1、1ICU 10床郑海源床郑海源 住院号住院号654562现病史 男性，男性，68岁，因岁，因“发热伴咳痰、气喘半天发热伴咳痰、气喘半天”由急由急诊拟诊拟“肺部感染肺部感染”于于2016.01.02收住入院。收住入院。01月月01日下午日下午18时左右突发呕吐一次，未见吐血，晚间开时左右突发呕吐一次，未见吐血，晚间开始发热，为始发热，为39，伴起气喘、咳痰，痰多，色黄质，伴起气喘、咳痰，痰多，色黄质粘，咯出不畅，粘，咯出不畅，今日晨起，患者病情较前无好转，今日晨起，患者病情较前无好转，家属遂将患者送至我院急诊就诊，测体温家属遂将患者送至我院急诊就诊，测体温39.9，急诊予以对症治疗，为求进一步系
2、统治疗，收住我急诊予以对症治疗，为求进一步系统治疗，收住我科。入科时，患者神志不清，呼之不应，稍气喘，科。入科时，患者神志不清，呼之不应，稍气喘，喉中痰声漉漉，吸痰管吸出大量黄痰，质粘，无明喉中痰声漉漉，吸痰管吸出大量黄痰，质粘，无明显恶心呕吐，无肢体抽搐，口中无异常叫声，发热，显恶心呕吐，无肢体抽搐，口中无异常叫声，发热，无寒战，小便失禁，大便未解。无寒战，小便失禁，大便未解。3既往史 既往既往2006年因车祸致年因车祸致“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”、“脑梗脑梗死死”及及“骨筋膜综合征骨筋膜综合征”，后遗留肢体活动障碍，并行，后遗留肢体活动障碍，并行左下肢手术治疗；左下肢手术治疗；2月前
3、查头颅月前查头颅CT见见“多发腔梗，部多发腔梗，部分陈旧分陈旧”；有；有“高血压病高血压病”病史病史30余年，目前服用余年，目前服用“硝硝苯地平控释片苯地平控释片”，血压控制不详；有，血压控制不详；有“2型糖尿病型糖尿病”病病史史10余年，现服用余年，现服用“二甲双胍、达美康二甲双胍、达美康”，血糖控制，血糖控制不详；有不详；有“牛皮癣牛皮癣”病史病史40余年；否认余年；否认“冠心病、慢支冠心病、慢支”等慢性疾病病史；否认等慢性疾病病史；否认“伤寒、肝炎、结核伤寒、肝炎、结核”病史，病史，否认其他手术病史，有输血史。否认药物食物过敏否认其他手术病史，有输血史。否认药物食物过敏史。史。4体格检查
4、 查体查体：T 39.4，P 128次次/分，分，R 26次次/分，分，BP 149/87mmHg。浅昏迷，呼吸稍急促，两肺呼吸音。浅昏迷，呼吸稍急促，两肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音及少量湿啰音粗，可闻及明显痰鸣音及少量湿啰音。平车推入病平车推入病房，被动体位，查体欠合作。房，被动体位，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约3.5mm，对光反应灵敏，对光反应灵敏 ，枕部、臀部、会，枕部、臀部、会阴部可见大片湿疹，左背部阴部可见大片湿疹，左背部4cm*2cm期压疮，右期压疮，右上臂有上臂有3cm*2cm期压疮期压疮 5辅助检查 入院行床边心电图入院行床边心电图：窦性心动过速
5、：窦性心动过速。3）血气分析血气分析：pH(修正值修正值)7.442，二氧化碳分压，二氧化碳分压34mmHg，氧分压，氧分压 88.5mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度 97.2%；4）血常规血常规：白细胞：白细胞 11.8109/L，红细胞计数，红细胞计数 5.861012/L，中性细胞比率，中性细胞比率 80.5%，中性细胞数，中性细胞数 9.5109/L，超敏，超敏C反应蛋白反应蛋白 7 mg/L；5）肾功能电肾功能电解质解质：尿素：尿素 20.1 mmol/L，肌酐，肌酐 102.4 umol/L，钾，钾 3.14 mmol/L，钠，钠 150 mmol/L，氯，氯 108 mmol/L
6、，钙，钙 2.19 mmol/L。6相关诊断中医诊断：喘病中医诊断：喘病证候诊断；痰热遏肺证候诊断；痰热遏肺西医诊断：西医诊断：1.肺部感染肺部感染 2.脑出血后遗症期脑出血后遗症期 3.脑梗死后遗症期脑梗死后遗症期 4.高血压高血压3级（极高危组）级（极高危组）5.2型糖尿病型糖尿病 6.电解质紊乱电解质紊乱 7.湿疹湿疹 8.牛皮癣牛皮癣 9.压疮压疮7 病程回顾2016-01-03 患者血钾低，血钠高，且高烧半日，考虑入量不足，予患者血钾低，血钠高，且高烧半日，考虑入量不足，予5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml加普通胰岛素加普通胰岛素8单位加单位加10%氯化钾注射液氯化钾注射液7.5
7、ml静滴，补充容量及电解质。静滴，补充容量及电解质。患者全身多处湿疹，予益康唑患者全身多处湿疹，予益康唑/曲安奈德外用，治疗湿疹。曲安奈德外用，治疗湿疹。18:00，患者体温高，患者体温高，39.1，予物理降温，后复测体温，予物理降温，后复测体温37.5。密观患者病情变化，。密观患者病情变化，时时。21:00，患者血糖患者血糖15.7mmol/L，予普通胰岛素，予普通胰岛素8单位皮下注射，单位皮下注射，23:00，复测血糖，复测血糖13.4mmol/L，密观血糖变化。，密观血糖变化。肾功能电解质示：尿素肾功能电解质示：尿素 18.2 mmol/L，肌酐，肌酐 68.7 umol/L，尿酸，尿酸
8、 376.4 umol/L，钾，钾 3.32 mmol/L，钠，钠 148 mmol/L，氯，氯 115 mmol/L，钙，钙 2.3 mmol/L，提示钾低，钠氯偏高，结合患者出入量，予以钠，提示钾低，钠氯偏高，结合患者出入量，予以钠钾镁钙葡萄糖注射液钾镁钙葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液氯化钾注射液10ml静滴维持水电解平衡治疗；静滴维持水电解平衡治疗；患者体温患者体温38.8，予以物理降温；患者皮肤干燥，予以尿素乳膏外用防皲裂。，予以物理降温；患者皮肤干燥，予以尿素乳膏外用防皲裂。继观。继观。8病程回顾 2016-01-03 复查电解质示：钾复查电解质示：钾 3.4 mmol/
9、L，钠，钠 147 mmol/L，氯，氯 116 mmol/L，钙，钙 2.24 mmol/L，钾较前有所上升，结合患者出入量不平衡，予以呋塞米，钾较前有所上升，结合患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg静推利尿减轻负荷，予静推利尿减轻负荷，予5%GS500ml+普通胰岛素普通胰岛素8u+10%氯化钾氯化钾15ml静滴补钾维持水电解质平衡，继观。静滴补钾维持水电解质平衡，继观。9 病程回顾 2016-01-04 患者发热，体温患者发热，体温38.4，予以物理降温，后复测体温，予以物理降温，后复测体温36.6，患者出入量不平衡，予以呋塞米，患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg静推利静推利尿减轻负荷
10、，并予尿减轻负荷，并予5%GS500ml+普通胰岛素普通胰岛素8u静滴补液静滴补液治疗。治疗。10病程回顾 2016-01-06 患者病情较前好转，神志转转，精神萎靡，喉中痰鸣音仍时作，痰量患者病情较前好转，神志转转，精神萎靡，喉中痰鸣音仍时作，痰量仍多，色黄质粘，咯出不畅，伴低热，无恶心呕吐，鼻饲管及导尿管在仍多，色黄质粘，咯出不畅，伴低热，无恶心呕吐，鼻饲管及导尿管在位畅，小便量可，昨日大便未解。昨日位畅，小便量可，昨日大便未解。昨日24小时入量约小时入量约3904ml，出量，出量1970ml。心电监护。心电监护+指脉氧监测在位畅，血压指脉氧监测在位畅，血压116/63mmHg，心率，心率
11、75次次/分，末梢氧饱和度分，末梢氧饱和度99%11病程回顾 2016-01-06辅助检查：血常规：白细胞辅助检查：血常规：白细胞 6.17109/L，血红蛋白，血红蛋白 105 g/L，红细胞压积红细胞压积 34.8%，中性细胞比率，中性细胞比率 73.61%，超敏，超敏C反应蛋白反应蛋白 12 mg/L，提示感染较前稍好转，贫血；痰涂片：革兰阳性球菌，提示感染较前稍好转，贫血；痰涂片：革兰阳性球菌，偶见革兰阴性杆菌；痰培养：正常菌群生长；床边胸片：两肺偶见革兰阴性杆菌；痰培养：正常菌群生长；床边胸片：两肺纹理增多；肾功能电解质：尿素纹理增多；肾功能电解质：尿素 11.1 mmol/L，肌酐
12、，肌酐 45.8 umol/L，尿酸，尿酸 194 umol/L，葡萄糖，葡萄糖 8.86 mmol/L，钾，钾 4 mmol/L，钠，钠 140 mmol/L，氯，氯 108 mmol/L，钙，钙 2.1 mmol/L，空腹血糖偏高，热卡不足，继续监测血糖，定期复查；尿常规：空腹血糖偏高，热卡不足，继续监测血糖，定期复查；尿常规：颜色颜色 黄色黄色，浊度，浊度 微浑微浑，酸碱度，酸碱度 5，维生素，维生素C+-mmol/L，隐，隐血血+，蛋白质，蛋白质+，白细胞，白细胞+，镜检白细胞，镜检白细胞+个个/HP，镜检，镜检红细胞红细胞+个个/HP，提示尿路感染，提示尿路感染，2016-01-07
13、实验室检查回示：实验室检查回示：痰培养痰培养+药敏示：正常菌群生长。患者尿常规提示有感染，予药敏示：正常菌群生长。患者尿常规提示有感染，予以生理盐水以生理盐水500ml行膀胱冲洗，及时复查，继观。行膀胱冲洗，及时复查，继观。12治疗措施治疗上予头孢他啶、氨溴索、奥拉西坦、复方氨基酸、治疗上予头孢他啶、氨溴索、奥拉西坦、复方氨基酸、谷氨酰胺、氯化钾注射液、奥美拉唑、甲钴胺等药抗谷氨酰胺、氯化钾注射液、奥美拉唑、甲钴胺等药抗感染、化痰、脑保护、营养支持、维持水电解质平衡、感染、化痰、脑保护、营养支持、维持水电解质平衡、护胃、营养神经，予呋塞米、螺内酯鼻饲，利尿，减护胃、营养神经，予呋塞米、螺内酯鼻
14、饲，利尿，减轻心脏负担等综合治疗。轻心脏负担等综合治疗。13护理诊断痰阻气道痰阻气道 有窒息的危险有窒息的危险 体温过高体温过高 有导管滑脱的可能有导管滑脱的可能 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 躯体功能障碍躯体功能障碍 营养失调营养失调 电解质紊乱电解质紊乱 14痰阻气道：与无法自主咳痰有关目标：目标：患者痰液有效清除措施：措施：1.保持病室温湿度适宜，防止呼吸道干燥 2.床边备吸痰装备，密切观察生命体征、指脉氧，若患者烦躁不安，指脉氧下降，喉中痰鸣音时作等情况及时吸痰清除口鼻分泌物 3.定时翻身拍背，促进痰液的排出 4.遵医嘱予雾化吸入，稀释痰液 5.遵医嘱使用化痰药物，及时
15、清除痰液评价：评价：患者痰液被有效清除15有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过多无法自主咳出有关！目标：目标：患者住院期间无窒息措施：措施：1.密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面的变化。2.保障呼吸道通畅，吸氧，床边备吸痰用物，备舌钳，开口器，及时吸痰，保持呼吸道通畅。3.给予患者鼻饲流质饮食时，床头抬高30，喂毕保持床头抬高30min.平卧时头偏向一侧,床头抬高15。4.一旦发生窒息，立即配合医生抢救。评价：评价：患者住院期间未发生窒息16体温过高：与机体肺部感染有关目标：目标：患者体温恢复正常措施：措施：1.观察患者的体温，出现异常及时处理2.采用物理降温3.保持床单元清洁
16、干燥，条件允许着棉质柔软衣物4.经胃管内注入温开水5.遵医嘱合理使用抗感染、降温药物评价：评价：患者时有低热17电解质紊乱：与目标目标：患者住院期间情况较前好转患者住院期间情况较前好转措施：措施：1.正确记录正确记录24小时出入量，及时补充水和电解质小时出入量，及时补充水和电解质2.密切观察病情变化，定时监测血压，脉搏，呼吸，神密切观察病情变化，定时监测血压，脉搏，呼吸，神志的变化志的变化3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液遵医嘱予胃管内补充肠内营养液4.注意水盐平衡，如有水钠储留，要注意水的摄入注意水盐平衡，如有水钠储留，要注意水的摄入评价：评价：患者住院期间情况较前好转患者住院期间情况较前好转
17、 18有导管滑脱的可能目标：目标：患者住院期间各个导管均在位，引流通畅措施：措施：1.加强巡视，保证各管路在位通畅，导管标识清晰明确，导管到期及时更换。2.妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，翻身毕检查管路有无滑脱，是否在位，是否固定到位。检查完毕方可离开。3.一旦发生滑脱，及时处理。评价：评价：患者未发生导管滑脱19有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、营养失调有关，皮肤水肿有关目标：患者住院期间全身多处压疮较前好转目标：患者住院期间全身多处压疮较前好转措施：措施：1.1.予每予每2 2小时翻身拍背，根据患者皮肤状况更换翻身时小时翻身拍背，根据患者皮肤状况更换翻身时间，间隔不少于间，间隔不少于
18、2 2小时，翻身时防止拖拉拽小时，翻身时防止拖拉拽2.2.保持床单元清洁干燥，及时更换湿漉污染衣物，予平保持床单元清洁干燥，及时更换湿漉污染衣物，予平卧气垫床卧气垫床3.3.使用软枕保护骨隆突处使用软枕保护骨隆突处4.4.加强营养，增强抵抗力加强营养，增强抵抗力5.5.伤口处药物外敷，遵循伤口湿性愈合原理，保持伤口伤口处药物外敷，遵循伤口湿性愈合原理，保持伤口周围湿性环境周围湿性环境评价评价:左背部左背部4cm*2cm期压疮，右上臂有期压疮，右上臂有3cm*2cm期压疮较前好转期压疮较前好转20营养失调：低于机体需要量与不能经口进食有关目标目标：病人能达到计划标准的摄入量病人能达到计划标准的摄
19、入量措施：措施：1.经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质流质2.准确记录每日的出入量准确记录每日的出入量3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液遵医嘱予胃管内补充肠内营养液4.必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等评价：评价：患者能得到相应的营养摄入21躯体功能障碍：与患者长期卧床，自理能力丧失有关目标目标：满足患者的生活需求措施：措施：1.每日予患者口腔护理、会阴护理、晨晚间护理、各管道护理使患者感到舒适。2.床栏保护防止患者坠床3.翻身时注意保持肢体功能位4.各项生命指标平稳时及早进行康复锻炼评价
20、：评价：患者在住院期间生活需求得到满足患者在住院期间生活需求得到满足2223 肺部感染性疾病23内容提要肺炎概述肺炎概述 病因和分类病因和分类 诊断和治疗诊断和治疗 护理问题和措施护理问题和措施几种常见肺炎几种常见肺炎 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 其他肺炎其他肺炎2424 肺炎的病因肺炎的病因、临床表现及诊治要点临床表现及诊治要点的分类的分类 肺炎的诊断、防治及实验室检查肺炎的诊断、防治及实验室检查 2525肺炎概述盘尼西林的发明盘尼西林的发明非典型肺炎非典型肺炎超级细菌超级细菌2626肺炎（肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡、肺间质指终末气道、肺泡、肺间质
21、的炎症。的炎症。可由感染、理化因素等引起。可由感染、理化因素等引起。是威胁人类健康的是威胁人类健康的常见常见感染性疾病之一，感染性疾病之一，发病率和病死发病率和病死率很高率很高。2727肺炎的病因感染：感染：最常见最常见理化因素：放疗理化因素：放疗 刺激性气体（氯气）刺激性气体（氯气）液体吸入（溺水）液体吸入（溺水）其他：免疫损伤、过敏、药物其他：免疫损伤、过敏、药物2828肺炎的分类按病因分类按病因分类按患病的环境按患病的环境按解剖学分类按解剖学分类2929肺炎的分类按病因分类按病因分类 1.细菌性细菌性肺炎（最常见占肺炎（最常见占80%）G+:肺炎链球菌肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄
22、球菌 G-:肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 绿脓杆菌等绿脓杆菌等 厌氧杆菌：厌氧杆菌：棒状杆菌，梭形杆菌棒状杆菌，梭形杆菌3030肺炎的分类2.非典型病原体非典型病原体：支原体（逐年：支原体（逐年）军团菌、衣原体军团菌、衣原体3.病毒性病毒性：腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒等：腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒等4.真菌性真菌性：白色念珠菌、曲菌、放线菌：白色念珠菌、曲菌、放线菌5.其它病原体其它病原体所致所致 立克次体、弓形虫等立克次体、弓形虫等6.理化因素理化因素所致所致3131肺炎的分类按患病的环境分类按患病的环境分类 1.1.社区获得性社区获得性肺炎肺炎CAPCAP 概念概念 （已发病和
23、已感染）（已发病和已感染）致病菌致病菌 传播传播 飞沫、空气和血源飞沫、空气和血源 3232肺炎的分类 2.2.医院获得性医院获得性肺炎肺炎 HAPHAP 概念（概念（2 2个个48h48h）以呼吸机相关性肺炎）以呼吸机相关性肺炎 误吸口咽部的定植菌误吸口咽部的定植菌 病原体：肺炎链球菌病原体：肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 金葡菌金葡菌 绿脓杆菌等绿脓杆菌等 3333肺炎的分类间质性间质性解剖解剖肺泡肺泡 肺叶肺叶 肺实质肺实质支气管支气管 肺泡肺泡 肺实质、气管肺实质、气管呼吸道症状轻呼吸道症状轻阳性体征少阳性体征少损伤大损伤大3434肺实质：肺支气管的各级分支及肺泡结构，包括肺
24、泡上皮细胞及血管内皮细胞，肺间质：除肺泡、终末气道上皮以外的支持组织。包括结缔组织、淋巴管、神经等。3535肺炎的诊断v症状症状 ：发热发热,胸闷、胸痛胸闷、胸痛,咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰等等v体征：叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，闻及罗音体征：叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，闻及罗音v实验室检查：实验室检查：血象：白细胞和中性粒血象：白细胞和中性粒 病原学检查：病原学检查：G G染色，培养染色，培养 采集采集:漱口、深咳、痰液漱口、深咳、痰液胸部影像学：胸部影像学：X X线线 CTCT3636病变病变部位部位右肺上叶右肺上叶大叶性肺炎大叶性肺炎3737肺炎严重程度的评估主要因素：局部炎症程度主要因素：局
25、部炎症程度 肺部炎症播散肺部炎症播散 全身炎症反应程度全身炎症反应程度危险因素：病史（年龄、基础疾病）危险因素：病史（年龄、基础疾病）生命体征（生命体征（T T、R R、BpBp，意识障碍），意识障碍）实验室（白细胞实验室（白细胞，呼衰）呼衰）3838我国重症肺炎的诊断标准意识障碍意识障碍R R：3030次次/分分BpBp：90/60mmHg90/60mmHgPaO2PaO2：60mmHg 60mmHg 胸片：胸片：显示双侧或多肺叶受累，或入院显示双侧或多肺叶受累，或入院4848小时内病变扩小时内病变扩大大5050少尿：少尿：尿量尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾功能衰竭，或急性肾功能衰竭需透析治疗。需透析治疗。3939肺炎的治疗病因治疗病因治疗抗感染：遵循抗菌药物使用原则抗感染：遵循抗菌药物使用原则 针对性治疗针对性治疗 流行病学流行病学 经验性经验性 用药用药484872h72h后应评价后应评价4040常见类型的肺炎4141肺炎链球菌肺炎与葡萄球菌肺炎42424343常见的革兰阴性杆菌肺炎 肺实变，病变融合，多发脓肿肺实变，病变融合，多发脓肿4444其他肺炎4545肺炎的健康指导 1.1.疾病预防指导疾病预防指导 讲解肺炎的病因和诱因讲解肺炎的病因和诱因4646472.疾病知识指导用药指导 就诊指导肺炎的健康指导4748
