1、脊柱和骨盆骨折脊柱和骨盆骨折中山大学第一附属医院黄埔下肢骨科 dyjc163教学目的教学目的n脊柱骨折：临床分类及影像学表现n脊髓损伤：病理、临床表现及并发症n骨盆骨折：分类、影像学表现及并发症n了解脊柱及骨盆骨折的治疗方法脊柱骨折脊柱骨折解剖生理概要(1)n脊柱由33个椎骨构成，为身体的中轴，负重 吸收震荡 平衡肢体 支持保护内脏和脊髓 (内脏“挂在脊柱上）n各部位椎体的形态结构与其功能相关解剖生理概要(2)脊柱承重的脊柱承重的张力带法则张力带法则解剖生理概要(3)前柱承担前柱承担80的应力的应力中柱和后主承担中柱和后主承担20应力应力n承重应力的分布承重应力的分布n1983年年Denis提
2、出三提出三柱分类概念，提出脊柱柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的的稳定性有赖于中柱的完整，完整，n中柱损伤易并发脊髓及中柱损伤易并发脊髓及马尾损伤马尾损伤n外力作用于脊柱可引起不同方向的位移 压缩、牵拉和旋转 屈伸和侧方运动 侧屈和前后移动n脊柱可以在一个方向上处于稳定状态，而在另一方面上不稳定解剖生理概要(4)脊柱骨折概述n脊柱骨折是骨科临床常见的损伤，发病率5%6%n并发脊髓及马尾损伤，后果严重，可致残甚至致命n男性，青壮年多见，强大暴力所致，对社会和家庭影响大n胸腰段脊柱最易损伤，颈椎损伤后果最严重脊柱骨折的病因n任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤
3、n交通意外事故n工伤事故n运动失误n其他 生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤前车的司车过伸/牵伸分离损伤后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤脊柱骨折分类n根据部位：颈椎骨折、胸腰椎骨折等n根据脊柱骨折的稳定程度：稳定、不稳定n根据脊柱骨折有无脊髓损伤：n按受力机制：屈曲型、伸展型、旋转型、垂直压缩型n根据骨折形态分类：压缩骨折、爆裂骨折、Chance骨折、骨折脱位等。胸腰椎骨折分类（1）n压缩骨折前屈或侧屈暴力引起，最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔状骨折。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体终板的损伤及椎间盘的损伤，椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不
4、变，有别于爆裂型骨折n爆裂型骨折 是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。胸腰椎骨折分类（2）椎体后部骨折 又称座带骨折（seat belt fracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文献又常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后
5、方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。胸腰椎骨折分类（3）n脊柱骨折脱位 在强大暴力作用下，椎管的对位对线已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损 n屈曲旋转型 n剪力型脱位 又可称为平移性损伤 n牵拉屈曲型 n牵拉伸展型 胸腰椎骨折分类（4）颈椎骨折的分类（1）n屈曲型损伤 前柱压缩、后柱牵张单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤单纯楔形(压缩性)骨折 前方半脱位 完全性、不完全性隐匿型颈椎损伤双侧脊椎间关节脱位 n垂直压缩损伤 Jefferson骨折 Jefferson骨折
6、（颈1爆裂骨折）颈椎爆裂骨折颈椎骨折的分类（2）n过 伸 损 伤颈椎骨折的分类（3）过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折Hangmans fracturen不甚了解机制的骨折 齿状突骨折可分为 齿状突尖部骨折（I 型）腰部骨折（型）基底部骨折（型）。这三型骨折的损伤机制不甚了解。型骨折是稳定的，而型骨折不愈合率高。型骨折稳定性好，愈合率高颈椎骨折的分类（4）脊柱骨折的临床表现n外伤史：坠落、撞击、交通事故等n局部疼痛、压痛、肌肉痉挛n局部肿胀、淤血、畸形n活动受限，站立、翻身困难n神经损害：感觉、运动、反射检查和诊断n详细询问病史：受伤方式、受伤时姿势、伤后症状、有无感觉、运动、大小便障碍n判断全身情
7、况：生命体征、内脏合并伤n详细查体：脊柱畸形、压痛、扣痛；四肢感觉运动反射；会阴部感觉反射n判断有无脊髓损伤及损伤平面辅助检查nX线检查 常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。X片基本可确定骨折部位及类型 nCT检查 有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度 和发现突入椎管的骨块或椎间盘nMRI(磁共振)检查 对判定脊髓损伤状况极有价值nSEP(体感诱发电位)及 MEP(运动诱导电位)。对判定脊髓损伤程度有一定帮助辅助检查脊柱骨折的急救n现场急救：脱离危险、维持生命、防止损伤加重n搬运：要点 保持脊柱相对稳定，避免脊髓再次损伤。方法 平移法、滚动法 正确搬运方法滚动法平托法治疗原则n抢救生命为重n恢复脊椎序
8、列n解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复n重建脊椎稳定性保守治疗n卧床休息：平卧、腰枕n牵引复位 颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊复位n腰背肌功能锻炼n外固定 石膏固定、支具固定枕颌带牵引枕颌带牵引颅骨牵引颅骨牵引手术治疗n手术指征 开放性脊柱损伤 椎管内有明确的骨折块或椎间盘组织 关节交锁手法复位失败者 脊柱中、后柱破坏，严重不稳定者n手术方式 前路手术或后路手术 减压、复位、融合、内固定前方固定示意图后方固定示意图颈椎前路钢板固定颈椎前路钢板固定颈椎后路固定胸腰椎前路固定腰骶椎后路钉棒系统腰骶椎后路钉棒系统+椎间融合椎间融合脊髓损伤脊髓损伤概述n脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位
9、或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。n临床表现的节段性：n胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；n颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。病理(1)n脊髓震荡：伤后立即发生弛缓性瘫痪，数分钟或数小时内可完全恢复n脊髓挫伤与出血：程度不一，可进行性发展n脊髓断裂：可为完全和不完全n脊髓受压：早期恢复较好，晚期 则发生软化而效果差n马尾神经损伤：腰椎体以下骨折脱位可产生，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪n脊髓震荡和脊髓休克 后者是损伤平面以下脊髓失去上位中枢控制后出现神经功能完全后者是损伤平面以下脊髓失去上位中枢控制后出现神经功能完全丧失的表现，
10、与损伤本身无关。丧失的表现，与损伤本身无关。SCI位置越高，则脊髓休克越重，位置越高，则脊髓休克越重，持续时间越长（数小时数月），持续时间越长（数小时数月），T12L1以下以下SCI几乎可以不几乎可以不考虑脊髓休克考虑脊髓休克n完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤 首先判断脊髓休克是否结束，球海绵体反射、肛门反射出现说首先判断脊髓休克是否结束，球海绵体反射、肛门反射出现说明脊髓休克结束，此时，明脊髓休克结束，此时，S4、5仍未恢复，则是完全性仍未恢复，则是完全性SCI；n原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤 由于脊柱不稳定，在急救、搬运、或治疗操作过程中，脊髓或神由于脊柱不稳定，在急救、搬运、或治疗操作
11、过程中，脊髓或神经根因再次受到机械力的作用而进一步的损伤，使脊髓神经系统经根因再次受到机械力的作用而进一步的损伤，使脊髓神经系统功能障碍加重，称为继发性损伤。功能障碍加重，称为继发性损伤。病理(2)临床表现(1)n脊柱骨折的表现n损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。临床表现(2)n感觉障碍感觉障碍颈髓颈髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓C5C5肩部前外侧肩部前外侧T4T4乳头线乳头线L2L2大腿内侧大腿内侧S1S1足外侧足外侧C6C6拇指拇指T6T6剑突剑突L3L3膝内侧膝内侧S2S2大腿后侧大腿后侧C7C7中指中指T10T10脐脐L4L4踝内侧踝内侧C8C8小指小指T12T
12、12耻骨上缘耻骨上缘L5L5足背足背S3S3、4 4、5 5肛周肛周临床表现(3)n运动障碍运动障碍颈髓颈髓肌力减退肌力减退腰髓腰髓肌力减退肌力减退C3-4膈肌膈肌L2髂腰肌髂腰肌C5肱二头肌肱二头肌L3股四头肌股四头肌C6伸腕肌伸腕肌C7肱三头肌肱三头肌L4胫骨前肌胫骨前肌C8手固有肌手固有肌L5背伸肌背伸肌T1小指外展肌小指外展肌S1腓肠肌腓肠肌临床表现(4)n括约肌功能障碍 脊髓休克期尿潴留（无张力性膀胱）休克期过后自动反射膀胱 园锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁 n反射改变 脊髓休克期深浅反射均减退 休克期后损伤节段反射减退，损伤以下节段反射亢进临床表现：临床综合征临床表现：临床综合征(1
13、)n颈髓延髓综合征：特征表现为面部麻木、上肢肌力损害重于下肢。n脊髓中央损伤综合征：运动损伤上肢重于下肢，运动障碍多于感觉障碍。多见于颈髓过伸损伤。n脊髓前部损伤：平面以下运动障碍，深感觉存在，脊髓前部缺血改变所致。临床表现：临床综合征临床表现：临床综合征(2)nBrown-Sequard综合征综合征：脊髓半切综合征。损伤平：脊髓半切综合征。损伤平面以下运动、深感觉消失，对侧温痛觉消失。多见于面以下运动、深感觉消失，对侧温痛觉消失。多见于颈髓，腰骶髓不产生。颈髓，腰骶髓不产生。n一过性可复型脊髓损伤综合征一过性可复型脊髓损伤综合征：脊髓振荡、烧灼手综合征等。脊髓振荡、烧灼手综合征等。n无放射学
14、脊柱骨折脱位脊髓损伤无放射学脊柱骨折脱位脊髓损伤：在原有脊柱疾病基础上轻微暴力在原有脊柱疾病基础上轻微暴力 弹性损伤弹性损伤临床表现：临床综合征临床表现：临床综合征(3)n脊髓圆锥综合征：L1锥体节损伤。仅会阴区、骶区感觉障碍，尿道括约肌、肛管括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，下肢感觉运动正常。n马尾综合征：L2椎以下损伤。平面以下感觉运动障碍及括约肌功能丧失。脊髓损伤程度分级nFrankel分级：nASIA分级：n截瘫指数：判断损伤程度、监测病变发展、评估预后 自主运动、感觉、大小便自主运动、感觉、大小便 正常正常 0 0 00 0 0部分丧失部分丧失 1 1 11 1 1完全丧失完全丧失 2 2 2
15、2 2 2 三项相加，得分越高，损伤越重治疗原则n尽早治疗：尽早治疗：6小时为黄金时期小时为黄金时期n骨折脱位复位、脊髓减压、稳定脊柱骨折脱位复位、脊髓减压、稳定脊柱n脊髓损伤治疗脊髓损伤治疗n并发症治疗并发症治疗n功能重建及康复功能重建及康复脊髓损伤本身治疗n大剂量甲基强地松龙注射治疗：大剂量甲基强地松龙注射治疗：伤后伤后68小时内应用，首次剂量小时内应用，首次剂量30mg/Kg，15分钟内注入，以分钟内注入，以5.4mg/Kg.h静脉滴入，维静脉滴入，维持持24小时，以后可用地米治疗小时，以后可用地米治疗nGM-1治疗（基因药物治疗）治疗（基因药物治疗）n高压氧治疗高压氧治疗n低温保护低温
16、保护n神经移植、神经干细胞移植、胚胎细胞神经移植、神经干细胞移植、胚胎细胞移植移植并发症的治疗(1)n肺部并发症n褥疮n泌尿系统感染n体温失调 重在护理并发症的治疗(2)n肺部并发症肺部并发症：感染和肺不张，可早期导致死亡感染和肺不张，可早期导致死亡 C4以上：呼吸肌、膈肌均麻痹，以上：呼吸肌、膈肌均麻痹，需呼吸机辅助呼吸需呼吸机辅助呼吸 C4以下：呼吸肌麻痹，呼吸无力以下：呼吸肌麻痹，呼吸无力 预防：预防：2h协助翻身拍背协助翻身拍背1次、上肢运动、鼓励咳嗽、次、上肢运动、鼓励咳嗽、深呼吸等，抗炎、排痰深呼吸等，抗炎、排痰 气管切开：气管切开：C5以上积极切开，以上积极切开，C6准备切准备切
17、并发症的治疗(3)n褥疮防治褥疮防治n截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失，骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。n引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。n防治方法：1.床垫平软，保持皮肤清洁干燥。2.每两小时翻身一次，日夜坚持。3.对骨隆起部位，如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。4.若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，5.必要时手术修复创面并发症的治疗(4)n泌尿系统感染泌尿系统感染 由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石,男性病员还会发生
18、副睾丸炎。n防治：1.严格无菌技术，每日膀胱冲洗12次，定期更换尿 管。2.尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。3.鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。4.膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用第4小时一次的间歇性导尿并发症的治疗(5)n体温失调n颈髓损伤时常发生高烧（40以上），主要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。n防治办法是调节室温、物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠、冬眠疗法等，手术治疗n脊柱骨折脱位有关节突交
19、锁者n脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者n影象学显示有碎骨片突出至椎管内压迫脊髓者n截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者骨盆骨折骨盆骨折解剖概要n闭合骨环闭合骨环n骶髂关节骨面接触大骶髂关节骨面接触大n韧带连接坚固韧带连接坚固n承重主弓承重主弓骶股弓、骶股弓、骶坐弓骶坐弓n联结副弓联结副弓易骨折易骨折n与盆腔脏器、神经丛、与盆腔脏器、神经丛、血管丛紧密相邻血管丛紧密相邻 按骨折位置与数量分类按骨折位置与数量分类 1、骨盆边缘撕脱性骨折：、骨盆边缘撕脱性骨折：髂前上棘撕脱骨折、撕脱骨折、髂前下棘撕脱骨撕脱骨折、折、坐骨结节撕脱骨折撕脱骨折 2、骶尾骨骨折、骶尾骨骨折 3、骨盆环
20、单处骨折：、骨盆环单处骨折：髂骨骨髂骨骨折、闭孔环骨折、轻度耻骨联折、闭孔环骨折、轻度耻骨联合分离、轻度骶髂关节分离合分离、轻度骶髂关节分离 4、骨盆环双处骨折伴骨盆、骨盆环双处骨折伴骨盆变形变形分类(1)分类(2)n按暴力的方向分类n侧方压缩型（Lateral compression,LC）n前后压缩型（Anteroposterior compression,APC)n垂直压缩型（Vertical shear,VS)n混合型（Combined mechanical,CM)LC-I型骨折n耻骨支横形骨折n同侧骶骨翼部压缩性骨折LC-II型骨折n耻骨支横形骨折n同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折L
21、C-III型骨折n耻骨支横形骨折n同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折n对侧耻骨骨折、骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离APC-I型骨折n耻骨联合分离APC-II型骨折n耻骨联合分离n骶结节和骶棘韧带断裂n骶髂关节间隙增宽 骶髂前韧带断裂APC-III型骨折n耻骨联合分离n骶结节和骶棘韧带断裂n骶髂关节前后方韧带断裂n骶髂关节分离VS骨折n垂直剪切力n耻骨联合分离或耻骨支骨折n骶结节和骶棘韧带断裂n骶髂关节脱位CM骨折nLCVSnLC+APCn损伤严重、并发症多n稳定性骨盆骨折：骨盆环的稳定性未遭受破坏，包括骨盆环单处骨折、骨盆边缘孤立性骨折、髂骨翼裂隙骨折 n不稳定性骨盆骨折：骨盆环双
22、处骨折或骨折脱位、骶髂关节脱位、骶髂关节韧带损伤、髂骨翼后部直线骨折移位、骶孔直线骨折分类(3)临床表现临床表现n病史：绝大多数有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。n常常是严重全身多发性损伤，易伴有低血压和休克。n局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍n可发现下列专有体征：骨盆挤压分离试验阳性 肢体长度不对称 会阴部的瘀斑是耻骨 和坐骨骨折的特有体征n影像学检查：X光片、CT 出血：失血性休克 腹膜后血肿：骨折、肌肉损伤、盆壁血管丛损伤出血、髂内A、V损伤出血 内脏损伤：尿道或膀胱损伤 直肠损伤 神经损伤：骶骨骨折时多发骨盆骨折诊断步骤n监测血压，建立输血补液途径；n视病情及时完成X线和
23、CT检查，并检查有无其他合并损伤；n导尿和尿液观察非常重要：判断损伤、监测休克n诊断性腹腔穿刺非常重要严重创伤急救的ABCDEF治 疗急救急救n急救处理原则急救处理原则n 首先救治危及生命的失血性休克n 在抗休克的基础上处理其他合并伤n 对骨盆骨折严重出血病人应迅速采 用外固定架固定n 病情稳定后进行骨盆骨折本身治治疗保守治疗n骨盆骨折本身的处理：绝大多数骨盆骨折不需要手术治疗，仅需卧床或骨盆兜治疗，股骨髁上骨牵引n有明显移位、骶髂关节分离、髋臼骨折等以及有严重合并症的骨折，需要手术治疗n螺钉、钢板、钢丝等治疗：手术治疗：手术耻骨联合分离治疗:手术髋臼骨折垂直压缩型治疗并发症的处理n腹腔脏器伤：诊断性穿刺、手术探查、修补n大血管伤：修复缝合n膀胱、尿道伤：留置导尿n神经伤：先观察3个月 骶骨手术探查减压n后遗症：骶髂关节及附近疼痛、神经伤、尿道狭窄、骶骨联合疼痛、骨折不愈合等小结及重点n脊柱骨折：颈椎及胸腰椎骨折的创伤机制、骨折分类及治疗原则，n脊髓损伤：病理改变，不同节段脊髓损伤的临床表现、并发症，n骨盆骨折：创伤机制及骨折分类、并发症
