1、社区获得性肺炎的抗生素应用（优选优选）社）社区获区获得性肺炎的抗生素得性肺炎的抗生素应应用用3标本咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等痰标本采集用抗生素前、嗽口、深部咳痰送检尽快，不得超过2h实验室处理以合格标本接种于培养基检测结果判断456789社区获得性肺炎的抗生素应用一般出较迟。/分，律齐，无病理性杂音。支气管内阻塞 厌氧菌肺炎链球菌(包括DRSP)静脉应用第三代头孢或-内酰初始经验性治疗所选择抗生素仅需覆盖引起相应组别CAP的大部分致病菌 单用或+静脉/口服注射大环丙酯类 厄他培南联合静脉注射大环内酯类 非感染性疾病误诊为肺炎非典型病原体感染20042005年,四川
2、地区入选的273例CAP患者肺炎支原体感染为50例(1832%),肺炎衣原体13例(476%),嗜肺军团菌6例(219%)细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医可疑大量吸入 厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎对于住院患者,一旦临床症状好转,抗生素应由静脉改为口服序贯治疗。根据药敏的结果来选择口服抗菌素 保持与静脉用药相同的抗菌谱 非典型病原体混合感染必须考虑在内 选择具有最小副作用和一天给药 1到2次的药物 非感染性疾病误诊为肺炎肺炎链球菌对阿莫西林克拉维酸、头孢曲松的敏感率为1000%,对头孢噻肟敏感率为9655%(与国外文献报道及国内其它地方相比耐药率
3、低)困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”1040%50%病人病原菌不明没有任何一项能检出所有的病原菌每种诊断方法都有自身的局限性痰染色和培养检查可能不一致部分是混合感染，细菌和非典型病原体(340%),细菌和病毒诊断前用过抗生素治疗不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）病毒感染类似CAP表现的非感染性疾病还不认识的病原体1112酗酒 肺链（含DRSP)、厌氧菌、GNB、结核COPD/吸烟 绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌住护理院 肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核牙齿不洁 厌氧菌流行性军团病 军团菌属美国西南部旅游 球孢子菌接触农场动物 Q热社区流感 流感、肺链、金葡、流
4、感嗜血可疑大量吸入 厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病 铜绿、金葡注射毒品 金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病支气管内阻塞 厌氧菌近来抗生素治疗 耐药肺链、铜绿14急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层,识别出SCAP,不能等同看待所有CAP患者.急诊医生判断SCAP的标准中CURB index(Thorax 2001;56:296301)比较适用于急诊医生 (1)RR30次/min,(2)舒张压60 mm Hg,(3)BUN7mmol/L,(4)意识障碍。四项评价,04分,十分简单而实用:满足0个,死亡率01%;12个,8%;34个,30%。15一旦用正确的标准诊断了SCAP,应当在
5、1 h内选择广谱而强有力的抗生素方案,同时依据PK/PD原理正确使用药物(包括足够的剂量,给药次数,点滴持续时间等等)。可选择的药物主要是如下三大类:16经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外:/分，律齐，无病理性杂音。肺炎链球菌对阿莫西林克拉维酸、头孢曲松的敏感率为1000%,对头孢噻肟敏感率为9655%(与国外文献报道及国内其它地方相比耐药率低)大环内酯类联合内酰胺类，或单用有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类，可缩短住院时间和降低医疗费用。长期用皮质激素治疗的病人治疗14天或更长使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。病 原 体治
6、疗其它：结核菌、地方性真菌 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）II 组：门诊病人有心肺疾病和/或危险因素 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药病原学检查结果如何）肺炎衣原体 静脉用呼吸氟喹诺酮类(单用)效而转我院。肺炎链球菌对阿莫西林克拉维酸、头孢曲松的敏感率为1000%,对头孢噻肟敏感率为9655%(与国外文献报道及国内其它地方相比耐药率低)流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药率不高,对环丙沙星的耐药率较高;送检尽快，不得超过2hl根据治疗场所分为四组 门诊病人 普通住院病人 ICU病人 同时伴有心肺疾病 慢性阻塞性肺病 充血性心力衰竭 或有“危险因素”存在 DRSP感染 GNB感染
7、（包括曾住过护理中心）绿脓杆菌感染（尤其对须入住ICU病人）门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗无心肺疾病无心肺疾病无危险因素无危险因素心肺病史心肺病史+/+/或或危险因素危险因素III轻中度轻中度重度重度心肺病史心肺病史+/+/或或危险因素危险因素无心肺疾无心肺疾病，无危病，无危险因素险因素BA有铜绿有铜绿危险因素危险因素无铜绿无铜绿危险因素危险因素AB病原体病原体 治疗治疗肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血菌肺炎衣原体等青霉素类(青霉素、阿莫西林等);多西环素(强力霉素);大环内酯类;第一代或第二代头孢菌素:呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫普沙星等)不包括HIV危险；50%90%病人无病原学；红霉素
8、对流感嗜血杆菌无效；许多肺炎链球菌分离株对四环素耐药病病 原原 体体治治 疗疗肺炎链球菌(包括DRSP)二代头孢或者-内酰胺类肺炎支原体(口服头孢泊肟、头孢呋肟、肺炎衣原体高剂量阿莫西林、阿莫西林混合感染/克拉维酸。或胃肠外头孢曲流感嗜血杆菌松、随后口服头孢泊肟)肠道GNB呼吸道病毒大环内酯类 或 多西环素 卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌或结核菌、地方性真菌 呼吸喹诺酮类(通常单用)不包括HIV危险；50%90%病人无病原学20病病 原原 体体肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等 治治 疗疗 静脉注射第二代/第三代头孢单用或+静
9、脉/口服注射大环内酯类;静脉注射呼吸喹诺酮类;C.静脉注射内酰胺类 单用或+静脉/口服注射大环丙酯类病病 原原 体体治治 疗疗肺炎链球菌(包括DRSP)静脉应用第三代头孢或-内酰流感嗜血杆菌胺类 单用或静脉使用大环内肺炎支原体酯类肺炎衣原体 静脉用呼吸氟喹诺酮类(单用)混合感染(细菌+非典型病原体)厌氧菌 病毒军团菌 其它：结核菌、地方性真菌 卡氏肺孢子虫22病病 原原 体体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金色葡萄球菌等 治治 疗疗 第三代头孢+静脉注射大环内酯类;静脉注射呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类;静脉注射内酰胺类+静脉注射大环内酯类;厄他培南联合静脉注射大环内酯类23
10、病原体病原体A组常见病原+铜绿假单孢菌治疗治疗 具有抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、呱拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)+静脉注射大环内酯类,必要时+氨基糖苷类 具有抗假单孢菌活性的内酰胺类+静脉注射喹诺酮类;静脉注射环丙沙星或 左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类24生物被膜形成条件生物被膜形成条件细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。易形成生物被膜的细菌绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化防治措施防治措施使用抗感
11、染导管，可预防生物被膜的形成。14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。25v四川地区CAP常见病原菌的耐药现状肺炎链球菌对阿莫西林克拉维酸、头孢曲松的敏感率为1000%,对头孢噻肟敏感率为9655%(与国外文献报道及国内其它地方相比耐药率低)对红霉素、克林霉素的耐药率较高,分别达7931%、7586%流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药率不高,对环丙沙星的耐药率较高;肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素和头孢噻吩的耐药率较高。在社区获得性呼吸道感染中,99%以上的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉
12、菌对加替沙星、左氧沙星敏感。26v抗生素的选择 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型 病原体 通常一天给药一次 肺组织浓度常高于血药浓度 口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗 可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院 有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效27新的呼吸氟喹诺酮类 吉米沙星莫西沙星加替沙星 司帕沙星左旋氧氟沙星毒性光敏感、胃肠道反应、神经毒性癫痫发作28v治疗CAPlATS、IDSA、美国疾病控制中心(CDC)、加拿大感染疾病协会和胸科协会(CIDS/CTS)等,已被广泛应用,我国中华医学会呼吸病学分会也在1998年制定了CAP诊断和治疗指南(草案)。从
13、中可以注意到,指南都很注重大环内酯类和新喹诺酮类抗生素在CAP中的应用。l大环内酯类联合内酰胺类，或单用有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类，可缩短住院时间和降低医疗费用。29 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型 病原体 通常一天给药一次 肺组织浓度常高于血药浓度 口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗 可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院 有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效胸 片（2007年11月21日）静脉注射环丙沙星或 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药部分是混合感染，细菌和非典型病原体(340%),细菌和病毒1109/L，粒细胞 96.可疑大量吸入 厌氧菌、化学性肺
14、炎或阻塞性肺炎急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼一旦用正确的标准诊断了SCAP,应当在1 h内选择广谱而强有力的抗生素方案,同时依据PK/PD原理正确使用药物(包括足够的剂量,给药次数,点滴持续时间等等)。类似CAP表现的非感染性疾病CAP的诊断对急诊医师的要求呼吸道病毒大环内酯类 或 多西环素胸片两侧肺炎，多肺叶受累。(4)意识障碍。非感染性疾病误诊为肺炎每种诊断方法都有自身的局限性 根据药敏的结果来选择口服抗菌素 保持与静脉用药相同的抗菌谱 非典型病原体混合感染必须考虑在内 选择具有最小副作用和一天给药 1到2次的药物治 疗美国西南部旅游 球孢子菌不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）意
15、识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿vCAP的基本抗菌治疗原则各治疗指南所遵循的CAP的基本抗菌治疗原则为:存在临床危险因素的患者易出现耐药菌株的感染根据患者危险程度不同,其感染耐药菌株的可能度亦不同初始经验性治疗所选择抗生素仅需覆盖引起相应组别CAP的大部分致病菌初始经验治疗不必选择比相应组别CAP所需的抗菌谱更广的抗生素,因其不仅不能改善患者的预后,容易导致耐药菌株的形成对于住院患者,一旦临床症状好转,抗生素应由静脉改为口服序贯治疗。30 短程治疗使用大环内酯类 静脉给予阿齐霉素持续时间是710天 用7天治疗时最好与氟喹诺酮类使用持续时间持续时间标准治疗7-14 天门诊病人5-7 天住院病人
16、7-10 天31 肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗710天 无资料证明对于有菌血症的病人需更长时间治疗 支原体和衣原体肺炎治疗1014天 军团菌病治疗1014天 长期用皮质激素治疗的病人治疗14天或更长32初始治疗后4872小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟。有效者仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何）2.治疗无效初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。33 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物,并重复病原学检查 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡
17、氏肺孢子虫等）处理重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）处理进一步检查和确诊，进行相应治疗 非感染性疾病误诊为肺炎34 根据的结果来选择口服抗菌素 保持与静脉用药 非典型病原体必须考虑在内 选择具有和一天给药 1到2次的药物35经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外:体温正常超过24h;平静时心率100次/min;平静时呼吸24次/min;收缩压90mmHg;不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常;可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。临床病例临床病例 患者
18、郑某，女，64岁，家庭妇女。于2000年11月26日入院。主 诉发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草 +感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸 困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无 效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检意识模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次 /分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。痰涂片革兰氏阴性杆菌血常规白细胞 24.1109/L，粒细胞 9
19、6.6%。动脉血气PH 7.513,PCO2 18.5,PO2 54mmHg HCO3 14.7mmol/L,SaO2 82.4%(PO2/FiO2=108mmHg)社区获得性肺炎的抗生素应用肺炎衣原体 静脉用呼吸氟喹诺酮类(单用)50%90%病人无病原学；处理进一步检查和确诊，进行相应治疗 静脉注射呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类;其它：结核菌、地方性真菌肺炎支原体(口服头孢泊肟、头孢呋肟、效而转我院。混合感染(包括厌氧菌)院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草病原学检查结果如何）细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。1109/L，粒细胞 96.治疗无效初始治疗72小时后症状无改善或肺炎链球
20、菌对阿莫西林克拉维酸、头孢曲松的敏感率为1000%,对头孢噻肟敏感率为9655%(与国外文献报道及国内其它地方相比耐药率低)病 原 体治 疗 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型 病原体 通常一天给药一次 肺组织浓度常高于血药浓度 口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗 可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院 有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效该病人的诊断是什么？l诊断重症CAP并发ARDSl诊断依据l 1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼l 吸困难1天。l 2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿 l 罗音，BP 80/40mmHg。l 3.PaO2 54mmHg,PaO2/FiO2=108l 4.胸片两侧肺炎，多肺叶受累。选用何种抗生素治疗？l泰能+左氧氟沙星l理由l 1.患者系重症肺炎l 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌l 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72hl 无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpCl 酶）
