1、-1结核性脑膜炎护理教学查房结核性脑膜炎护理教学查房 沙杰沙杰2016-4-292016-4-29 -2 导导 入入v 通过本次教学查房，首先了解结核性脑膜炎通过本次教学查房，首先了解结核性脑膜炎的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法，注重对病人病情的观察，同时提出相应法，注重对病人病情的观察，同时提出相应的护理诊断，制定出相应的护理施措施，对的护理诊断，制定出相应的护理施措施，对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握.v查房分基础理论知识回顾、汇报病史查房分基础理论知识回顾、汇报病史+床边查床边查看、分析讨论看、分析讨论3部分
2、。部分。v首先，我们来回顾下结核性脑膜炎的基础知首先，我们来回顾下结核性脑膜炎的基础知识。识。-3概概 述述结核性脑膜炎结核性脑膜炎(简称结脑简称结脑)是神经系统结核病是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。致残率高，是一严重的结核病。-4病病 因因v
3、结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。结核性脑膜炎。-5临床表现临床表现v早期（前驱期）早期（前驱期）1-21-2周周v1 1、结核中毒症状：低热、纳差、盗汗、消瘦、结核中毒症状：低热、纳差、盗汗、消瘦等。等。v2
4、2、性格改变：少言、少动、烦躁、易怒等。、性格改变：少言、少动、烦躁、易怒等。v3 3、头痛、呕吐。、头痛、呕吐。v此期脑脊液有改变此期脑脊液有改变-6v中期（脑脊液刺激征期）中期（脑脊液刺激征期）1-2周周v1、结核中毒症状更明显、结核中毒症状更明显v2、颅内压增高：头痛、呕吐、嗜睡、颅内压增高：头痛、呕吐、嗜睡、惊厥，眼底检查可见视乳头水肿、视神惊厥，眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎。经炎。v3、脑膜刺激征阳性：劲项强直、脑膜刺激征阳性：劲项强直、kerning征、征、bruzinski征。征。-7v晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1-3周周v1、昏迷、昏迷v2、频繁惊厥。、频繁惊厥。v3、水
5、盐代谢失调：稀释性低钠血症，、水盐代谢失调：稀释性低钠血症，低钾血症。低钾血症。v4、一般情况极差，常因脑疝形成、呼、一般情况极差，常因脑疝形成、呼吸及心血管中枢麻痹而死亡。吸及心血管中枢麻痹而死亡。-8临床表现临床表现中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）头痛、恶心、呕吐、颈项强直头痛、恶心、呕吐、颈项强直 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）颅压增高可能导致脑疝颅压增高可能导致脑疝 早早 期期(前驱期前驱期)发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗 典型结脑起病缓慢典型结脑起病缓慢,人为分为三期人为分为三期-9诊断标准诊断标准v1、流行病史：接触史、卡介苗接触史、
6、流行病史：接触史、卡介苗接触史v2、临床表现。、临床表现。v3、胸部、胸部x线摄片多有结核病灶。线摄片多有结核病灶。v4、脑脊液检查。、脑脊液检查。v5、PPD阳性。阳性。v脑脑CT或磁共振（或磁共振（MRI)-10脑脊液检查：脑脊液检查：v颅压升高颅压升高180200mmh2o以上，脑脊液呈毛以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在玻璃状，细胞数在(1001000)106/L。脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高蛋白质升高(糖糖2.5mm0l/L,氯化物氯化物197.4mmol/L，蛋白，蛋白450mg/L)是结核性脑是结核性脑膜炎的典型标志膜炎的典
7、型标志.-11预后相关因素预后相关因素治疗早晚治疗早晚年龄年龄病期和病型病期和病型预后？预后？结核杆菌耐药性结核杆菌耐药性治疗方法治疗方法-12治愈标准治愈标准 随访时间：随访时间：停药后随访观察至少停药后随访观察至少 35年。年。治愈标准：治愈标准：临床症状消失，脑脊临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后液正常，疗程结束后 2年无复发者，方可年无复发者，方可 认为治愈。认为治愈。-13病例资料病例资料v一般资料一般资料:v 患者，顾桂英，女，患者，顾桂英，女，76岁，主因岁，主因“确诊结核性脑膜炎确诊结核性脑膜炎1月余月余由门诊由门诊于于2016年年4月月20日日10：30收治入院。收治入院
8、。-14既往史：既往史：高血压病史高血压病史10年，现口服倍他乐克、兰迪年，现口服倍他乐克、兰迪 等控制血压，诉平日血压控制尚可。等控制血压，诉平日血压控制尚可。有冠心病史有冠心病史7年余，服药史不详年余，服药史不详 50年前行阑尾切除术，否认其他手术外伤年前行阑尾切除术，否认其他手术外伤史史 否认肝炎、伤寒、结核等传染病史否认肝炎、伤寒、结核等传染病史 否认药物食物过敏史否认药物食物过敏史-15现病史现病史：v患者于患者于1月前无明显诱因下出现畏寒发热、体月前无明显诱因下出现畏寒发热、体温未测，伴纳差乏力，少许咳嗽，无痰，遂温未测，伴纳差乏力，少许咳嗽，无痰，遂至市第一医院门诊就诊。查电解质
9、示低钾低至市第一医院门诊就诊。查电解质示低钾低钠血症，血常规示白细胞总数正常，中性比钠血症，血常规示白细胞总数正常，中性比稍高。腰椎穿刺提示脑脊液细胞数及蛋白均稍高。腰椎穿刺提示脑脊液细胞数及蛋白均明显升高，脑电图提示中度异常脑电图，考明显升高，脑电图提示中度异常脑电图，考虑诊断结核性脑膜炎。经治疗后精神症状明虑诊断结核性脑膜炎。经治疗后精神症状明显好转。此次为进一步康复治疗收住我院，显好转。此次为进一步康复治疗收住我院，入院时伴有低热，偶有呕吐，无头痛畏寒寒入院时伴有低热，偶有呕吐，无头痛畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无乏力，睡眠可，二便调。战，无咳嗽咳痰，无乏力，睡眠可，二便调。-16入院查体入院
10、查体 T T：36.436.4 P：70次次/分，分，R：18次次/分分 BP：145/77mmHg 神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等于，直径神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等于，直径约约3mm,对光反应灵敏。形体中等，营养一般，对光反应灵敏。形体中等，营养一般，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤粘膜无黄染浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。皮疹及出血点。自外院带入导尿管一根，在位畅，尿色深黄，自外院带入导尿管一根，在位畅，尿色深黄，有少量絮状物。有少量絮状物。v-17实验室检查实验室检查-18实验室检查实验室检查-19实验室检查实验室检查-20入院诊断入院诊断v1、结核性脑膜炎、结核性脑
11、膜炎v2、泌尿系感染、泌尿系感染v3、高血压病、高血压病v4、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病v5、阑尾切除术后、阑尾切除术后-21治疗与护理治疗与护理v康复护理常规，二级护理康复护理常规，二级护理v低盐低脂饮食低盐低脂饮食v测体温测体温3/日，测心率日，测心率3/日。日。v抗结核治疗：乙胺丁醇抗结核治疗：乙胺丁醇+利福平利福平+异烟肼异烟肼+吡吡嗪酰胺嗪酰胺+双环醇片双环醇片+泼尼松片药物口服泼尼松片药物口服v护胃治疗：奥美拉唑静脉推注护胃治疗：奥美拉唑静脉推注2/日日v保肝治疗：还原型谷胱甘肽静脉滴注保肝治疗：还原型谷胱甘肽静脉滴注v调节肠道：双歧杆菌胶囊口服调节肠道：双
12、歧杆菌胶囊口服-22护理诊断护理诊断/问题问题v1、有感染的危险、有感染的危险 与长期卧床、留置尿管有与长期卧床、留置尿管有关关 v2、潜在并发症、潜在并发症 颅内高压颅内高压/脑疝脑疝v3、生活自理能力的下降、生活自理能力的下降v4、知识缺乏、知识缺乏 v 出院后消毒、隔离相关知识缺乏。出院后消毒、隔离相关知识缺乏。v 疾病恢复期家庭护理知识缺乏。疾病恢复期家庭护理知识缺乏。-23护理措施护理措施 P1有感染的危险，肺部感染有感染的危险，肺部感染 与长期卧床有关与长期卧床有关 1、患者有发热的可能，定时监测体温，若有体温升高、患者有发热的可能，定时监测体温，若有体温升高，及时通知医生，做好发
13、热护理。，及时通知医生，做好发热护理。2、指导患者深呼吸有效咳嗽：病人坐位，身体稍前倾、指导患者深呼吸有效咳嗽：病人坐位，身体稍前倾，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇缩唇(撅嘴撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，秒，从胸腔进行从胸腔进行23次短促有力咳嗽。并定时予扣背次短促有力咳嗽。并定时予扣背 3、每日开窗通风、每日开窗通风2-3次，次，30分钟分钟/次，保持空气流通。次，保持空气流通。4、注意保暖，进行拍背，治疗时减少暴露，下床活动、注意保暖，进行拍背，治疗时减少暴露，下床活动时注意暖。
14、时注意暖。护理评价：护理评价：2016-4-29 未发生未发生-24护理措施护理措施vP1 有感染的危险有感染的危险 与留置尿管有关与留置尿管有关v1.留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生尿道感留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生尿道感染。染。v2.嘱其多饮水，达到嘱其多饮水，达到“内冲洗内冲洗”的作用，每两周跟的作用，每两周跟换尿管，每周跟换集尿袋，定时排空集尿袋，注意换尿管，每周跟换集尿袋，定时排空集尿袋，注意无菌操作。无菌操作。v3.注意观察尿量及尿色，如有血迹或絮状物，及时注意观察尿量及尿色，如有血迹或絮状物，及时跟换集尿袋，汇报医生，必要时膀胱冲洗。跟换集尿袋，汇报医生，必要时膀胱冲
15、洗。v护理评价：护理评价：2016-4-29 未发生未发生-25 护理措施护理措施 vP2 P2 潜在并发症潜在并发症 颅内高压颅内高压/脑疝脑疝v1.1.观察病人的病情，有无意识障碍，呕吐等颅内观察病人的病情，有无意识障碍，呕吐等颅内压增高的症状。压增高的症状。v2.2.予其双歧杆菌胶囊口服，调节肠道菌群，保持予其双歧杆菌胶囊口服，调节肠道菌群，保持大便通畅，防止便秘。大便通畅，防止便秘。v3.3.避免屏气、剧烈咳嗽、尿潴留，气道堵塞等导避免屏气、剧烈咳嗽、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。v护理评价：护理评价：2016-04-29未
16、发生未发生 -26护理措施护理措施vP3生活自理能力的下降生活自理能力的下降v1.1.评估患者日常生活不能自理的程度及原因。评估患者日常生活不能自理的程度及原因。v2.2.定时巡视病房，保持引流管及输液通畅，及定时巡视病房，保持引流管及输液通畅，及时发现患者所需，并给予满足。时发现患者所需，并给予满足。3.加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。有安全感，有利于患者配合治疗。4.4.教会患者及家属使用呼叫器。教会患者及家属使用呼叫器。护理评价：护理评价：2016-4-292016-4-29基本生活可以满足，可以基本生活可以满足，
17、可以搀扶床边活动。搀扶床边活动。-27护理措施护理措施vP4 知识缺乏知识缺乏 v 1.给予用药知识指导，告知其早期、联合、给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要性。规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要性。v 2.给予疾病相关知识指导。给予疾病相关知识指导。-28v 出院后消毒、隔离相关知识缺乏。出院后消毒、隔离相关知识缺乏。v 1.给予出院指导，室内每日定时开窗通风，给予出院指导，室内每日定时开窗通风，保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴晒保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴晒2小时。小时。v 2.尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使用，尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使
18、用，煮沸消毒。煮沸消毒。-29v疾病恢复期家庭护理知识缺乏疾病恢复期家庭护理知识缺乏。v1、责任护士详细告知患者出院带药的服用方、责任护士详细告知患者出院带药的服用方法、注意事项，以及功能锻炼的方法法、注意事项，以及功能锻炼的方法。v 2、注意劳逸结合，保持开朗的心情，注意、注意劳逸结合，保持开朗的心情，注意饮食营养，提高机体免疫力。饮食营养，提高机体免疫力。v 3、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核药物药物,并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能功能,并注意休息并注意休息,加强营养加强营养,避免劳累、受凉避免劳累、受凉,以
19、免加重病情。以免加重病情。v评价：评价：2016-04-27宣教知识已知晓，按时服宣教知识已知晓，按时服药。药。-30补充知识补充知识v抗结核治疗方案-31腰椎穿刺术前护理腰椎穿刺术前护理v1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。后进行。v 2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。签字。v 3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套
20、、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、注射器、利多卡因及基础注射盘。利多卡因及基础注射盘。v 4、指导病人排空大小便，在床上静卧、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min-32术中护理术中护理v1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位：、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位：去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈v2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感适感v3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验必要时协助做压颈试验v4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检-33术后护理术后护理去枕平卧去枕平卧46h，以防脑疝发生。，以防脑疝发生。观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。穿刺后并发症。如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至饮水，延长卧床时间至24h。保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，渗血，24h内不宜淋浴。内不宜淋浴。-34
