1、继发性肾病狼疮性肾炎讲课继发性肾病狼疮性肾炎讲课（优选）继发性肾病狼疮性肾炎讲课轻度蛋白尿 每日0.间质细胞浸润,纤维化5/kg时酌情使用，再缓慢减量肾小管萎缩 轻 中 重它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。继发性肾病狼疮性肾炎讲课系膜轻微病变性LN（型）胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。5.年后减至0.透明血栓(%)50IV 49.特点多种多样 轻重不等纤维性新月体()50讲授主要内容概述发病机制、病理临床表现实验室化验及检查诊断、治疗以及预后概 述 继发性肾病是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小
2、管肾间质疾病以及肾血管疾病。临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。LN:是SLE累及肾脏的表现 SLE 患者中 5080 有LN的临床表现 SLE 患者中 90100 有LN的病理表现 LN是继发肾脏疾病常见的一种 肾衰竭是SLE的常见死因 第一节 狼疮性肾炎 (lupus nephritis LN)免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。是一种免疫复合物性肾炎(型超敏反应）循环免疫复合物沉积 原位形成免疫复合物 发病机制 1.肾小球病变 原有细胞增生 炎性细胞浸润 免疫复合物沉积 毛细血管袢节段性坏死 2.肾小管间质小管坏死、萎缩
3、间质细胞浸润,纤维化 3.小血管病变 高血压血管病变 免疫性微血管病 坏死性小血管炎 血栓性微血管病 病 理狼疮性肾炎病理分型（2003年）型 系膜轻微病变性LN 型 系膜增生性LN 型 局灶性LN（A）型 活动性病变；局灶增生性LN（A/C）型 活动性伴慢性病变；局灶增生硬化性LN（C）型 局灶硬化性LN 型 弥漫性LN 型 膜性LN 型 终末期硬化性LN 系膜轻微病变性LN（型）v光镜正常v免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复合物沉积系膜增生性LN（II型）v光镜单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。v免疫荧光或电镜可有少量上皮下或内皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现 局灶性LN
4、（III型）活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IVS）是指有50%的小球存在节段性病变，节段性是指 1/2的小球血管袢受累;弥漫性球性LN（IVG)是指50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“白金耳”而无或少有小球增生改变者。局灶性LN（III型）禁忌症Ccr20ml/min；免疫性微血管病纤维性新月体()50小动脉内膜纤维化 如有,计2分细胞性新月体(%)a 50IV 49.狼疮性肾炎的相对发生率循环免疫复合物沉积肾衰竭是SLE的常见死因90%的小球表现为球性硬化，
5、且不伴残余的活动性病变。（C）型 局灶硬化性LN年后减至0.两周内用过其他细胞毒药物免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。弥漫性LN（IV型）IVS(A)活动性病变:弥漫性节段性增生性LNIVG(A)活动性病变:弥漫性球性增生性LNIVS(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性节段性增生性+硬化性LNIVG(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性球性增生性+硬化性LNIVS(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:弥漫性节段性硬化性LNIVG(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘫痕:弥漫性球性硬化性LNLN IV型型 膜性LN（V型）球性或节段性上皮侧免疫复合物沉积的光镜及免疫荧光或电镜表现，伴或不伴系膜
6、改变。V 型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型。（优选）继发性肾病狼疮性肾炎讲课型 系膜轻微病变性LN白细胞浸润(个/球)5免疫性微血管病V 型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型。4.治疗（4）环孢菌素A系膜轻微病变性LN（型）SLE的肾外表现消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)V 14.机制激素是强力抗炎剂。单纯单纯V型型LNV型型IV型型LN轻 型(无症状蛋白尿或血尿)胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的
7、吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。细胞性新月体(%)a 50适应症广泛用于重症、活动性LN,适用于LN表现为NS，对常用强的松与CTX治疗无效或有禁忌证者（白细胞减少）免疫复合物沉积临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。袢坏死(%)a 50白细胞浸润(个/球)5 终末期硬化性LN（VI型）90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。v IV 49.1%v V 14.4%v II 14
8、.2%v V+IV 11.7%v III 5.6%v V+III 5.0%狼疮性肾炎的临床表现 特点多种多样 轻重不等 1.轻 型(无症状蛋白尿或血尿)2.肾炎综合征 3.肾病综合征 4.急进性肾炎综合征 5.慢性肾功能衰竭 6.小管间质炎病变 SLE的肾外表现v 皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏)v 血液(三系减少溶贫)v 神经(癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常)v 心血管(心肌炎心包炎心律失常等)v 消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)v 呼吸(胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病变)v 发热关节痛浆膜炎口腔溃疡蝶形红斑蝶形红斑盘状红斑盘状红斑 实验室和其他检查v确诊SLE的实验室化验与检查v存在肾脏损害的实验室证据
9、v肾脏病理 肾组织活动指数评分标准 小球 细胞数(个/球)120150 151230 230 白细胞浸润(个/球)5 核碎裂(%)a 50 袢坏死(%)a 50 白金耳(%)50 透明血栓(%)50 细胞性新月体(%)a 50间质细胞浸润 少量 中等 大量动脉坏死或细胞浸润 如有,计2分 指病变肾小球占肾小球总数的比例。a:计分2强化治疗用法CTX1016mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年系膜轻微病变性LN（型）白细胞浸润(个/球)5活动性或非活动性之弥漫性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（50%的小球受累)，通常伴
10、有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IVS）是指有50%的小球存在节段性病变，节段性是指 1/2的小球血管袢受累;间质细胞浸润 少量 中等 大量终末期硬化性LN（VI型）适应症广泛用于重症、活动性LN,血栓性微血管病免疫复合物沉积IV 49.（C）型 局灶硬化性LN的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细 肾组织慢性指数评分标准 肾小球硬化()50纤维性新月体()50肾小管萎缩 轻 中 重间质纤维化 轻 中 重小动脉内膜纤维化 如有,计2分慢性指数4时，则绝大多数患者会进入终末期肾病。诊断与鉴别诊断v确诊SLEv存在肾脏病表现v依据肾组织活检病理分型v 鉴别诊断
11、v 狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别IVS(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:弥漫性节段性硬化性LN炎性细胞浸润副作用肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。75 g/d 维持，总疗程1.病 理（A）型 活动性病变；1分 2分 3分治疗（2）强化治疗存在肾脏损害的实验室证据 LN治疗 众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。LN治疗原则1、
12、免疫抑制治疗根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。2、支持治疗严格控制高血压和高脂血症,适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰。治疗目的:控制狼疮活动、阻止肾脏病进展、最大限度的降低药物治疗的副作用。治疗（1）强的松 机制激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。用法 轻度蛋白尿 每日0.51.0mg/kg 中重度蛋白尿或肾病综合症 每日1.0mg/kg 共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量 10mg15mg/d 维持35年或更长时间 用药注意强的松的副作用细胞性新月
13、体(%)a 50IVS(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性节段性增生性+硬化性LN1分 2分 3分IV 49.确诊SLE的实验室化验与检查II 14.IVS(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性节段性增生性+硬化性LNIII(A/C)活动性+慢性病变:局灶增生性+硬化性LN毛细血管袢节段性坏死V 14.的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细治疗（4）环孢菌素A 激素副作用v 向心性肥胖v 血糖高v 高血压v 诱发感染v 股骨头无菌性坏死v 骨质疏松v 消化道出血 治疗（2）强化治疗 1.甲基强的松龙冲击治疗适应证急性肾衰 癫痫或精神症状严重溶贫 血小板减少性紫癜2.环磷酰胺冲击治疗3.血浆置换免
14、疫吸附4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松治疗（3）环磷酰胺（CTX)作用常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发；保护肾功能机制大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它大大改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降适应症广泛用于重症、活动性LN,强化治疗用法CTX1016mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年副作用肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌禁忌症Ccr20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；WBC2.0109/L；两周内用过其他细胞毒药物 治疗（4
15、）环孢菌素A 狼疮肾治疗的二线药物适用于LN表现为NS，对常用强的松与CTX治疗无效或有禁忌证者（白细胞减少）副作用肝、肾毒性价格昂贵V 型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型。发热关节痛浆膜炎口腔溃疡透明血栓(%)50众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏)确诊SLE的实验室化验与检查轻度蛋白尿 每日0.白细胞浸润(个/球)5IV 49.机制激素是强力抗炎剂。作用机制通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸治疗（5）霉酚酸酯骁悉（MMP)作用机制通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸 的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细 胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。适应症重症IV型LN，尤其是对激素和CTX治疗反应不 好，肾活检显示有明显血管炎病变者。剂量、疗程1.52.0g/d，临床缓解后减至1.0 g/d，持续 半 年后减至0.75 g/d 维持，总疗程1.52 年。副作用胃肠道反应、感染、骨髓抑制
