1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎的疾病查房的疾病查房 查房目的查房目的掌握掌握1.1.病毒性心肌炎的症状和体征病毒性心肌炎的症状和体征2.2.病毒性心肌炎的分期病毒性心肌炎的分期3.3.病毒性心肌炎的并发症病毒性心肌炎的并发症4.III4.IIIAVBAVB的心电图特征的心电图特征熟悉熟悉病毒性心肌炎的防治原则病毒性心肌炎的防治原则了解了解中药在防治病毒性心肌炎中的运用中药在防治病毒性心肌炎中的运用病史介绍病史介绍患者：梁某某，患者：梁某某，女，女，3131岁岁，就诊号，就诊号00546420 00546420 就诊时间就诊时间 2015-05-162015-05-16主诉：主诉：全身乏力全身乏力3
2、3天天诊断：诊断：1 1、病毒性心肌炎、病毒性心肌炎 III IIIAVB AVB 加速性交界性加速性交界性 逸搏心律逸搏心律，完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 2 2、上呼吸道感染、上呼吸道感染病史介绍病史介绍现病史现病史 3 3天前感冒后出现全身乏力，程度较重，伴有剑突下胀天前感冒后出现全身乏力，程度较重，伴有剑突下胀痛、咳嗽咳痰。今为求进一步治疗，来我院痛、咳嗽咳痰。今为求进一步治疗，来我院。既往史既往史 既往体质良好既往体质良好。病史介绍病史介绍心理社会史：心理社会史：患者出生于原籍，小学文化，自由职业者，工作条件一般患者出生于原籍，小学文化，自由职业者，工作条件一般。家属关心
3、，家庭和睦，经济状况可家属关心，家庭和睦，经济状况可2222岁结婚，育有岁结婚，育有1 1子子1 1女，配偶体健女，配偶体健。心理状况：担心疾病心理状况：担心疾病病史介绍病史介绍辅助检查：辅助检查：(2015.5.16(2015.5.16本院本院)心梗指标示心梗指标示cTNI 13.259ng/ml,cTNI 13.259ng/ml,心电图示窦性心动过速，心电图示窦性心动过速，IIIIIIAVBAVB，加速性交界性逸搏心，加速性交界性逸搏心律，完全性右束支传导阻滞，律，完全性右束支传导阻滞，ST-TST-T改变。改变。心超示左室舒张功能减退，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。心超示左室舒张功能减退，二
4、尖瓣、主动脉瓣轻度返流。住院经过住院经过患者在家属陪伴下步入病房，自觉心悸，轻度活动即感全患者在家属陪伴下步入病房，自觉心悸，轻度活动即感全身乏力。予吸氧身乏力。予吸氧3L/min3L/min，心电监护，查体：，心电监护，查体：T:36.0 T:36.0 P:76P:76次次/分分 R:20 R:20次次/分分 BP:86/53mmHg BP:86/53mmHg神志清，精神神志清，精神软软，口，口唇红润，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，听诊两肺无干湿唇红润，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，听诊两肺无干湿罗音，心率：罗音，心率：7676次次/分，腹软。分，腹软。BradenBraden评分评分1717分
5、，跌倒评分分，跌倒评分1 1分，皮肤情况无殊，未发现分，皮肤情况无殊，未发现过敏史，入院后医嘱予一级护理，普食，测血压过敏史，入院后医嘱予一级护理，普食，测血压q6hq6h，予予大剂量甲强龙针抗炎，病毒唑针抗病毒，氯化钾针补钾，大剂量甲强龙针抗炎，病毒唑针抗病毒，氯化钾针补钾，泮托拉唑针护胃泮托拉唑针护胃，参麦针营养心肌，万爽力片改善心肌能参麦针营养心肌，万爽力片改善心肌能量代谢，黄芪参麦饮提高抵抗力等对症支持治疗。量代谢，黄芪参麦饮提高抵抗力等对症支持治疗。心电监护示心电监护示IIIIIIAVBAVB。嘱绝对卧床休息，予饮食、活动、。嘱绝对卧床休息，予饮食、活动、心理、排便及防跌倒知识宣教，
6、家属心理、排便及防跌倒知识宣教，家属24h24h陪伴。陪伴。住院经过住院经过2015-5-172015-5-17患者精神软，仍有胸闷心悸，危急值示：患者精神软，仍有胸闷心悸，危急值示：肌钙肌钙蛋白蛋白-I 6.891ng/mL-I 6.891ng/mL，B B型钠尿肽型钠尿肽476.20pg/ml476.20pg/ml。医嘱予医嘱予记记2424小时出入量，小时出入量，BP:86-99/58-65mmHgBP:86-99/58-65mmHg，HR52-60HR52-60次次/分。分。19:3019:30心电监护由心电监护由IIIIIIAVBAVB转为窦性心律。转为窦性心律。HR95-120 HR
7、95-120次次/分。分。住院经过住院经过2015-05-18 ANA(2015-05-18 ANA(筛选筛选+确认试验确认试验)抗抗SS-ASS-A抗体阳性抗体阳性(1+)(1+)。柯萨奇病毒柯萨奇病毒 抗柯萨其病毒抗柯萨其病毒-IgM-IgM弱阳性。弱阳性。2015-5-192015-5-19凌晨患者出现发热，体温最高凌晨患者出现发热，体温最高38.738.7，予物理，予物理降温后测降温后测T37.5T37.5 。危急值示：。危急值示：肌钙蛋白肌钙蛋白-I 3.002ng/mL-I 3.002ng/mL，B B型钠尿肽型钠尿肽604.60pg/ml604.60pg/ml。医嘱予速尿针利尿治
8、疗。医嘱予速尿针利尿治疗。2424小时小时出入量平衡，予改记尿量。出入量平衡，予改记尿量。住院经过住院经过2015-5-202015-5-20患者乏力、胸闷较前好转，医嘱予改二级护理。患者乏力、胸闷较前好转，医嘱予改二级护理。2015-5-212015-5-21患者已患者已3 3天未解大便，予相关知识宣教，患者表天未解大便，予相关知识宣教，患者表示接受。示接受。2015-5-232015-5-23患者解大便患者解大便1 1次，无明显胸闷心悸不适。协助患次，无明显胸闷心悸不适。协助患者床边活动。者床边活动。予重新予重新BradenBraden评分评分2020分，跌倒评分分，跌倒评分2 2分，予分
9、，予加强防跌倒宣教。加强防跌倒宣教。住院经过住院经过2015-5-252015-5-25患者起床活动后出现胸闷心悸不适，嘱暂时减患者起床活动后出现胸闷心悸不适，嘱暂时减少下床活动，增加卧床休息时间。患者表示配合。少下床活动，增加卧床休息时间。患者表示配合。目前患者卧床休息，情绪稳定，精神可，胃纳可，二便无目前患者卧床休息，情绪稳定，精神可，胃纳可，二便无殊，生命体征稳定。殊，生命体征稳定。知识回顾知识回顾-毒心毒心是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。症为主要病变的心肌炎。包括无症状性的心肌局灶性炎症和心肌弥漫
10、性炎症所致重包括无症状性的心肌局灶性炎症和心肌弥漫性炎症所致重症心肌炎。症心肌炎。病因病因其中其中以以柯萨奇、埃可（柯萨奇、埃可（ECHOECHO）、）、脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的为致心肌炎的主要病毒主要病毒。发病机制发病机制病毒感染病毒感染心肌细胞心肌细胞后产生溶细胞物质，使细胞溶解后产生溶细胞物质，使细胞溶解，在心肌上在心肌上发生免疫反应发生免疫反应。T T细胞以及多种细胞因子和一氧化氮导致心肌损伤和微血管损细胞以及多种细胞因子和一氧化氮导致心肌损伤和微血管损伤。伤。典型的病变是：心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细典型的病变是：心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞
11、浸润等胞浸润等症状和体征症状和体征1.1.病毒感染症状病毒感染症状 如发热、全身倦怠等如发热、全身倦怠等“感冒感冒”样症状样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。2.2.心脏受累症状心脏受累症状 病人常出现心悸、胸闷、呼吸困难、病人常出现心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿胸痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿-斯综合症、心源斯综合症、心源性休克、猝死。性休克、猝死。3.3.体征体征 可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心音或杂音。失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心
12、音或杂音。或有肺部罗音、颈静脉怒张、肝大、心脏扩大、下肢水或有肺部罗音、颈静脉怒张、肝大、心脏扩大、下肢水肿等心力衰竭体征。肿等心力衰竭体征。病毒性心肌炎的分期病毒性心肌炎的分期病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。1 1急性期急性期 新发病、临床症状和检查发现明显而多变，新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程病程一般定为一般定为3 3个月，个月，多在多在6 6个月以内。个月以内。2 2恢复期恢复期 临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在程一般在6 6个月个月至至1 1年年。3 3慢性期
13、慢性期 部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在迁延不愈，病程多在1 1年以上。年以上。4.4.后遗症期后遗症期 患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的遗留较稳定的心电图异常心电图异常，如，如室性早搏室性早搏、房室或束支传导、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。阻滞、交界区性心律等。治疗治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（二）（二）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素的应用的应用（三）控制心力衰竭（三）控制心力衰竭（四）抢救心源性休克（四）抢救心源性休克 (五五)纠正严重心律心失常纠正严重心律心失常（
14、六）病因治疗（六）病因治疗（七）其它七）其它并发症并发症心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭心源性休克心源性休克猝死猝死预后情况预后情况大多数患者经过适当治疗后痊愈，不遗留任何症状或体征。大多数患者经过适当治疗后痊愈，不遗留任何症状或体征。极少数患者在急性期因极少数患者在急性期因严重心律失常严重心律失常、急性心力衰竭急性心力衰竭和和心心源性休克源性休克而死亡。而死亡。部分患者经过数周或数月后病情趋地稳定，但有一定程度部分患者经过数周或数月后病情趋地稳定，但有一定程度的的心脏扩大心脏扩大、心动能减退、心动能减退、心律失常心律失常或心电图变化，此种或心电图变化，此种情况历久不变，大致为急性期后心肌疤痕
15、形成，成为后遗情况历久不变，大致为急性期后心肌疤痕形成，成为后遗症。症。还有部分患者由于急性期后炎症持续，转为还有部分患者由于急性期后炎症持续，转为慢性心肌炎慢性心肌炎，逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常，经过逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常，经过数年或一、二十年后死于上述各并发症。数年或一、二十年后死于上述各并发症。三度房室传导阻滞的心电图表现三度房室传导阻滞的心电图表现P P波与波与QRSQRS波各自独立，毫无关系波各自独立，毫无关系心房率快于心室率心房率快于心室率P-P,R-RP-P,R-R间期规则，各自保持固有频率间期规则，各自保持固有频率QRSQRS形态可正常或
16、畸形，形态可正常或畸形，讨论：该病人入院以来存在的主要护理问题讨论：该病人入院以来存在的主要护理问题 1 1活动无耐力活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关与心肌受损、心律失常有关 2.2.体温过高体温过高 与感染有关与感染有关 3.3.便秘便秘 与活动减少有关与活动减少有关 4 4焦虑焦虑 与担心疾病对身体危险有关与担心疾病对身体危险有关 5.5.知识缺乏知识缺乏 6.6.潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性休克、电解质紊乱电解质紊乱针对问题有哪些护理措施？针对问题有哪些护理措施？严密观察生命体征、心率、心律情况；观察有无胸闷、心严密观察生命体征、心率
17、、心律情况；观察有无胸闷、心悸、呼吸困难、心前区隐痛；观察患者活动耐受情况，日悸、呼吸困难、心前区隐痛；观察患者活动耐受情况，日常活动自理能力是否受限。评估患者对疾病的认知程度和常活动自理能力是否受限。评估患者对疾病的认知程度和心理状态。观察药物疗效和不良反应。心理状态。观察药物疗效和不良反应。卧床休息至体温恢复正常，脉搏卧床休息至体温恢复正常，脉搏100100次次/分，心电图显示分，心电图显示心肌无损伤时，做好基础护理。活动时注意监测心律、心心肌无损伤时，做好基础护理。活动时注意监测心律、心率及血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难等立率及血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难等立即
18、停止活动。病情恢复后即停止活动。病情恢复后3-63-6个月逐渐恢复轻体力劳动。个月逐渐恢复轻体力劳动。给予高热量、高蛋白、高维生素、富含微量元素的饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含微量元素的饮食，促进心肌细胞恢复。伴有水肿时应限制钠盐和水的摄入。促进心肌细胞恢复。伴有水肿时应限制钠盐和水的摄入。促进心肌修复，遵医嘱使用二丁酰环磷腺苷钙、参麦、促进心肌修复，遵医嘱使用二丁酰环磷腺苷钙、参麦、黄黄芪参麦饮芪参麦饮等药物，伴心律失常者按一般原则选用抗心律失等药物，伴心律失常者按一般原则选用抗心律失常药物，必要时准备好电除颤、人工心脏起搏器等以供急常药物，必要时准备好电除颤、人工心脏起搏器等以供
19、急用。予氧气吸入，及使用强心、利尿、扩血管药物，记录用。予氧气吸入，及使用强心、利尿、扩血管药物，记录2424小时尿量。由于心肌炎时心肌对洋地黄耐受性差，因此小时尿量。由于心肌炎时心肌对洋地黄耐受性差，因此使用洋地黄应特别注意毒性反应。使用洋地黄应特别注意毒性反应。体温过高时嘱患者多饮水，减少盖被，并予物理降温，遵体温过高时嘱患者多饮水，减少盖被，并予物理降温，遵医嘱予抗炎、抗病毒治疗。医嘱予抗炎、抗病毒治疗。便秘时可予增加高纤维素食物，或与腹部按摩。必要时遵便秘时可予增加高纤维素食物，或与腹部按摩。必要时遵医嘱予通便治疗。医嘱予通便治疗。给予心理疏导，消除不良心理状况。向患者说明本病的演给予
20、心理疏导，消除不良心理状况。向患者说明本病的演变过程及预后，使病人安心休养，告诉病人体力恢复需要变过程及预后，使病人安心休养，告诉病人体力恢复需要一段时间，不要急于求成。一段时间，不要急于求成。目前主要护理问题目前主要护理问题1 1活动无耐力活动无耐力 2 2焦虑焦虑 3.3.知识缺乏知识缺乏4.4.潜在并发症潜在并发症 中药治疗中药治疗1 1、生脉饮生脉饮每日每日3 3次，每次次，每次1010毫升口服。适用于毫升口服。适用于心气不足心气不足。2 2、双黄连双黄连粉针剂每日粉针剂每日0.60.61.21.2克，加入克，加入5 5葡萄糖液中静葡萄糖液中静脉滴注。用于邪毒犯心。脉滴注。用于邪毒犯心
21、。3 3、丹参片丹参片每日每日3 3次，每次次，每次4 4片吞服。用于疲瘀互结，或急片吞服。用于疲瘀互结，或急性期后有胸闷、心悸及胸痛者。性期后有胸闷、心悸及胸痛者。4 4、天工、天工补心丹补心丹每日每日3 3次，每次次，每次6 6克吞服。用于心气不足，克吞服。用于心气不足，睡眠不宁。睡眠不宁。简便药方简便药方 1 1、黄连黄连3 3克，克，银花银花9 9克，克，板蓝根板蓝根6 6克，克，人工牛黄人工牛黄0.60.6克（冲克（冲服），水煎服。用于邪毒犯心。服），水煎服。用于邪毒犯心。2 2、南北沙参南北沙参、麦冬麦冬、五味子五味子、银花银花、大青叶大青叶、瓜萎、黄、瓜萎、黄芩各芩各1010克，
22、薤白克，薤白6 6克，生甘草克，生甘草3 3克，水煎服。用于邪毒犯心，克，水煎服。用于邪毒犯心，心阴已虚者。心阴已虚者。3 3、丹参、丹参3030克，琥珀克，琥珀1515克，共研细末。每次克，共研细末。每次3 35 5克，每日克，每日2 23 3次，开水送服。用于痰瘀互结。次，开水送服。用于痰瘀互结。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户
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