1、 类风湿关节炎 Rheumathritis arthritis,RA类风湿关节炎 RA是一常见的以是一常见的以关节关节组组织的织的慢性炎症慢性炎症性病变为主要表性病变为主要表现的现的全身性全身性自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。v关节表现关节表现v关节外表现关节外表现 流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率我国的发病率为为0.32-0.36%0.32-0.36%RARA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在
2、40-6040-60岁岁 女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1类风湿关节炎病因类风湿关节炎病因 由抗原导由抗原导,多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传 RARA发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病理v关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis
3、)(synovitis)：是基本病理改变是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。障碍。v血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组织，类风湿结可以发生在关节外的任何组织，类风湿结 节节是血管炎的一种表现是血管炎的一种表现 关节表现关节表现 晨僵晨僵(m
4、orning stiffnessmorning stiffness)痛与压痛痛与压痛 关节肿关节肿 关节畸形关节畸形 特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现 关节功能障碍关节功能障碍 晨晨 僵僵 概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；关节痛与压痛关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位最常出现的部位:手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关
5、节 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿关节肿 原因：原因：对称性对称性 形状：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 关节畸形关节畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鹅颈畸形天鹅颈畸形
6、钮孔花畸形钮孔花畸形 其它畸形其它畸形 原因：原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛功能障碍功能障碍 关节痛和结构障碍，分四级：关节痛和结构障碍，分四级：级：级：能照常进行日常生活和各项工作能照常进行日常生活和各项工作级：级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。但对参加其他项目活动受限。级：级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，可进行一般的日常生活，
7、但参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。或参加其他项目活动受限。级：级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。特殊受累关节v颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节v颞颌关节颞颌关节v胸锁关节胸锁关节v环环杓杓关节关节v髋关节髋关节RA的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统 类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodule)(rheumatoi
8、d nodule)v是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%20-30%患者患者v多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v提示本病的活动提示本病的活动v与类风湿因子相关与类风湿因子相关类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎其他 干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现病人出现 贫血：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：
9、疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（Felty）综合症）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害肾脏损害实验室及其他检查 血常规血常规 血沉血沉(ESR)C反应蛋白反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体免疫复合物和补体 类风湿因子类风湿因子(RF)关节滑液关节滑液 关节关节X线检查线检查 血常规 可有轻至中度贫血可有轻至中度贫血 活动期患者可有血活动期患者可有血小板增高小板增高 白细胞数及分类多白细胞数及分类多正常正常 血沉血沉：观察滑膜炎症和疾病活动：观察滑
10、膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性性的指标，无特异性 C C反应蛋白反应蛋白：与疾病活动性有关：与疾病活动性有关 免疫复合物和补体免疫复合物和补体：7070患者可患者可出现各种类型的免疫复合物急性出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高期和活动期血清补体增高类风湿因子(rheumatoid factorrheumatoid factor)在常规临床工作中测得的为在常规临床工作中测得的为IgMIgM 提示本病的严重性和活动性提示本病的严重性和活动性 也可出现在也可出现在SLE,pSS,SSc,SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病
11、炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病 5 5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子影像学检查 X线线：不适合早期诊断，晚期可作为金：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准标准 CT：对骨皮质的完整性关节间隙比：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理线更理想想 高分辨高分辨CT：提高：提高CT空间分辨率，空间分辨率，有助于显示病变细微结构有助于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助1987年修订的年修订的RA诊断标准诊断标准1、晨僵晨僵:至少至少1小时小时(6周周)2、多关节炎、多关节炎:14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液
12、 (6周周)3、手关节炎、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周周)4、对称性关节炎、对称性关节炎(6周周)5、皮下结节、皮下结节6、X线线:手和腕关节的手和腕关节的X线改变线改变7、类风湿因子、类风湿因子:类风湿因子阳性类风湿因子阳性(该滴度在正常该滴度在正常 的阳性的阳性 率率 5%)。*具备具备4条或条或4条以上条以上诊断的敏感性诊断的敏感性94%，特异性，特异性89%RARA活动性判断活动性判断 晨僵持续的时间晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度关节功能限
13、制程度 急性炎症指标急性炎症指标 血沉血沉或或反应蛋白反应蛋白 疲劳的严重性疲劳的严重性治疗目的v减轻或消除患者的症状减轻或消除患者的症状v控制疾病的发展，防止和减少关节控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能骨的破坏，保持受累关节的功能v促进已破坏的关节骨的修复并改善促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能其功能治疗措施 一般性治疗一般性治疗:休息、关节制动、休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法关节功能锻炼、物理疗法 药物治疗药物治疗 外科手术治疗外科手术治疗药物治疗v非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v缓解病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮质激素v植物药
14、NSAIDsNSAIDs化学分类化学分类酸性酸性 羧酸羧酸 水杨酸水杨酸 (阿司匹林阿司匹林)丙酸丙酸 (酮洛芬、布洛芬酮洛芬、布洛芬)乙酸乙酸 (双氯芬酸双氯芬酸)吡喃羧酸吡喃羧酸(依托度酸依托度酸)邻氨基苯甲酸邻氨基苯甲酸(依托芬那酯依托芬那酯)烯醇酸烯醇酸 美洛昔康美洛昔康 磺酰苯胺磺酰苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性 萘基烷酮萘基烷酮 萘丁美酮萘丁美酮昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 罗非昔布罗非昔布 NSAIDs用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用不并用2 2种抗炎药种抗炎药v 2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品v 活动性溃疡禁用活动性溃
15、疡禁用v 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 v个体化原则个体化原则 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ）0.4/日日爱若华（爱若华（Lef）10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen）0.5-0.75/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得）6mg/日日环胞霉素环胞霉素A（CysA）50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展 糖皮质激素糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病抗炎
16、作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量症状控制后要迅速减量 植物药v 雷公藤 v 青藤碱v 白芍总甙 （帕夫林）外科手术治疗v滑膜切除术v人工关节置换术v其他软组织手术v关节融合术注意v经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效vDMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARAv为防止病情复发原则上不停药但可依据病情为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗逐渐减量维持治疗,直
17、至最终停用。直至最终停用。护理诊断 有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 疼痛疼痛 与关节炎性反应有关与关节炎性反应有关 自理缺陷自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关与关节疼痛、功能障碍有关 功能障碍性悲哀功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 护理措施 饮食饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌：辛辣、刺激性食物忌：辛辣、刺激性食物 休息与体位休息与体位：急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，
18、急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。观察观察：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵 关节外的表现关节外的表现 心理护理心理护理护理措施 关节护理关节护理v 晨僵护理晨僵护理：起床后行温水浴起床后行温水浴 活动关节。活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。v 预防关节废用预防关节废用：勤督促、勤协助勤督促、勤协助 1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活
19、动、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。4、配合理疗、按摩、配合理疗、按摩护理措施用药护理用药护理1慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。非甾体抗炎药联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。意病人血象的变化
20、。2肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用。密
21、切观察药物的疗效及副作用。护理措施 干燥综合征的护理干燥综合征的护理口腔护理：评估口腔粘膜形态口腔护理：评估口腔粘膜形态 保持口腔清洁保持口腔清洁 忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼 每日用温热毛巾湿敷眼每日用温热毛巾湿敷眼1 1次次/小时小时 室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部 勿长期看书和电视，避免眼疲劳勿长期看书和电视，避免眼疲劳皮肤护理：干燥可涂抹油剂皮肤护理：干燥可涂抹油剂预后v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v头头2-32-3年致残率较高，
22、年致残率较高，3 3年年内关节破坏达内关节破坏达70%70%v积极积极、正确治疗使正确治疗使80%80%以上以上的患者病情缓解的患者病情缓解v只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残单选题：1、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（）A 观察病情变化观察病情变化 B 给营养丰富的饮食给营养丰富的饮食 C 指导医疗体育锻炼指导医疗体育锻炼 D 避免寒冷、潮湿等诱因避免寒冷、潮湿等诱因 E 按医嘱服药按医嘱服药2、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（）A 主要侵犯小关节尤其是手关节主要侵犯小关节尤其是手关节 B 清晨关节疼痛和僵
23、硬较下午轻清晨关节疼痛和僵硬较下午轻 C 双手近端指关节呈梭性肿胀双手近端指关节呈梭性肿胀 D 晚期关节僵硬，畸形晚期关节僵硬，畸形 E 30%40%病人可出现干燥综合征病人可出现干燥综合征二、判断题二、判断题（）1、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。（）2、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。SLE单选题单选题1、SLE病人面部红斑的正确护理是（病人面部红斑的正确护理是（）A 经常用清水洗脸经常用清水洗脸 B 用热水湿敷用热水湿敷 C 外出时用油膏涂抹外出时用油膏涂抹 D 外出要带太阳帽或打雨伞
24、外出要带太阳帽或打雨伞 E 禁忌用碱性肥皂禁忌用碱性肥皂2、SLE最典型的皮肤损害是（最典型的皮肤损害是（）A 对称性皮疹对称性皮疹 B 面颊部红斑面颊部红斑 C 网状青斑网状青斑 D 雷诺现象雷诺现象 E 口腔溃口腔溃疡疡3、SLE病人的护理措施，以下哪项不妥病人的护理措施，以下哪项不妥 A 安置在朝北的病室安置在朝北的病室 B 加强口腔护理加强口腔护理 C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护面部红斑可用化妆品或油膏加以保护 D 给予低盐饮食给予低盐饮食 E 避免服用诱发本病药物避免服用诱发本病药物三、判断题三、判断题（）1、狼疮细胞仅见于活动期的系统性红斑狼疮病人。、狼疮细胞仅见于活动期的系统性红斑狼疮病人。（）2、SLE和类风湿关节炎都可出现干燥综合征。和类风湿关节炎都可出现干燥综合征。（）3/几乎所有几乎所有SLE患者均有肾脏损害。患者均有肾脏损害。四、填空题四、填空题1、继发、继发Raynaud综合征可见于综合征可见于 和和 等疾病。等疾病。2、SLE中中80%左右面部出现典型皮损称左右面部出现典型皮损称 ，在日光暴晒下或，在日光暴晒下或紫外线照射下，常使皮损加重或复发又称紫外线照射下，常使皮损加重或复发又称五、多选题五、多选题1、以下疾病女性好发的有（、以下疾病女性好发的有（）A SLE B类风湿关节炎类风湿关节炎 C肝癌肝癌 D 肾盂肾炎肾盂肾炎 E Graves病病
