1、毒蛇咬伤(Snakebite)九龙坡区中西医结合医院外科郑勇强1蛇是无足的爬行动物的总称。什么是蛇？蛇类全身布满鳞片，所有蛇类都是肉食性动物。目前全球共有3,000多种蛇类。我国毒蛇约50种。身体细长，四肢退化，无可活动的眼睑，无耳孔，无四肢，无前肢带，身体表面覆盖有鳞。部分有毒，但大多数无毒。2有毒蛇和无毒蛇的区别：毒蛇毒蛇无毒蛇无毒蛇头部头一般呈三角形（管牙类）也有呈椭圆形（沟牙类），有颊窝（蝮牙科），颈细或膨大一般椭圆形，也有三角形毒牙毒牙有对毒牙与副毒牙（牙长而大）无毒牙，只有较整齐的锯齿状牙齿体型粗而短，或不均匀一般细长，体型相称从肛门到尾部突然变细。尾下鳞双行或部分单行、部分双行逐
2、渐变小。尾下鳞单行尾巴短而钝，或成侧扁形长而尖细动态休息时常蟠团，在爬行时动作迟缓，蹒跚大意。但银环蛇多不潘团爬行时动作敏捷，警惕性高性情性情凶猛，见人不逃。迫近准备攻击对方，或发出呼呼响声胆小怕人，受惊迅速逃跑毒蛇和无毒蛇的根本区别在于，毒蛇有毒腺和毒牙，而无毒蛇有没有毒腺和毒牙。3但也有例外金环蛇（国内主要分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南）银环蛇（国内主要分布在华中、华南、西南地区和台湾）绿曼巴（主要分布在欧洲与非洲交界处与亚洲南部以及热带雨林）黑曼巴（非洲东部和南部，西非有间断分布）它们头部为与无毒蛇相似的椭圆形，不过却是剧毒蛇4在面对不认识的蛇类时要格外谨慎，不可掉以轻心。中国
3、境内的毒蛇有莽山烙铁头、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇、蝮蛇和金环蛇等烙铁头五步蛇竹叶青眼镜蛇蝮蛇金环蛇无毒蛇有锦蛇、蟒蛇、赤练蛇等。锦蛇蟒蛇赤练蛇5重庆地区常见蛇类【无毒蛇】【毒蛇】菜花蛇乌梢蛇赤链蛇烙铁头蛇蝮蛇五步蛇竹叶青6毒蛇的毒牙和毒液7蛇咬伤（snakebite）指被蛇牙咬入了肉，特别是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一个伤口。毒蛇咬伤的严重程度，由受伤者形体的大小、咬伤的部位、蛇毒注入的量、蛇毒吸收到病人血循环的速度以及被咬和应用特异的抗蛇毒血清间隔时间的长短而定。被无毒的蛇咬了以后，就像治疗一个针眼大小的伤口一样。8几种毒蛇的牙距的牙痕形态9毒蛇毒蛇、无毒蛇咬伤后主要区
4、别无毒蛇咬伤后主要区别 毒蛇毒蛇无毒蛇无毒蛇牙痕牙痕 有一对或有一对或3-43-4个毒牙痕个毒牙痕牙痕数目多，呈锯齿状牙痕数目多，呈锯齿状疼痛疼痛灼烧、灼烧、剧痛剧痛、范围扩展快，（银、范围扩展快，（银环蛇除外）环蛇除外）无明显疼痛，不扩展，不明显加无明显疼痛，不扩展，不明显加剧剧肿胀肿胀红、肿显著、扩展快，（银环蛇、红、肿显著、扩展快，（银环蛇、海蛇除外）海蛇除外）红肿不显著不扩展红肿不显著不扩展出血出血常出血、周围瘀斑、水泡常出血、周围瘀斑、水泡少出血或不出血、无斑、水泡少出血或不出血、无斑、水泡淋巴结淋巴结近处淋巴结肿大、触痛近处淋巴结肿大、触痛不肿大、无触痛不肿大、无触痛坏死坏死伤口局
5、部皮肤发紫、坏死、溃疡伤口局部皮肤发紫、坏死、溃疡 （神经毒毒蛇除外）（神经毒毒蛇除外）除伴感染外，无坏死除伴感染外，无坏死全身症状全身症状头晕、视力模糊、疲倦、胸闷、头晕、视力模糊、疲倦、胸闷、呼吸困难、全身出血、血压下降呼吸困难、全身出血、血压下降等等除精神紧张者可能出现多汗、心除精神紧张者可能出现多汗、心悸、恐惧外，无全身症状悸、恐惧外，无全身症状无无实验室检查实验室检查尿液等常有改变尿液等常有改变正常正常10毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。神经毒素作用于神经与肌肉接头处，使支配的肌肉发生麻痹呼吸中枢 呼吸麻痹脊髓神经
6、 四肢瘫痪内脏神经 胃肠麻痹心脏功能 循环衰竭血液毒素出血毒素：损害毛细血管，致出血不止、局部肿胀心脏毒素：心肌损伤溶血毒素：破坏红细胞产生溶血凝血毒素：与血液中的纤维蛋白原凝固，产生血栓蛇毒的毒理作用混合毒素含有神经毒和血液毒肌肉毒素海蛇具有肌肉毒，直接损伤横纹肌和骨骼肌，2小时左右出现全身肌痛和肌无力并可观察到肌红蛋白血尿。11治疗措施（一）阻止毒液吸收1绑扎法：用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和
7、服用蛇药片34小时后，才能解除绑带。2冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入470C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量 的镇静，使病人保持安静。3伤肢制动：（二）促进蛇毒的排出及破坏每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者口腔粘膜或唇部有溃疡时禁止用嘴吸允。也可用吸乳器械、拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。1吸吮及拔罐：消毒后以牙痕为中心作十字切开，深至皮下，然后用
8、手从肢体的近心端向伤口方向及伤口周围反复挤压，促使毒液从切开的伤口排出体外，边挤压边用清水冲洗伤口，冲洗挤压排毒须持续20一30分钟。2清创挤压：伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液及510的盐水。切记：千万不要在伤口处涂酒精。3冲洗：被蛇咬伤后立即用火柴头57枝烧灼伤口，以破坏局部的蛇毒。4、烧灼：它能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是用生理盐水24毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射，1224小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇等，可加
9、速蛇毒从泌尿系的排出。5胰蛋白酶局部注射：（三）抑制蛇毒作用1各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。最后，必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。治疗毒蛇咬伤的首选特效
10、药物。应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在68小时内）应用，应用愈早、效果愈好。一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由何种毒蛇咬伤，可用多价血清。2抗毒蛇血清：（四）全身支持疗法毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的。常规注射TAT以预防破伤
11、风的发生。12误区一 小蛇不毒虽然一般情况下被大蛇咬伤症状更严重，但是在很多情况下，刚孵化出不久的小蛇完全有可能比大蛇毒性大。比如大蛇捕食频繁，咬人时注毒量较少。反之，小蛇尤其是刚刚孵化的小蛇较少捕食，因此咬人时注毒量相对较多，而且小蛇大多初生牛犊不怕虎，对人凶狠。另外蛇的种类不同，毒性强弱也不同，如银环蛇的个头通常很小，但是它的蛇毒的毒性却极强。所以，哪怕遇到小蛇，也不能掉以轻心。认识误区误区三 被蛇咬了，吾命休矣首先必须清楚的是，野外无毒蛇占多数，被无毒蛇咬伤的人，因为精神过度紧张，也可能因惊恐而出现伤口剧痛红肿甚至昏倒的现象。这是心理暗示的结果。即便是有毒蛇咬伤，大多数也因为多种因素的关
12、系，毒蛇咬人时不一定放出毒液或把足够量的毒液注入人体，被毒蛇咬伤的人只有小部分中毒症状比较严重，个别人有生命危险。误区二 被蛇咬过，但是几十分钟内没有不适感，那一定是无毒蛇了这是极其常见的认识谬误，实际上，有些毒蛇咬伤后的症状要经过1到4小时才能显现出来。13蛇的活动与外界气温有密切联系：一般气温达到18度以上才出来活动。毒蛇咬伤全年均有发生，但多发生在每年的410月间。特别是在闷热欲雨或雨后初晴时蛇经常出洞活动。另外夏天雨前、雨后、洪水过后蛇洞被淹，造成陆地上无家可归的蛇增多。所以要特别注意防蛇。蛇类的昼夜活动有一定规律：蛇种不同，活动规律也不同，眼镜蛇，眼镜王蛇白天活动，银环蛇晚上活动，蝮
13、蛇白天晚上都有活动。蛇伤也主要集中在白天915时，晚上1822时。此外：蝮蛇对热源很敏感，有扑火习惯，所以夜间行路要穿长裤，用明火照亮时，要防避毒蛇咬伤。露营时应将帐篷拉链完全合上。毒蛇怕人，受惊后会迅速逃跑，一般不会主动攻击人。大多由于我们没有发现它而过分逼近蛇体，或无意踩到毒蛇身体时，它才咬人。另外如果人不能有效的逃离，千万不要突然活动，以免引来蛇的攻击。在适于毒蛇活动的环境中行走时，一定要提高警惕，并做适当的防护，许多蛇伤是可以避免的。蛇伤的规律141、远足时要避开人迹罕至的草丛、密林等，可以带上软质的长棍或竹竿，边走边打一打路边的草丛，蛇会迅速逃跑，一般不会主动攻击。另外，走进草丛前要
14、穿上长裤和胶鞋，扎紧裤口，防止蛇的攻击。2、雨后的清晨和傍晚，最好不要在有毒蛇活动的环境中行走，尤其是洪水过后的几天内，不宜进入群山峻岭，此时是毒蛇游动最频繁的时间段。3、在翻转石块、采摘野果前要小心观察，使用竹竿等敲打，这是由于一些蛇类经常栖息于树上（比如竹叶青），其身体颜色多与树干相近，稍一疏忽，就会被它咬伤。4、尽量避免在草丛里休息，露营时，在帐篷周围撒雄黄、石灰粉或水浸湿了的烟叶，然后将帐篷拉链完全合上。清晨收拾地席或帐篷时，要小心查看，有可能可爱的蛇昨晚与你同眠。5、见到毒蛇后要保持镇定安静，不要突然移动或奔跑，应缓慢绕行或退后，没有十足把握千万不要发起攻击，一旦被蛇追逐，切勿直跑或直向下坡跑，要跑出“之”字型路线。6、蛇讨厌风油精。到野外远足时最好带上一些，另外，治疗面较广的蛇伤药，也要带上一些。如何避免蛇咬伤？15谢谢！16
