1、VAP流行病学流行病学呼吸机相关性肺炎是一类严重的院内感染，尤呼吸机相关性肺炎是一类严重的院内感染，尤其是其是ICUICU内常见感染之一内常见感染之一导致院内感染死亡、住院日延长及治疗费用增导致院内感染死亡、住院日延长及治疗费用增加的主要原因。加的主要原因。接受机械通气接受机械通气(MV)(MV)患者发生肺炎的危险性比非患者发生肺炎的危险性比非MVMV患者要高患者要高3-213-21倍倍VAPVAP的发病率为的发病率为5.4%-69%5.4%-69%，死亡率为，死亡率为24%-76%24%-76%，VAPVAP相关死亡率高达相关死亡率高达50%50%，有报道，有报道88%88%的死亡直接的死亡
2、直接与感染及其并发症有关与感染及其并发症有关美国美国VAPVAP延长住院日延长住院日6 63030天，增加医疗天，增加医疗费用费用50005000美元以上。美元以上。国内报告的发病率为国内报告的发病率为60%60%，死亡率为，死亡率为32%32%39.1%39.1%正确使用机械通气、有效预防和正确治正确使用机械通气、有效预防和正确治疗疗VAPVAP是临床的重要问题是临床的重要问题 VAP流行病学流行病学诊断标准诊断标准 目前还没有统一的诊断标准目前还没有统一的诊断标准MV48MV48小时以上或撒机拔管后小时以上或撒机拔管后4848小时以内小时以内X X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶线胸片
3、示肺部出现新的或进展性浸润病灶同时具备以下两项或以上表现：同时具备以下两项或以上表现：发热，体温发热，体温3838 C C或较基础体温升高或较基础体温升高1 1 C C。外周血外周血WBC10WBC10 10109 9/L/L或或 4.025个个/低倍视野，鳞状上皮低倍视野，鳞状上皮细胞细胞10个个/低倍视野及发现新的致病菌低倍视野及发现新的致病菌临床特征临床特征发热、脓性痰、白细胞增加，胸片出现发热、脓性痰、白细胞增加，胸片出现新的或变化的肺浸润新的或变化的肺浸润其它的特征可能包括在气促、心动过速其它的特征可能包括在气促、心动过速和气体交换加重和气体交换加重 现尚无完全准确的诊断金标准状况下
4、，现尚无完全准确的诊断金标准状况下，它是评价其它诊断技术的指标之一它是评价其它诊断技术的指标之一是临床处理的主要依据之一是临床处理的主要依据之一 机械通气引起肺炎的原因插管机械通气引起肺炎的原因插管 插管可以影响宿主气道的防御完整性插管可以影响宿主气道的防御完整性插管磨擦和吸痰损伤气道粘膜及上皮基底膜、插管磨擦和吸痰损伤气道粘膜及上皮基底膜、粘液量增加、咳嗽的有效性下降粘液量增加、咳嗽的有效性下降插管提供了细菌进入下呼吸道的机会插管提供了细菌进入下呼吸道的机会管道可成为细菌繁殖的场所，并且不能被机体管道可成为细菌繁殖的场所，并且不能被机体的防御功能和抗生素所清除的防御功能和抗生素所清除其影响方
5、式其影响方式直接侵入直接侵入储菌效应储菌效应吸入吸入粘液粘液机械通气引起肺炎的原因通气机机械通气引起肺炎的原因通气机通气机本身和与之相关的呼吸器械，都通气机本身和与之相关的呼吸器械，都使可患者处于肺炎的高危环境之中使可患者处于肺炎的高危环境之中通气管路中污染凝集物，常常可在不留通气管路中污染凝集物，常常可在不留意的情况下返流至患者的气道，种植在意的情况下返流至患者的气道，种植在气管和支气管树内气管和支气管树内0 01010202030304040金葡菌金葡菌绿脓绿脓肠杆菌科肠杆菌科肺克肺克流感流感不动不动嗜麦芽嗜麦芽其他其他%166601337219823463195544683079292呼
6、吸机相关肺炎病原体呼吸机相关肺炎病原体 NNIS:1996.1NNIS:1996.11997.41997.4Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000诊断技术诊断技术 VAPVAP的病原学依照不同的地区、医院、病的病原学依照不同的地区、医院、病房及患者群体、诊断取材技术及抗生素房及患者群体、诊断取材技术及抗生素使用等而有所差异使用等而有所差异细菌性肺炎仍占优势细菌性肺炎仍占优势 ，约，约70%-87%70%-87%其中其中G-G-致病菌占致病菌占60%-70%60%-70%MRSAMRSA在在MVMV患者呼吸道分泌物中阳性率为患者呼吸道分泌物中
7、阳性率为9.19.1，其中，其中18.618.6发展为发展为VAPVAP还发现在还发现在VAPVAP的病原培养中，的病原培养中，7777只有需只有需氧菌生长，氧菌生长，23%23%培养出厌氧菌，其中仅有培养出厌氧菌，其中仅有3%3%为纯培养为纯培养病原学及其诊断技术病原学及其诊断技术VAPVAP病原学变迁的两个最主要因素是病原学变迁的两个最主要因素是MVMV时间时间和和先前抗生素应用史先前抗生素应用史早发性早发性VAP(MV4VAP(MV4天天)且先前未用抗生素的且先前未用抗生素的VAPVAP病病原类似于社区获得性肺炎，以肺炎链球菌、流原类似于社区获得性肺炎，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、感嗜血
8、杆菌、MSSAMSSA等为核心致病菌等为核心致病菌迟发性迟发性VAPVAP，尤其是有先前用药史者，则以铜，尤其是有先前用药史者，则以铜绿假单胞菌、肠杆菌科及绿假单胞菌、肠杆菌科及MRSAMRSA为核心病原为核心病原军团菌性军团菌性VAPVAP的暴发流行仅见于少数的暴发流行仅见于少数ICUICU，主要，主要因水源污染所致因水源污染所致医院细菌性肺炎常见病原体医院细菌性肺炎常见病原体病原体病原体 发生率发生率早发性早发性 肺炎链球菌肺炎链球菌 515 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 5%厌氧菌厌氧菌 035晚发性晚发性 需氧需氧G-菌菌 铜绿假单胞菌、大肠杆菌铜绿假单胞菌、大肠杆菌 肠杆菌属细菌、不动杆
9、菌肠杆菌属细菌、不动杆菌 4060 肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 2040 军团菌军团菌 010 Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000病原学及其诊断技术病原学及其诊断技术无创性技术无创性技术气管内抽吸物气管内抽吸物(ETA)(ETA)常规定性培养常规定性培养气管内抽吸物定量培养气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)(ETA-QC)ETAETA弹性蛋白纤维检测弹性蛋白纤维检测ETAETA抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（ACB)ACB)检查检查血培养血培养保护性标本刷盲插取样法保护性标本刷盲插取
10、样法间接支气管灌洗技术间接支气管灌洗技术病原学及其诊断技术病原学及其诊断技术有创性技术有创性技术纤支镜引导保护性标本刷纤支镜引导保护性标本刷(PSB)(PSB)技术；技术；纤支镜引导支气管肺泡灌洗纤支镜引导支气管肺泡灌洗(BAL)(BAL)技术；技术；支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液(BALF)(BALF)显微镜检查、含菌细显微镜检查、含菌细胞检查、内毒素含量测定；胞检查、内毒素含量测定；经皮肺针吸术经皮肺针吸术(PLNA)(PLNA)等。等。病原学诊断技术的评价已上升至新的高度，但病原学诊断技术的评价已上升至新的高度，但从目前的技术很难区别细菌定植和感染从目前的技术很难区别细菌定植和感染HA
11、P侵袭性诊断技术应用的争论侵袭性诊断技术应用的争论正方正方确认诊断。涂片可以直确认诊断。涂片可以直接帮助最初抗生素治疗；接帮助最初抗生素治疗；待正式鉴定和药敏报告待正式鉴定和药敏报告后对选择合理的抗生素后对选择合理的抗生素极其有用极其有用增加医务人员对拟诊肺增加医务人员对拟诊肺炎病人处理的信心炎病人处理的信心减少过多的抗生素应用，减少过多的抗生素应用，降低费用避免误诊降低费用避免误诊反方反方侵袭性诊断侵袭性诊断技术技术(特别是特别是BF)BF)的敏感性和特异性的敏感性和特异性抗生素治疗的影响等抗生素治疗的影响等操作风险，可能出现一度操作风险，可能出现一度病情恶化或意外病情恶化或意外增加医疗费用
12、增加医疗费用虽然检查可以导致抗生素虽然检查可以导致抗生素方案修正，但不改善预后方案修正，但不改善预后60%60%38%38%71%71%57%57%91%91%70%70%40%40%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%BAL前BAL前BAL后BAL后出结果后出结果后死亡率死亡率无抗菌治疗无抗菌治疗治疗适当治疗适当治疗不当治疗不当Luna CM et al.Chest 1997气道定植气道定植VS医院获得性肺炎医院获得性肺炎支气管镜获取的标本，非肺组织支气管镜获取的标本，非肺组织 不能确定为感染的肺
13、组织的病原体，气道标不能确定为感染的肺组织的病原体，气道标本的培养仅反映近端或远端的分泌物，这样本的培养仅反映近端或远端的分泌物，这样的研究描述支气管内定植，最多仅是气管支的研究描述支气管内定植，最多仅是气管支气管炎，而非肺炎气管炎，而非肺炎肺浸润对抗生素的反应？肺浸润对抗生素的反应？相似于肺炎的许多肺浸润用或不用抗生素可相似于肺炎的许多肺浸润用或不用抗生素可吸收，肺浸润的吸收不能证明是肺炎吸收，肺浸润的吸收不能证明是肺炎气道定植气道定植VS医院获得性肺炎医院获得性肺炎HAP分离出的病原菌是致病菌？分离出的病原菌是致病菌？MSSA/MRSA是皮肤的定植菌，支气管镜气是皮肤的定植菌，支气管镜气道
14、标本培养不能确定其致病性道标本培养不能确定其致病性 金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎并迅速并迅速(72hr)出现空洞，紫绀、低血压。出现空洞，紫绀、低血压。肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓肿形成肿形成 铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并迅铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并迅速出现空洞，紫绀、低血压才能诊断，表现速出现空洞，紫绀、低血压才能诊断，表现侵犯血管、坏死、空洞和脓肿侵犯血管、坏死、空洞和脓肿气道定植气道定植VS医院获得性肺炎医院获得性肺炎气道培养出非肺病原体是气道培养出非肺病原体是HAP的原因？
15、的原因？任何研究包括肠杆菌、嗜麦芽假单胞、草绿任何研究包括肠杆菌、嗜麦芽假单胞、草绿色链球菌、念珠菌、肠球菌、凝固酶阴性葡色链球菌、念珠菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、奈瑟菌属，作为没有萄球菌、棒状杆菌属、奈瑟菌属，作为没有组织侵犯的院内病原是不恰当的组织侵犯的院内病原是不恰当的支气管镜培养研究的多种病原体或复合支气管镜培养研究的多种病原体或复合病原体是病原体是CAP或或HAP的病原？的病原？单一病原体引起感染性疾病是古典的病理学单一病原体引起感染性疾病是古典的病理学原理，惟一例外的是肺脓肿，而不是原理，惟一例外的是肺脓肿，而不是HAP内容内容院内感染的定义和概况院内感染的定义和概
16、况医院获得性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染导管相关性感染院内感染的治疗院内感染的治疗导管相关性感染导管相关性感染（CRICRI）美国美国1.5亿只静脉装置亿只静脉装置/年年 输液、肠外营养、监测血液动力学、血透输液、肠外营养、监测血液动力学、血透 20万例院内血行感染万例院内血行感染/年年 常见病菌：常见病菌：凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 G-杆菌杆菌导管相关性感染导管相关性感染（CRICRI）2573例例CRI中死亡率中死亡率14%金葡菌的死亡率最高（金葡菌的死亡率最高（8.2%）凝固酶阴性葡萄球菌的死亡率最低凝固酶
17、阴性葡萄球菌的死亡率最低(0.7%)尿管相关尿路感染占院内感染尿管相关尿路感染占院内感染40中心静脉导管相关的败血症中心静脉导管相关的败血症最常见病原最常见病原 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌抗生素敏感性抗生素敏感性 G+球菌球菌:万古霉素敏感（万古霉素敏感（93.3%）G菌菌:丁胺卡那、头孢他啶敏感丁胺卡那、头孢他啶敏感(51.7%)导管相关性感染导管相关性感染（CRICRI）尿路感染病原菌分布尿路感染病原菌分布内容内容院内感染的定义和概况院内感染的定义和概况医院获得性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染导管相关性感染院内感染的治疗院内感染的治疗“核心核心”病原体病原体肺链肺链MSSA流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNB 大肠大肠 肺克肺克 变形变形 沙雷沙雷“核心核心”抗生素抗生素-CS或非或非AP-CS酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：若青霉素过敏：FQs 克林克林+氨曲南氨曲南第组的经验性抗菌治疗医院获得性肺炎病原体病原体病原体 评论评论
