1、 脊柱结核的诊治脊柱结核的诊治1概概 述述v脊椎结核为骨关节结核的首位，约占总数的75%，以椎体结核占大多数，附件结核少见。v其中以儿童和青少年发生为最多，近年来统计发现40-60岁为高发年龄。v所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶尾椎较罕见。2v约90%病例的椎体病灶只有一处v有两处及两处以上约占10%v而椎体病灶其间为无病的 椎体所隔开的，称之 跳跃型脊椎结核。3病理类型病理类型由于初起病变所在部位不同，而将脊椎结核分为四型：1.中心型 病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。2.边缘型 又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，
2、起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，早期X线摄片显示间盘狭窄，约占脊椎结核75%病例。453.前侧型或骨膜下型 常见于胸椎椎体前缘，脓肿在前纵韧带和骨膜下，纵向广泛剥离，多椎体前缘被破坏；这类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别。4.附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。6病理改变病理改变v椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。椎旁脓肿椎旁脓肿 干酪样改变干酪样改变7临床表现临床表现 v全身症状：病人倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化
3、急性发作体温39左右。v有的病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病。8v局部症状：1.疼痛：下段胸椎病变可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。92.姿势异常:由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。3.脊柱畸形:脊柱后凸畸形为脊椎结核常见征象 可伴有侧弯104.寒性脓肿 就诊时70%80%脊椎结核并发有寒性脓肿，115.窦道 寒性脓肿可扩展至体表，经治疗可自行吸收，或自行破溃形成。6.脊髓压迫征 脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上病人应注意有无脊髓压迫征，
4、四肢神经功能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。12并发症并发症v脊柱结核并发截瘫是最常见的并发症 据统计脊椎结椎合并截瘫的约占10%13辅助检查辅助检查 目前诊断主要依赖目前诊断主要依赖X线平片、断层、核线平片、断层、核医学和医学和CT，MRI对一些复杂疑难病例或者进对一些复杂疑难病例或者进一步明确病变的程度和范围以及行早期或特一步明确病变的程度和范围以及行早期或特异性诊断较有优势。异性诊断较有优势。14vX线表现：骨质破坏 椎间隙狭窄。15CT：椎体内可出现溶骨性、虫蚀状改变等骨质破坏灶及其内毛玻璃状高密度的死骨 等。16MRI：v可显示受累椎体及椎旁软组织（脓肿），T1加权像为低信号，T2
5、加权像为高信号。v早期脊椎结核MRI影像可分为三型。椎体炎症；椎体炎症合并脓肿；椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，不能与椎体肿瘤相鉴别，必要时应行活检证实。1718治疗治疗v1.非手术治疗v2.手术治疗19非手术治疗非手术治疗v非手术治疗的指征：1.早期诊断病例；2.单纯椎体型结核，无明显冷脓肿及神经脊髓压迫 者；3.小儿及老年人脊柱结核；合并全身严重疾病不能 耐受手术者；4.还包括脊柱结核术前、术后治疗。20非手术治疗非手术治疗v包括全身治疗(休息、营养、一般支持治疗)、局部 制动、药物化疗等。v抗结核药物治疗对于结核病的控制起着决定作用，
6、其必须严格遵循早期、规律、全程、适量、联用的原则并强调全程督导，v具体治疗方案可参考我国骨与关节结核标准化疗方案和超短程化疗方案21手术治疗手术治疗 v脊柱结核的手术适应证是：闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者；脊髓受压引起神经体征；明显畸形或椎体严重破坏；保守治疗效果不佳的混合性感染；持续疼痛或血沉持续在高位；窦道形成且合并感染者。22手术时机手术时机v脊柱结核手术时机选择应注意以下几点：抗结核药物规范治疗必须4周以上；肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制；患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下
7、降趋势或接近正常；糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。23手术方式手术方式1.局部病灶清除：局部病灶清除：结核病灶的彻底清除是控制感染的关键，是各种术式的基础。单纯病灶清除术主要用于腰大肌或髂窝脓肿而椎体破坏不明显的腰骶椎结核、胸椎结核有局限性破坏或单侧椎旁脓肿但无明显脊髓压迫的病例。242.植骨融合术：植骨融合术：植骨融合术是为了修复病灶清除后的骨质缺损，以恢复椎体高度，矫正后凸畸形，重建脊柱稳定性。v文献报道自体游离髂骨或肋骨、带血管蒂的髂骨或肋骨、同种异体骨均可用于病灶清除后的骨重建。v刘祥清等对22例腰
8、椎结核病人用带血管蒂的髂骨或肋骨移植，观察到骨融合时间为253个月253.内固定器械的应用内固定器械的应用 虽然有的学者对内固定在脊柱结核应用的安全性持有异议，但是经过大量实验研究与临床应用表明，在术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗结核治疗的基础上应用内固定是安全有效的。26v目前常用的三种术式：v（1）经前路病灶切除、椎体间植骨融合并前 路内固定术；v（2）经后路病灶清除并后路内固定术；v（3）经后路内固定并前路病灶切除、椎体间 植骨融合术。272829303132微创技术的应用微创技术的应用 1.新近有学者将电视辅助胸腔镜手术(Video assisted thoracosopic
9、 surgery,VATS)应用于胸椎结核的诊治中。v于2008在中国微创外科杂志上，郑亚才等报道了在胸腔镜下完成了15例胸椎结核的病灶清除、植骨融合术，疗效佳。332.CT引导下病灶穿刺置管灌注冲洗提高病灶内药物浓度的方法治疗脊柱结核。于2006年在 中国脊柱脊髓杂志 解放军总医院骨科报道,在CT引导下经皮穿刺微创病灶清除术，术后原结核病灶部位及脓肿部位放置灌注冲洗管进行灌注冲洗和持续局部化疗 31例，取得了一定的疗效。34鉴别诊断：鉴别诊断：v脊柱退行性病变v脊柱转移瘤v椎间盘退化症v脊椎化脓性炎症v先天性椎体畸形v腰椎间盘脱出v强直性脊柱炎 35预后预后 v经过大量抗结核药物和进行病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高，据国内统计治愈率在90%以上，症状复发及恶化者约6%。3637
