1、重症社区获得性肺炎目的目的v掌握SCAP定义v掌握SCAP临床表现v掌握SCAP诊断及鉴别诊断v掌握SCAP治疗原则u补充询问病史u现病史的逻辑性u诊断的完整性u鉴别诊断的严密性u诊疗方案的个体化教学查房流程教学查房流程社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP概念概念重症社区获得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。CAPC
2、AP的诊断的诊断u新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。u发热。uWBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。u肺实变体征和(或)湿性罗音。u胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。u以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATSIDSA/ATS ）次要标准次要标准3 3条条呼吸呼吸3030次次/分分PaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250多肺叶
3、浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍 尿毒症尿毒症UN20mg/dLUN20mg/dL血血WBC 4000/mm3WBC 4000/mm3血小板血小板100,000 100,000/mm3/mm3体温（深部）体温（深部）3636C C低血容量性休克需低血容量性休克需要大量静脉补液要大量静脉补液主要标准主要标准1 1条条感染性休克需用升压药感染性休克需用升压药物物急性呼吸衰竭，需要气急性呼吸衰竭，需要气管插管管插管/机械通气机械通气 诊断：符合1条主要标准或3条次要标准鉴别诊断鉴别诊断u 肺结核结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核
4、治疗吸收慢，抗炎治疗无效。u 急性肺脓肿大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。u u 肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。u 肺癌u a、多数不发热或仅有低热 b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞 c、CT、MRI、纤维支气管镜检查。u 伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。u 病毒性肺炎u 真菌性肺炎u 自身免疫性疾病导致的肺改变u病情严重程度的评价病情严重程度的评价v意
5、识障碍。v呼吸频率30次/min。vPaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。v血压90/60 mm Hg。v胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。v少尿尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。CAPCAP病人入院后需要做什么检查病人入院后需要做什么检查感染指标。血气分析。病原菌。1、痰涂片及培养。2、血培养。3、血清学检查非典型病原体血清抗原或抗体检查。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。器官功能监测。影像学。肺炎链球菌嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌肺炎衣原体支原体流感病毒SCAPS
6、CAP的病原体常见有的病原体常见有急性肺脓肿大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。诊断：符合1条主要标准重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。急性肺脓肿大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。低血容量性休克需要大量静脉补液3、血清学检查非典型病原体血清抗原或抗体检查。减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。适应症 禁忌症SCAP的病原体常见有u革兰阴性杆菌发生率增高。u耐药菌增加。u新型病毒：传染性强，死亡率高。SCAP SCAP的病原体特点的病原体特点 治疗策略治疗策略u重症肺炎除肺部
7、本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。u治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间少尿尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐)呼吸频率30次/min。适应症 禁忌症肺结核结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。新方案“降阶梯治疗”策略革兰阴性杆菌发生率增高。革兰阴性
8、杆菌发生率增高。新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；u早期早期u联合联合u足量足量u足疗程足疗程u静脉给药静脉给药 一、一、抗生素治疗原则抗生素治疗原则CAP病人入院后需要做什么检查减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳提供一定的流速、压力和氧浓度的气体以维持通气葡萄糖液(5%-10%)减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳急性肺脓肿大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。急性肺脓肿大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。新方案新方案“降阶梯治疗降阶梯治疗”策略策略
9、 先用强有力的抗生素先用强有力的抗生素治疗治疗 根据细菌培养结果选用窄谱根据细菌培养结果选用窄谱抗生素抗生素 二、抗休克治疗二、抗休克治疗脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克休克的终末期出现循环血容量减少，使脓毒症休克由热休克转至冷休克，最终发生弥散性血管内凝血(DIC)。不能控制的脓毒症可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。脓毒症休克脓毒症休克DICMODS抗休克治疗抗休克治疗晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。葡萄糖液(5%-10%)胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，能改善微循环。血浆、全血、人体白蛋白其他：烃乙基淀粉(706代
10、血浆)一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐)扩容治疗可增强心肌收缩力恢复血管对血管活性药物的反应性防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液抗休克治疗抗休克治疗纠正代谢性酸中毒心血管活性药物的应用多巴胺去甲肾上腺素三、机械通气治疗三、机械通气治疗提供一定的流速、压力和氧浓度的气体以维持通气改善肺的换气功能减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间得救治时间 适应症 禁忌症1、保护气道、保护气道2、防止误吸、防止误吸3、频繁气管内吸引、频繁气管内吸引4、实施正压通气、实施正压通气5、一些手术、一些手术6、面罩仍呼吸困难、面
11、罩仍呼吸困难1、喉水肿、喉水肿2、急性喉炎、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿、喉头粘膜下血肿人工气道 适应症 禁忌症1、保护气道、保护气道2、防止误吸、防止误吸3、频繁气管内吸引、频繁气管内吸引4、实施正压通气、实施正压通气5、一些手术、一些手术6、面罩仍呼吸困难、面罩仍呼吸困难1、喉水肿、喉水肿2、急性喉炎、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿、喉头粘膜下血肿气管插管四、免疫治疗四、免疫治疗封闭或中和细菌产生的毒素1促进溶菌作用2促进巨噬细胞的吞噬作用34 免疫治疗的作用免疫治疗的作用增强细菌对抗菌药物的敏感性u丙种球蛋白 u胸腺法新 常用的免疫制剂常用的免疫制剂五、其他治疗五、其他治疗u营养支持治疗。u器官功能支持。u维持水电解质酸碱平衡。思考题思考题v初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？v治疗的疗程？谢谢观看！
