1、尿路感染尿路感染urinary tract infection，UTI（2学时）学时）温州市人民医院温州市人民医院 肾内科肾内科章圣泽章圣泽13705883399，683399讲授目的和要求讲授目的和要求v掌握尿路感染的分类、病因、发病机制、临床表掌握尿路感染的分类、病因、发病机制、临床表现、尿细菌学检查、诊断标准、定位诊断和治疗。现、尿细菌学检查、诊断标准、定位诊断和治疗。v熟悉尿路感染的实验室和其他检查，尿细菌定量熟悉尿路感染的实验室和其他检查，尿细菌定量培养的临床意义及疗效评定标准。培养的临床意义及疗效评定标准。v了解尿路感染的流行病学、病理解剖、鉴别诊断了解尿路感染的流行病学、病理解剖
2、、鉴别诊断及并发症、预防。及并发症、预防。1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM讲授的主要内容讲授的主要内容概述概述病因和分类病因和分类发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMv尿路感染是常见病，常见于女性，约尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得妇女一生中会得一次尿路感染，一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接
3、近。尿路感染可引起严重并发症加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要。加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要。1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM概述概述Anatomy of UT
4、IPyelonephritis Kidney symptomsCystitis-Bladder symptomsUrethritis-Urethral symptomsThe female and male urinary tracts are basically the same except for the length of the urethra.The human urinary tract.v由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染上尿路感染（主要是肾盂肾炎）上尿路感染（主要是肾盂肾炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道
5、炎）1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMDEFINITIONv病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等v革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌和少数革兰阳性球菌v最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染以上。多
6、见于初发及单纯尿路感染1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM病因病因v铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染感染偶可发生于复杂性尿路感染v多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染感染1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 A
7、MCommon causes of UTI79%11%5%5%proteusKlebsiellaStaphylococcasEscherichia coli70%v上行感染上行感染肾盂肾炎可能与输尿管返流有关肾盂肾炎可能与输尿管返流有关v血行感染血行感染常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌者，多为金葡菌、大肠杆菌v淋巴道：淋巴道：极其少见极其少见v直接侵犯：直接侵犯：很少见很少见1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM发病机制发病机制-感染途径感染途径v尿路通畅时尿液的冲
8、洗尿路通畅时尿液的冲洗v前列腺液杀菌前列腺液杀菌v尿路粘膜分泌尿路粘膜分泌IgG IgG、IgAIgA及吞噬细胞杀菌及吞噬细胞杀菌v尿液尿液pHpH低及高张或过于低张低及高张或过于低张1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMProtection from UTIv尿路梗阻：器质性，功能性尿路梗阻：器质性，功能性v尿路畸形和结构异常尿路畸形和结构异常 肾发育不良肾发育不良v尿路器械检查尿路器械检查v机体抵抗力下降机体抵抗力下降v遗传因素遗传因素v其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀
9、胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMPre-disposing factors for UTIv 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力发病机制发病机制-细菌的致病力细菌的致病力1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMv急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见
10、楔形炎症病灶；黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等v慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾v膀胱炎膀胱炎充血、水肿、白细胞浸润充血、水肿、白细胞浸润1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMPathology急性感染性肾小管间质肾炎急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型肾小管腔内的脓肿管型 HEx200HEx2001/19/2023 1
11、2:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM慢性肾小管间质肾炎慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HEx110HEx1101/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM-Pressure in the lower pelvis-Frequent need to urinate(frequency)-Urgent need to urinate(urgency)-Painful urination(dysuria)-Need to urinate at night-A
12、bnormal urine colour(cloudy urine)-Blood in the urine(haematuria)-Foul or strong urine odour.-Young children with urinary tract infections may only have a fever,or even asymptomatic.1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMSymptomsvSystemic signs-Flank pain or back pain-Fever-Chills with shaking-Vo
13、miting,nausea-FatiguevNOTE any or all symptoms may be present in infections of various parts of the UTI.1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMAdditional symptomsv占占60%v尿频尿频frequency、尿急、尿急urgence、尿痛、尿痛urodynia、耻骨弓上、耻骨弓上不适不适suprapubic tenderness等等 v白细胞尿，血尿白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆
14、菌，约占菌，约占75%以上以上1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM膀胱炎膀胱炎-Cystitisv全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等v泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛v尿液变化：浑浊，脓尿、血尿尿液变化：浑浊，脓尿、血尿v少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿v肾浓缩功能可下降肾浓缩功能可下降1/19/2023 12:18:38 AM1/19/202
15、3 12:18:38 AM急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎-pyelonephritisv隐匿尿感隐匿尿感v60岁以上老年妇女可达岁以上老年妇女可达10%、孕妇约占、孕妇约占7%。1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AM无症状菌尿无症状菌尿 Asymptomatic bacteriuriaCytitisPyelonephritis全身表现膀胱刺激症状膀胱冲洗后尿培养尿NAG、2-MG尿渗透压尿白细胞管型腰痛1/19/2023 12:18:38 AM1/19/2023 12:18:38 AMCytitis、Pyelonephritis鉴别鉴别v尿常规尿常规白细
16、胞尿、血尿、蛋白尿，白细胞尿、血尿、蛋白尿，WBC5/HP v尿细菌学检查尿细菌学检查v其他实验室检查其他实验室检查 v急性肾盂肾炎血白细胞急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移、核左移、ESR、肾、肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM实验室和其他检查实验室和其他检查1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM尿细菌学检查尿细菌学检查v标本收集（中段尿、导尿、穿刺）标本收集（中段尿、导尿、穿刺）v尿细菌定量培养尿细菌定量培养v尿涂片镜检细菌（尿涂片镜检细菌（
17、1/1/油镜）油镜）v化学性检查（化学性检查（NITNIT）v假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h1h；接种和检查的技术有误；接种和检查的技术有误v假阴性：近假阴性：近7 7天用药；尿液停留天用药；尿液停留6h38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，杆菌，宜宜im或或iv用药。当临床症状好转，热退用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑后，可考虑改为口服有效抗生素完成改为口服有效抗生素完成2周疗程周疗程1/19/20
18、23 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎v重症肾盂肾炎重症肾盂肾炎寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G G-细菌细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药败血症。多为复杂性尿感，耐药G G-杆菌。杆菌。联合用药，在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确联合用药，在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻定有无尿路梗阻1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AMv去除易
19、感因素去除易感因素v急性发作急性发作慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM温州市人民医院肾内科温州市人民医院肾内科v复发复发治疗后症状消失，尿菌阴转后在治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相周内再出现菌尿，菌种与上次相同，且为同一血清型同，且为同一血清型v重新感染重新感染治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同菌株与上次不同1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM再发性尿
20、路感染再发性尿路感染v表明原有感染治疗失败表明原有感染治疗失败抗菌药物选择不当抗菌药物选择不当抗菌药浓度不足抗菌药浓度不足L-型细菌型细菌结石结石耐药菌株出现耐药菌株出现药物剂量不足或疗程太短药物剂量不足或疗程太短1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM复发复发v治疗同初次感染治疗同初次感染v多次重新感染，需要长程抑菌疗法半年多次重新感染，需要长程抑菌疗法半年1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM重新感染重新感染v妊娠期妊娠期v学龄前儿童学龄前儿童v曾有症状感染者曾有症状感染者v复杂情况这复杂情况这无症状
21、性菌尿无症状性菌尿1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM温州市人民医院肾内科温州市人民医院肾内科v积极治疗，选用毒性较小的药物积极治疗，选用毒性较小的药物v可选青霉素、半合成青霉素、头孢菌素等可选青霉素、半合成青霉素、头孢菌素等v膀胱炎疗程膀胱炎疗程3737天，肾盂肾炎天，肾盂肾炎2 2周周1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染v5050岁前尿感：少见，常伴有细菌性前列腺炎，可岁前尿感：少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用用SMZcoSMZco或环丙沙星治疗或环丙沙星治疗1212
22、1818周。再发可每次给周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法v5050岁后尿感：前列腺增生，疗程岁后尿感：前列腺增生，疗程2 2周周1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM男性尿路感染男性尿路感染v医院获得性感染最常见原因医院获得性感染最常见原因v有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式考虑改变引流方式v无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 A
23、M留置导尿管的尿路感染留置导尿管的尿路感染v第二、三代头孢类抗生素，对尿路感染常见细菌具有良好第二、三代头孢类抗生素，对尿路感染常见细菌具有良好疗效。疗效。v随第三代头孢抗生紊普遍使用，也导致了细菌耐药性。随第三代头孢抗生紊普遍使用，也导致了细菌耐药性。1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM耐药性耐药性v细菌耐药性主要来源于细菌产生对抗抗生素的酶细菌耐药性主要来源于细菌产生对抗抗生素的酶超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）Extended-Spectrum-LactamasesAmpC酶：酶：作用于头孢菌素，又称作为头孢菌素酶。作用于头孢菌
24、素，又称作为头孢菌素酶。v主要由大肠杆菌、克雷白氏杆菌和铜绿假单胞菌产生。这些酶水解第主要由大肠杆菌、克雷白氏杆菌和铜绿假单胞菌产生。这些酶水解第三代头孢类抗生素使之失效，成为临床上严重的问题。三代头孢类抗生素使之失效，成为临床上严重的问题。vAmpC酶不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸或他唑巴坦所抑制。需选酶不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸或他唑巴坦所抑制。需选用第四代头孢用第四代头孢(如头孢吡肟如头孢吡肟)或碳青霉烯类抗生素或碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南如亚胺培南)。而对。而对于产于产ESBL菌株，可选用含有酶抑制剂第三代头孢抗生素菌株，可选用含有酶抑制剂第三代头孢抗生素(如哌拉西林如哌拉西林一
25、他唑巴坦一他唑巴坦)、头霉素或碳青霉烯类抗生素。、头霉素或碳青霉烯类抗生素。1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AMAmpC和和ESBLv急性非感染性尿感急性非感染性尿感 90%90%可治愈可治愈v急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发尿或经常复发v演变为慢性肾盂肾炎演变为慢性肾盂肾炎1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM预后预后v多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿v注意
26、阴部清洁注意阴部清洁v尽量避免使用尿路器械尽量避免使用尿路器械v去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药性生活后排尿，服药v膀胱膀胱-输尿管反流患者，要养成输尿管反流患者，要养成“二次排尿二次排尿”的习的习惯惯1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM预防预防v尿路感染易感因素、感染途径尿路感染易感因素、感染途径v尿路感染实验室检查意义尿路感染实验室检查意义v尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AM复习思考题复习思考题1/19/2023 12:18:39 AM1/19/2023 12:18:39 AMBYE！
