1、 温州市人民医院普外科温州市人民医院普外科 温州医科大学温州市第三临床学院温州医科大学温州市第三临床学院 窦巩昊窦巩昊Page 2 门静脉高压症门静脉高压症一、目的要求一、目的要求n掌握门静脉高压症的主要病理变化n熟悉门静脉高压症的诊断和治疗原则n了解门静脉的解剖n学会三腔管的使用二、教学内容二、教学内容n详细讲解门静脉高压症的主要病理变化n重点讲解门静脉高压症的诊断和治疗原则n一般介绍门静脉的解剖教学大纲教学大纲Page 3脾肿大、脾功能亢脾肿大、脾功能亢食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张腹水等腹水等门门静静脉脉高高压压 症症 门静脉高压症门静脉高压症 概述概述临临床床表表现现 为为 n
2、当门静脉血流受阻、血液淤滞时，门静脉压力升高引起的一组病症n 正常门静脉压：1.271.272.35kPa2.35kPa（121224cmH2O24cmH2O）n 门静脉高压时：2.92.94.9kPa4.9kPa（303050cmH2O50cmH2O）Page 4问题问题？门静脉高压门静脉高压症症 门静脉高压门静脉高压 门静脉高压症门静脉高压症 概述概述Page 5胃冠状静脉胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉脾静脉脾静脉门静脉门静脉 门静脉高压症门静脉高压症 解剖概要解剖概要Page 6 门静脉高压症门静脉高压症 解剖概要解剖概要Page 7 门静脉高压症门静脉高压症
3、 解剖概要解剖概要Page 8 正常人全肝血流量1500ml/min1500ml/min （门静脉（75%75%）1100ml/min1100ml/min，肝动脉（25%25%）350ml/min350ml/min）肝脏的双重血液供应-门静脉、肝动脉1234 肝动脉压力是门静脉压力的8 81010倍门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等 肝动脉小分支和门静脉小分支的血液汇合于肝窦 门静脉高压症门静脉高压症 解剖概要解剖概要Page 9门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 门静脉特点1234门静脉没有瓣膜门静脉与腔静脉之间存在四组交通支门静脉系统位于两个毛细血管网之间 门静脉高压症门静脉高压症 解
4、剖概要解剖概要Page 10 门静脉高压症四个重要的交通支门静脉高压症四个重要的交通支 门静脉高压症门静脉高压症 解剖概要解剖概要n 胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支（胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通）n 前腹壁交通支前腹壁交通支（脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通）n 直肠下端、肛门交通支直肠下端、肛门交通支 （直肠静脉与下腔静脉相通）n 腹膜后交通支腹膜后交通支 （腹膜后静脉丛和下腔静脉相通）Page 11门静脉高压症门静脉高压症窦前型窦型窦后型肝外窦前型肝内窦前型肝内窦后型肝外窦后型肝前型肝 型肝后型 门静脉高压症门静脉高压症 分型与病因分型与病因Page 12
5、血吸虫性肝硬化 门静脉高压症门静脉高压症 分型与病因分型与病因 肝内阻塞型门静脉高压症肝炎后、酒精性、胆汁性肝硬化肝炎后、酒精性、胆汁性肝硬化Page 13 门静脉高压症门静脉高压症 分型与病因分型与病因 大结节性肝硬化Page 14 门静脉高压症门静脉高压症 分型与病因分型与病因 小结节性肝硬化Page 15 门静脉高压症门静脉高压症 分型与病因分型与病因 混合性肝硬化Page 16 门静脉高压症门静脉高压症 分型与病因分型与病因 肝外阻塞型门静脉高压症门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫布-加综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭Page 17肝硬化时门门静静脉脉压压力力升升高高门脉血流受阻交
6、通支开放 挤压肝窦变窄or闭塞 纤维索增生肝细胞结节再生 门静脉高压症门静脉高压症 病理生理病理生理 门静脉的压力取决于血流量血流量和血流阻力血流阻力我国95%95%的门静脉高压症是由肝炎后肝硬化引起的Page 18门静脉高压形成后的病理生理变化肝硬化肝硬化肝性脑病腹水交通支扩张脾肿大脾功能亢进 门静脉高压症门静脉高压症 病理生理病理生理Page 19n正常时，血液流经脾索后直接进入静脉窦，阻留时间不超过2分钟脾肿大脾肿大脾功能亢进脾功能亢进n当脾脏充血肿大时 纤维组织增生血液流经迂曲血小板、白细胞、红细胞阻留在脾脏内（可达1 1小时）碎裂分解单核-巨噬细胞的吞噬外周血红细胞、白细胞、血小板减
7、少称脾功能亢进 门静脉高压症门静脉高压症 病理生理病理生理Page 20影响最影响最早早最显著最显著压力差压力差最大最大反流性反流性食管炎食管炎腹内压腹内压突然升突然升高高机械性机械性损伤损伤破裂出血破裂出血胃底、食管下段 曲张静脉 门静脉高压症门静脉高压症 病理生理病理生理交通支扩张交通支扩张（曲张静脉）（曲张静脉）Page 211门脉压升高使门静脉系毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔2低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低：1、蛋白合成减少2、消化、营养不 良，蛋白摄入减少3、出血导至贫血，血浆蛋白大量丢失3肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素在体内增多，促进肾小管对
8、钠和水的再吸收，钠和水的储留 门静脉高压症门静脉高压症 病理生理病理生理腹水腹水门静脉高压症的严重病理现象Page 22肝性脑病肝性脑病 肝细胞功能衰竭和门体分流（自然或手术开放），使门静脉血流（含有毒物质）绕过肝细胞不能代谢与解毒进入体循环，引起精神神经综合征 常因出血、感染、蛋白摄入过多、镇静药物而诱发 门静脉高压症门静脉高压症 病理生理病理生理表现为：定向障碍行为异常幻觉、狂燥嗜睡、昏迷肝性脑病Page 23 门静脉高压症门静脉高压症 临床表现临床表现1脾肿大脾肿大n 所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进Page 24 门静脉高压症门静脉高压症 临床表现临床表现2、呕血与黑便
9、、呕血与黑便n 约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征n 约约50%50%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡n 第一次大出血后的1 12 2年内，约半数病人可以再次大出血Page 25 门静脉高压症门静脉高压症 临床表现临床表现3腹水腹水n 约1/3的病人可有腹水，常因出血后引起腹水加剧Page 264腹壁静脉怒张腹壁静脉怒张 门静脉高压症门静脉高压症 临床表现临床表现n 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头症Page 27 门静脉高压症门静脉高压症 临床表现临床表现 黄疸 肝掌Page 28 门静脉高压症门静脉高压症 辅助检查辅助检
10、查1.内镜检查内镜检查n 了解食管曲张静脉分布部位、直径范围、有无红色征n 检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤Page 29 门静脉高压症门静脉高压症 辅助检查辅助检查2.影像学检查影像学检查nCT（增强）了解肝 脾肿大并排除肝肿瘤n(2)食管吞钡摄片了解食管静脉曲张的程度、范围n(3)肝、脾B超检查（超声多普勒），了解门静脉血流量及直径、血流方向Page 30 门静脉高压症门静脉高压症 辅助检查辅助检查3、实验室检查、实验室检查n 血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病）n 肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值n A
11、FP检测，以除外肝癌n 肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎发展情况n 凝血酶原时间检测n 尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化Page 31诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路确定确定有没存在有没存在确定确定类型病因类型病因确定确定严重程度严重程度 门静脉高压症门静脉高压症 诊断诊断Page 32有脾肿大、胃底食管下段静脉曲张即可确定诊断肝内阻塞型：窦前型、窦型、窦后型肝外阻塞型：肝前型、肝后型 A级 B级 C级血清胆红素（mol/L）51.3血浆清蛋白（g/L）35 30-35 30 腹 水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差 门静脉高
12、压症门静脉高压症 诊断诊断1 1、确定门静脉高压症的存在、确定门静脉高压症的存在2 2、确定门静脉高压症的类型、病因、确定门静脉高压症的类型、病因3 3、确定门静脉高压症的严重程度、确定门静脉高压症的严重程度Page 33n 肝硬化仅有5050的病人出现食管胃底静脉曲张n 食管胃底静脉曲张的病人约有50506060并发大出血n 压力不超过25cm H2O 25cm H2O（2.45kPa2.45kPa）时，很少破裂出血n 手术都将加重肝脏负担,可能引起肝功能进一步损害n 不倾向作预防性手术 外科治疗门静脉高压症主要是 预防和控制食管下段、胃底曲张静脉破裂出血 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗
13、Page 34 食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 对有黄胆、大量腹水、肝功能Child-CChild-C级的食 管胃底曲张静脉破裂出血的病人，外科手术死 亡率可高达606070%70%，应在重症监护病房(ICU)(ICU)由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练 有素的护士共同负责采用非手术治疗Page 35重症监护病房(ICU)门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）Page 36 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗n 开放周围大静脉和建立中心静脉插管n 维持水、电解质平衡n 输液、输血浆、红细胞1、抗休克治疗 食管胃
14、底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）Page 37 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）2、药物治疗n 对急性出血控制率可达80%80%n 常用药物：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、生长抑素及其八肽衍生物奥曲肽Page 38 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）3三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血n 先胃囊充气150150200ml200ml，再食管囊充气6060100ml100ml，放置时间一般242472h72h，每隔12h12h气囊放气101020min20min。n 对急性出血控制率可达80%80%Page 3
15、9 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）4.经内镜治疗-内镜硬化剂注射（EVS）n 目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法，疗效与药物疗法相似n 方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。使曲张静脉闭塞、其粘膜下组织硬化n 主要并发症为食管溃疡、狭窄或穿孔Page 40 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）5.经内镜治疗-内镜曲张静脉套扎(EVL)n 目前已公认为治疗急性食管曲张静脉破裂出血的首选方法，成功率可达8080-100%100%Page 41 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破
16、裂出血（非手术治疗）6经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）n 经颈静脉在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道实现门体分流，可显著降低门静脉压力Page 42 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）n 没有黄胆和明显腹水的病人（Child-A、B级），一旦发生食管胃底曲张静脉破裂出血，就有反复出血的可能n 每次出血都将给肝功能带来进一步损害，所以应争取即时或经短时间准备后即行手术治疗Page 431有大出血病史或本次出血凶猛、出血量多，或经积极治疗仍有反复出血者1经过严格内科治疗48小时仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者2Child-CChild-C级病
17、人不宜行急诊手术3 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）急诊手术适应症急诊手术适应症 急诊手术术式首选贲门周围血管离断术Page 44 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）阻断门奇静脉间的反常血流 分流门静脉血流来降低门静脉压力Page 45 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）n 由裘法祖裘法祖院士倡导，有确切的止血和预防再出血的效果，已成为治疗门静脉高压症出血的主流术式n 该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率和并发症低，且操作简单断流术
18、首选贲门周围血管离断术Page 46 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术n 冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支n 胃短静脉：分布于胃底前后壁，注入脾静脉n 胃后静脉：起始于胃底后壁，注入脾静脉n 左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段Page 47 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术n 切除脾脏、同时彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，切断与静脉伴行的同名动脉，彻底阻断门奇静脉间的反常血流n 该术式不仅离断了贲门周
19、围血管，还能增加门静脉的压力，保证入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善Page 48分流术分流术 非选择性门体静脉分流术选择性门体静脉分流术门腔静脉分流术肠腔静脉分流术近端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术冠肾静脉分流术选择性脾腔静脉分流术 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）Page 49 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）门腔端侧分流术n 将入肝门静脉血流完全转入体循环，防止发生离肝门静脉血流n 对治疗出血疗效确定，但肝性脑病发生率高达303050%50%Page 50 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管
20、胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）门腔侧侧分流术n 将离肝门静脉血流一并转入体循环，降低肝窦压力n 对治疗出血疗效肯定，有利于控制腹水，肝性脑病发生率仍较高Page 51 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）cmPage 52 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）曲张静脉 的压力n 保持门静脉主干高压，确保门静脉入肝血流Page 53 分流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流，有利于改善肝细胞功能既控制出血，又保持肝的血供，比较合理降低门静脉的压力减少肝的灌注量影响肝的营养及大脑的能量代谢断流术的特点操作损
21、伤较小，手术较简便病人的负担较小代谢产物未经肝脏解毒直接进入体循环易引起肝性脑病，甚至昏迷 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗Page 54 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 脾肿大、脾功能亢进的手术治疗单纯脾切除单纯脾切除n 对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，单纯脾切除有良好效果Page 55 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 顽固性腹水的治疗n 对于肝硬化引起的顽固性腹水，可行TIPS和腹腔-颈静脉转流术n 最有效的办法是肝移植 腹腔-颈静脉转流术Page 56 门静脉高压症门静脉高压症 治疗治疗 肝移植n 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法n 但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用Page 57Page 58单击添加内容文字单击此处添加标题单击此处添加标题
