位：同颈内静脉 定位：1、右锁骨中外1/3，锁骨下缘1-2cm （相当于第二肋骨上缘）为穿刺点 2、针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的 夹角10角,紧靠锁骨内下缘徐徐前进锁骨下静脉 优点：1、穿刺部位较为平坦，可以进行满意的消 毒准备 2、穿刺导管易于固定，辅料不跨越关节，易于清洁和更换，便于置管后护理 3、不影响患者颈部和上肢的活动锁骨下静脉 缺点：1、穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，
5、且误伤后不易压迫止血，甚至形成假性 动脉瘤 2、针干与皮肤角度过大时有穿破胸膜和肺 组织的可能股静脉股静脉 体位：1、病人仰卧位 2、穿刺侧下肢膝稍曲 3、髂关节外旋外展45 定位：一般多选用右侧 1、腹股沟韧带中点的内下方1.52cm （即股动脉搏动之内侧0.51cm处）2、针干与皮肤呈3045 3、针尖指向正中线上的肚脐进针并发症l 穿破动脉l 气胸l 乳糜胸l 气栓l 心率失常l 心脏穿孔l 血栓形成和栓塞l 感染并发症 穿破动脉：常见于颈动脉和锁骨下动脉 原因：静脉离动脉很近，且变异较大，容 易损伤伴行动脉 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：1、穿刺前尽量先以小针试探 2、一旦发生
6、，立即拔针，指压 510分钟，之后加压包扎，并 观察呼吸情况并发症 气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺 原因：大多因进针部位较低或进针过深 表现：1、大多为局限气胸，可无明显症 状，大多可自行闭合 2、呼吸困难，同侧呼吸音低，X胸 片可确诊 处理：胸腔穿刺，既可做诊断，也可做治 疗并发症乳糜胸 原因：左侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时 损伤胸导管所致 表现：1、早期可出现气促、呼吸困难 2、晚期可表现为严重脱水、消瘦等 不良的症状 3、胸腔积液检查可确诊 处理：1、胸腔穿刺或胸腔闭式引流 2、严重者需手术治疗并发症 气栓：导管接头脱开占气栓发生率的71%-93%表现：1、突发呼吸困难 2、右室流出道阻塞
7、，CO下降，缺 血、缺氧，甚至猝死 诊断：1、应与心率失常、大面积肺栓塞及 急性心梗等鉴别 2、超声检查有助于诊断并发症 气栓：处理：1、取头低位，通过导管抽吸空气 2、经皮行右室穿刺抽气 3、急诊行体外循环并发症 心率失常：原因：因导丝进入心房或心室，刺激心内 腔而引起短暂房型或室性早搏，严 重者可发生心室纤颤。处理：回退导丝，若无好转，抗心律失常 心脏穿孔：很少发生，多因导丝或导管穿破 心脏壁所致 并发症血栓形成或栓塞：多见于长期置管和高营养治疗 处理：一旦发现，应立即拔出导管，溶栓治疗感染：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下 防治：1、严格无菌操作 2、随时评估拔管时机，尽早拔管 3、一旦出现感染，应立即拔除导管给予抗 生素治疗，加强换药，细菌培养中心静脉测压中心静脉测压 中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力 中心静脉压正常值：成人为612厘米水柱 小儿为310厘米水柱 中心静脉测压中心静脉压与血压结合的临床估价
