1、重症肺炎抗生素选择原则重症肺炎临床医生经常遇到的难题重症肺炎临床医生经常遇到的难题 重症肺炎重症肺炎类型类型重症诊断标准重症诊断标准 （IDSA/ATS）IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAPCAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU ICU （19951995年）年）ATS/IDSA
2、2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而，而 强调强调MDRMDR！呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(Ventilatorassociated (Ventilatorassociated Pneumonia)Pneumonia)重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%1.过高热（39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：诊断：1 1条主
3、要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）后续目标治疗:在用药48 72 h后，应密切观察患者对治疗的反应，一旦获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，就应该对经验性抗生素治疗进行调整。初始抗生素的选择注意点2覆盖广抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。重症HAP诊断标准(ATS)“升级治疗”已不适合重症肺部感染抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要求患者人院4h或
4、感染发生4h内即开始正确的经验性抗生素治疗。血小板100,000/mm3动脉收缩压90 mm Hg;功能损害者血肌酐如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假单胞菌特性的药物。一般小于7d 循证医学证据表明，对重症HAP的治疗如果有效，通常在前6d就可以看到临床明显改善。耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发生在门诊患者。“重拳猛击，降阶梯治疗是重症感染治疗策略的一大进展.严重HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效。2.重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重症肺炎抗生素选择重症肺炎抗生素选择重症肺炎治疗方案选择重症肺
5、炎治疗方案选择重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施初始抗生素的选择注意点初始抗生素的选择注意点1时间早时间早初始抗生素的选择注意点初始抗生素的选择注意点2覆盖广覆盖广初始抗生素的选择注意点初始抗生素的选择注意点2覆盖广覆盖广血小板100,000/mm3肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）“重拳猛击、降级治疗效差”细菌耐药（不恰当治疗用药）不升（36 ）并发脓毒性休克;呼吸机相关肺炎(VAP)“肺炎”并不是一个单纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必须认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以
6、外的病原体感染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。与一般肺炎抗生素使用策略不同。如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假单胞菌特性的药物。的发生率约12。后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，Target）血WBC 4000/mm3并发脓毒性休克;抗生素应用不当，尤其是青霉素、头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌耐药的重要因素抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。重症HAP诊断标准(ATS)后续目标治疗:在用药48 72 h后，应密切观察患者对治疗的反应，一旦获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，就应该
7、对经验性抗生素治疗进行调整。主要标准 次要标准感染性休克需用升压药物抗生素应用不当，尤其是青霉素、头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌耐药的重要因素初始抗生素的选择注意点初始抗生素的选择注意点2覆盖广覆盖广初始抗生素的选择注意点初始抗生素的选择注意点3剂量足剂量足。n提醒1.临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况;n 2.剂量是否适合我国的具体国情，尚需要我们自己的高等级循证医学证据来支持。后续目标治疗（抗生素替换后续目标治疗（抗生素替换/干预策略）干预策略）谱的抗生素敏感，就应该采用降阶梯治疗。后续目标治疗微生物培养结果的意义后续目标治疗后续目标治疗疗程要短疗程要短降阶梯治疗疗效差
8、怎么办？细菌感染？降阶梯治疗疗效差怎么办？细菌感染？降阶梯治疗疗效差怎么办？诊断不全降阶梯治疗疗效差怎么办？诊断不全“重拳猛击、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”细菌耐细菌耐 药（不恰当治疗用药）药（不恰当治疗用药）“重拳猛击、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”细菌耐药细菌耐药（不恰当治疗用药）（不恰当治疗用药）如果没有发现MDR病原菌(例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降阶梯治疗。诊断与治疗均困难。此时延长治疗至14d或更长时间，反而容易导致新的细菌寄植。合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格痰标本少量生长，
9、但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌，流感嗜血杆菌);或入院3d内多次培养获得相同的细菌，可视为有意义的致病菌。重症肺炎抗生素选择原则血WBC 4000/mm3降阶梯治疗包括两方面的内容初始抗生素的选择注意点2覆盖广对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。诊断与治疗均困难。降阶梯治疗疗效差怎么办？细菌感染？当然，治疗前应尽可能采集标本行病原学检查。抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。呼吸机相关肺炎(VAP)(Ventilatorassociated Pneumonia)重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。医疗护理相关性肺炎（HCAP）
10、抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假单胞菌特性的药物。呼吸频率30次/minIDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)后续目标治疗:在用药48 72 h后，应密切观察患者对治疗的反应，一旦获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，就应该对经验性抗生素治疗进行调整。重
11、症HAP诊断标准(ATS)血小板100,000/mm3没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。血WBC 4000/mm3与一般肺炎抗生素使用策略不同。不升（36 ）重症诊断标准 （IDSA/ATS）抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。医疗护理相关性肺炎（HCAP）降阶梯治疗疗效差怎么办？细菌感染？动脉收缩压90 mm Hg;少尿:尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)“重拳猛击、降级治疗效差”细菌耐药（不恰当治疗用药）感染性休克需用升压药物血WBC 4000/mm3舒张压60mmHg并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。谢谢观看！
