1、脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复 咸宁市中医医院咸宁市中医医院徐声波徐声波1内容 概述概述 解剖介绍、临床综合症解剖介绍、临床综合症 康复评定康复评定 康复治疗康复治疗 2内容 概述概述 解剖介绍、临床综合症解剖介绍、临床综合症 康复评定康复评定 康复治疗康复治疗 3 发病率：发病率：250，000350，000,新病例新病例10，000/年年 病因有改变：病因有改变：交通事故交通事故 44.5%摔伤摔伤 18.1%暴力暴力 16.6%但近但近20年来，暴力原因上升至第年来，暴力原因上升至第2位的趋势。位的趋势。结局：发病率不高，但后果很严重结局：发病率不高，但后果很严重,经济方面有很大的损失。经
2、济方面有很大的损失。直接费用直接费用-急性期救治、康复、长期医疗护理急性期救治、康复、长期医疗护理 间接损失间接损失-损失工作和收入等损失工作和收入等4内容 概述概述 解剖介绍、临床综合症解剖介绍、临床综合症 康复评定康复评定 康复治疗康复治疗 5解剖介绍 脊柱脊柱 脊髓脊髓 脊神经脊神经 脊髓的血液供应脊髓的血液供应6脊柱 是保护脊髓的器官，由是保护脊髓的器官，由24块椎骨、块椎骨、1块骶骨和块骶骨和1块尾块尾骨组成。其特征：骨组成。其特征：关节、韧带多关节、韧带多 4个生理弯曲：颈、胸、腰、骶曲个生理弯曲：颈、胸、腰、骶曲 相临椎体之间垫有椎间盘相临椎体之间垫有椎间盘 棘突，可作为脊髓病变
3、、损伤的定棘突，可作为脊髓病变、损伤的定位标志。位标志。78椎管内的结构椎管内的结构硬脊膜硬脊膜蛛网膜蛛网膜硬膜下腔硬膜下腔硬脊膜外腔硬脊膜外腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔软脊膜软脊膜脊髓脊髓后根后根前根前根9解剖介绍 脊柱脊柱 脊髓脊髓 脊神经脊神经 脊髓的血液供应脊髓的血液供应10脊髓脊髓 成人脊髓长约成人脊髓长约40-45cm，上端于枕骨大孔处与延髓上端于枕骨大孔处与延髓相续，下端逐渐细小称脊相续，下端逐渐细小称脊髓圆锥，其尖髓圆锥，其尖平脊柱平脊柱L1或或L2平面平面。脊髓直径在脊髓直径在7-12mm之间，之间，与每一对脊神经相连的脊与每一对脊神经相连的脊髓，称为一个脊髓节段，髓，称为一个脊髓
4、节段，共有共有31个节段，即个节段，即8个颈节、个颈节、12个胸节、个胸节、5个腰节、个腰节、5个个骶节、骶节、1个尾节。个尾节。11颈脊髓及神经根胸脊髓及神经根腰脊髓及神经根骶脊髓及神经根尾骨骶骨马尾节段马尾节段脊髓圆锥节段脊髓圆锥节段脊髓节段棘突脑脊髓节段与脊柱的关系12 脊髓节段与脊柱的关系脊髓节段与脊柱的关系 从脊髓发出从脊髓发出31对运动前根，并有对运动前根，并有31对感觉后根进入脊髓。对感觉后根进入脊髓。前根和后根通过位于椎间孔的脊神经节后合成一束后，从前根和后根通过位于椎间孔的脊神经节后合成一束后，从椎间孔穿出，即为根神经。脊髓比脊柱短了许多。椎间孔穿出，即为根神经。脊髓比脊柱短
5、了许多。神经根在椎管内的走行上下是不一致的。通往各椎间孔的神经根在椎管内的走行上下是不一致的。通往各椎间孔的神经，神经，在脊髓上部（颈部）是在脊髓上部（颈部）是平行平行的；的；从胸髓开始，神经根便从胸髓开始，神经根便向下斜行向下斜行；在脊髓圆锥以下的腰骶节神经根，在椎管内的走向，在脊髓圆锥以下的腰骶节神经根，在椎管内的走向，几乎是几乎是垂直的垂直的，构成马尾。，构成马尾。在颈部，脊髓的节段比相应的椎体高在颈部，脊髓的节段比相应的椎体高1个椎骨，上部胸节个椎骨，上部胸节比相应的椎体高出比相应的椎体高出2个椎骨，下部胸节比相应的椎体高出个椎骨，下部胸节比相应的椎体高出3个椎骨，腰节位于个椎骨，腰节
6、位于T10-12及及L1椎体处；马尾则位于椎体处；马尾则位于L2椎椎体以下。体以下。C1T2L313脊髓内部分为灰质与白质脊髓内部分为灰质与白质 1 1）、灰质位于脊髓的中）、灰质位于脊髓的中央，呈央，呈H H形，由神经原形，由神经原胞体构成胞体构成 。(前角运动前角运动 后角感觉细胞后角感觉细胞 内外侧内外侧中间神经元中间神经元,胸段脊髓还包括交胸段脊髓还包括交感神经元感神经元)2 2）、白质由上、下行纤）、白质由上、下行纤维束组成，包绕在中央维束组成，包绕在中央灰质的周围：灰质的周围：灰质灰质白质白质后角后角前角前角中央管中央管14脊髓节段性的感觉支配脊髓节段性的感觉支配 例如：例如：T4
7、-乳头平面乳头平面T10-脐平面脐平面T12-L1-腹股沟平面腹股沟平面C5-7上肢的桡侧上肢的桡侧C8-T1前臂及手的尺侧前臂及手的尺侧15 名称名称功能功能上行纤维束上行纤维束脊髓后索脊髓后索脊髓小脑后束脊髓小脑后束脊髓小脑前束脊髓小脑前束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束本体感觉、震颤觉、深感觉本体感觉、震颤觉、深感觉本体反射本体反射本体反射本体反射痛、温觉痛、温觉轻触觉、压觉轻触觉、压觉下行纤维束下行纤维束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束随意运动随意运动随意运动随意运动白质内的主要上、下行纤维束及功能白质内的主要上、下行纤维束及功能1617脊髓后索脊髓后索
8、本体感觉、震颤觉、深感觉本体感觉、震颤觉、深感觉脊髓小脑后束脊髓小脑后束脊髓小脑前束脊髓小脑前束本体反射本体反射本体反射本体反射脊髓横断面的主要运动与感觉神经分布脊髓横断面的主要运动与感觉神经分布脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束痛、温觉痛、温觉脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束轻触觉、压觉轻触觉、压觉皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束随意运动随意运动随意运动随意运动上行纤维上行纤维下行纤维下行纤维1819神经束的分布有一定的规律性。神经束的分布有一定的规律性。不完全脊髓损伤后出现各种运动与感觉不完全脊髓损伤后出现各种运动与感觉异常的情况，主要取决于不同神经束的异常的情况，主要取决于不同神经束的损伤
9、。举例：临床常见的综合征损伤。举例：临床常见的综合征 中央索综合征中央索综合征 半切综合征半切综合征 前索综合征前索综合征 后索综合征后索综合征 脊髓圆锥综合征脊髓圆锥综合征 马尾综合征马尾综合征 脊髓震荡脊髓震荡 20解剖介绍 脊柱脊柱 脊髓脊髓 脊神经脊神经 脊髓的血液供应脊髓的血液供应21 脊神经共脊神经共31对，支配全身对，支配全身肢体和绝大部分脏器的活肢体和绝大部分脏器的活动动 颈段脊髓和腰段脊髓有较颈段脊髓和腰段脊髓有较多的神经交通支，给脊髓多的神经交通支，给脊髓定位造成复杂性定位造成复杂性。脑脑脊柱脊柱脊髓脊髓圆锥圆锥马尾马尾22例如：例如：四肢肌四肢肌-有多根神经支配，损伤有多
10、根神经支配，损伤1根不引起肌肉的完根不引起肌肉的完全瘫痪。全瘫痪。“部分保留区部分保留区”-脊髓完全损伤时，一般损伤平面以脊髓完全损伤时，一般损伤平面以下两个脊髓节段仍然有一定的运动功能。下两个脊髓节段仍然有一定的运动功能。神经根逃逸现象：如果脊髓损伤至某脊髓节段并涉及神经根逃逸现象：如果脊髓损伤至某脊髓节段并涉及到上一节段的神经根，则该神经根的功能丧失，表现到上一节段的神经根，则该神经根的功能丧失，表现为周围神经损伤的特征，同时有可能逐步得到恢复。为周围神经损伤的特征，同时有可能逐步得到恢复。23解剖介绍 脊柱脊柱 脊髓脊髓 脊神经脊神经 脊髓的血液供应脊髓的血液供应24脊髓的血液供应：两脊
11、髓的血液供应：两个来源个来源左右椎动脉（脊髓前、左右椎动脉（脊髓前、后动脉）后动脉）节段性动脉（如：节段性动脉（如：腰动脉、肋间后动脉腰动脉、肋间后动脉等的脊髓支）等的脊髓支）脊髓前动脉脊髓前动脉-脊髓前脊髓前2/3前角、侧角、前角、侧角、灰质连合、后灰质连合、后角基质、前索角基质、前索和后索和后索脊髓后脊髓后动脉动脉脊神经脊神经根动根动脉脉-脊髓后角其余部脊髓后角其余部分和后索分和后索25 意义：不同来源的血管分布移行带部分的意义：不同来源的血管分布移行带部分的血液供应不够充分、或衔接不好，易受损害。血液供应不够充分、或衔接不好，易受损害。如如T1-4和和L1节段容易缺血，称为危险区节段容易
12、缺血，称为危险区。26内容 概述概述 解剖介绍、解剖介绍、临床综合症临床综合症 康复评定康复评定 康复治疗康复治疗 27临床综合征28脊髓损伤的原因脊髓损伤的原因 闭和性钝性外伤，与脊柱骨折（闭和性钝性外伤，与脊柱骨折（20%）和错位有关和错位有关 无骨折，脊髓扭挫伤或血管损伤无骨折，脊髓扭挫伤或血管损伤 29中央综合征(central cord syndromecentral cord syndrome）常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后再向外周扩展。（与动发生损害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。）脉分布有关。）好发于老年人好发于老年人
13、颈部处于伸位时的损伤颈部处于伸位时的损伤30C：颈：颈T：胸：胸L：腰：腰S：骶：骶CTLSCTL不完全不完全丧失丧失感觉与运动功能感觉与运动功能丧失丧失CTS L脊髓损伤区脊髓损伤区 中央综合征中央综合征(central cord syndrome）上肢受累重于下上肢受累重于下肢肢 不同程度的感觉不同程度的感觉丧失丧失 有膀胱功能障碍有膀胱功能障碍 恢复过程下肢恢复过程下肢膀胱膀胱上肢上肢手手内肌内肌 预后较好预后较好31l 脊髓仅损伤半侧，脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。常见于刀伤或枪伤。l 由于痛温觉纤维由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因在脊髓发生交叉，因而对侧痛温觉丧失。而对侧痛温觉丧
14、失。同侧肢体本体感觉和同侧肢体本体感觉和运动丧失。运动丧失。脊髓半切综合征脊髓半切综合征（Bronw-Sequard）疼痛与温度觉丧失疼痛与温度觉丧失（对侧）（对侧）丧失自主运动和丧失自主运动和本体感觉（同侧）本体感觉（同侧）脊髓损伤区脊髓损伤区32运动、体位、震运动、体位、震颤、触觉、感觉颤、触觉、感觉疼痛、温度疼痛、温度运动运动脊髓损伤区脊髓损伤区前动脉前动脉运动、疼痛温度觉丧失，但位置觉、运动、疼痛温度觉丧失，但位置觉、震颤觉和触觉存在震颤觉和触觉存在脊髓前动脉脊髓前动脉/前索综合征前索综合征 （anterior cord syndrome）脊髓前部损脊髓前部损伤，不同程度伤，不同程度的
15、运动和痛温的运动和痛温觉丧失而本体觉丧失而本体感觉保留。感觉保留。33颈脊髓及神经根(颈膨大C5-T2)胸脊髓及神经根腰脊髓及神经根(腰膨大L1-S2)骶脊髓及神经根尾骨骶骨马尾节段马尾节段脊髓圆锥节段脊髓圆锥节段(S3-5和尾节和尾节)脊髓节段棘突脑马尾综合征马尾综合征（cauda equinasyndrome）圆锥综合征圆锥综合征 (conus medullaris syndrome)34马尾综合征马尾综合征圆锥综合征圆锥综合征 l脊髓圆锥受损时，运动障碍脊髓圆锥受损时，运动障碍因位于因位于S3以下，故双下肢感以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常。觉，肌力和反射都正常。l单纯脊髓圆锥损伤的
16、临床特单纯脊髓圆锥损伤的临床特点为膀胱过度膨胀与麻痹性点为膀胱过度膨胀与麻痹性失禁，大便失禁，性功能障失禁，大便失禁，性功能障碍，鞍区骑跨形感觉障碍碍，鞍区骑跨形感觉障碍。l马尾损伤时损伤平面一马尾损伤时损伤平面一般高达般高达L3神经根，故有双神经根，故有双下肢瘫痪下肢瘫痪。l症状可为单侧或不对称症状可为单侧或不对称;根性疼痛和感觉障碍位于根性疼痛和感觉障碍位于会阴部会阴部股部或小腿股部或小腿,下肢可下肢可有周围性瘫有周围性瘫,括约肌障碍常括约肌障碍常不明显不明显。35脊髓震荡（脊髓震荡（spinal concusion）指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理
17、功能丧失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解剖丧失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解剖上的损害。上的损害。36内容 概述概述 解剖介绍、临床综合症解剖介绍、临床综合症 康复评定康复评定 康复治疗康复治疗 37“康复始于评定，又止于评定康复始于评定，又止于评定”目的在于全面了解病情、判断预后、指导治疗目的在于全面了解病情、判断预后、指导治疗 评定的层次：评定的层次：-器官的结构和功能水平器官的结构和功能水平 -活动水平活动水平 -参与水平参与水平38 结构和功能水平：结构和功能水平：ASIA（美国脊髓损伤协会）美国脊髓损伤协会）活动水平：活动水平：FIM、Bathe 指数指数 参与水平：参
18、与水平：SF36、SF1239美国脊髓损伤学会（美国脊髓损伤学会（ASIA）1992年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。定标准化。40ASIAASIA评价的时间：评价的时间：l 一般认为能够预示预后的检查时间是损伤后一般认为能够预示预后的检查时间是损伤后7272小时到一周。太早，会受到其他损伤、患者的小时到一周。太早，会受到其他损伤、患者的觉醒水平、受伤前所服用的药物或酒精的影响。觉醒水平、受伤前所服用的药物或酒精的影响。l康复治疗前、中、后期均可评定。康复治疗前、中、后期
19、均可评定。41ASIA必须检查的部分l 神经损伤水平（神经损伤水平（NLI）l 感觉平面感觉平面l 运动平面运动平面l 损伤程度评分损伤程度评分(ASIA Impairment Scale)l 部分保留区部分保留区l 完全或不完全完全或不完全l截瘫和四肢瘫截瘫和四肢瘫42 最尾端平面的肌力在最尾端平面的肌力在3/5级或以上，而相级或以上，而相 邻头端的肌力都在邻头端的肌力都在5/5，即确定为，即确定为3/5的那的那 个平面。个平面。每群肌肉每群肌肉5分，总共分，总共100分。分。运 动 平 面43肌力的分级完全瘫痪完全瘫痪可触及或可见到收缩可触及或可见到收缩无重力状态下的主动运动无重力状态下的
20、主动运动抗重力主动运动抗重力主动运动抗部分阻力主动运动抗部分阻力主动运动正常正常44运动应该检查的十群肌肉以及所代表的脊髓节段 L2 屈髋肌群屈髋肌群L3 伸膝肌群伸膝肌群L4 踝背屈肌群踝背屈肌群L5 拇长伸肌拇长伸肌S1 踝跖屈肌群踝跖屈肌群C5 屈肘肌群屈肘肌群C6 伸腕肌群伸腕肌群C7 伸肘肌群伸肘肌群C8 指深屈群指深屈群T1 小指展肌小指展肌4546运动平面运动平面右右左左C555C633C733C800T100T20047注 意 事 项 运动检查的体位：肌力的检查应保持在仰卧位进运动检查的体位：肌力的检查应保持在仰卧位进行。行。临床上有些节段不能检查到，如：临床上有些节段不能检查
21、到，如：C1C4，T2L和和S2S5，这些位置的节段就假定为与感觉的，这些位置的节段就假定为与感觉的节段一致。节段一致。48 还有一些非必须检查的肌肉，但他们的检查有利于还有一些非必须检查的肌肉，但他们的检查有利于更完全地评价脊髓损伤。这些肌肉是：更完全地评价脊髓损伤。这些肌肉是：膈肌，用透视检查膈肌，用透视检查三角肌三角肌腹肌，用腹肌，用eever 征征内侧国绳肌内侧国绳肌髋内收肌。髋内收肌。他们的评定等级为正常、弱、不存在。他们的评定等级为正常、弱、不存在。49感觉平面感觉平面 28对皮区关键点对皮区关键点 每部位检查两种感觉每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉针刺觉和轻触觉,并按三个等级分
22、别打并按三个等级分别打分分:感觉不到感觉不到=0 感觉受损感觉受损=1 正常正常=2 正常者两侧总记分正常者两侧总记分112分分50C2枕骨粗隆枕骨粗隆C3锁骨上间隙锁骨上间隙C4肩锁关节顶点肩锁关节顶点51C5前臂间隙外侧缘前臂间隙外侧缘C6拇指拇指C7中指中指C8小指小指T1前臂间隙内侧缘前臂间隙内侧缘T2腋窝顶点腋窝顶点T3第三肋间隙第三肋间隙T4第四肋间隙第四肋间隙(锁骨中线锁骨中线)T5第五肋间隙第五肋间隙(T4和和T6的中点的中点锁骨中线锁骨中线)T6第六肋间隙第六肋间隙(胸骨剑突水平胸骨剑突水平锁骨中线锁骨中线)52T7第七肋间隙第七肋间隙(T6和和T8的中点锁骨中线的中点锁骨中
23、线)T8第八肋间隙第八肋间隙(T6和和T10的中点锁骨中的中点锁骨中线线)T9第九肋间隙第九肋间隙(T8和和T10的中点锁骨中的中点锁骨中线线)T10第十肋间隙第十肋间隙(脐部锁骨中线脐部锁骨中线)T11第十一肋间隙第十一肋间隙(T10和和T12的中点锁的中点锁骨中线骨中线)T12腹股沟韧带的中点腹股沟韧带的中点53L1T12和和L2的中点的中点L2大腿前面中部大腿前面中部L3股骨内上髁股骨内上髁L4内踝内踝L5足第三掌指关节背侧足第三掌指关节背侧S1足跟外侧足跟外侧S2腘窝中点腘窝中点S3坐骨结节坐骨结节S4S5肛周区域肛周区域(作为一个节段作为一个节段)54感觉平面右右左左C422C522
24、C622C711C80055注 意 事 项 应该加上肛诊，检查者的手指插入肛门，感觉有或无。应该加上肛诊，检查者的手指插入肛门，感觉有或无。这有利于判断是否是完全损伤。这有利于判断是否是完全损伤。不能检查时应注明不能检查。不能检查时应注明不能检查。深感觉检查时，应选择双侧食指和足拇指关节的运动深感觉检查时，应选择双侧食指和足拇指关节的运动觉。觉。56神经损伤水平最尾端有完整的运动和感觉的水平。最尾端有完整的运动和感觉的水平。57神经损伤水平运运动动感感觉觉C55522C63222C70111C80100T10100T2000058ASIA（美国脊柱损伤联合会）脊髓损伤程度量表A 完全损伤完全损
25、伤B 部分感觉残存，无运动部分感觉残存，无运动C 部分运动，残存的肌群部分运动，残存的肌群 的一半以上肌力小于的一半以上肌力小于3/5D 部分运动，残存的肌群部分运动，残存的肌群 的一半以上肌力大于的一半以上肌力大于3/5E 正常正常59脊髓损伤程度右右左左C500C601C712C822T1 L333L4 S14460部分保留区神经损伤水平以下（完全损伤）有感觉或运动神经损伤水平以下（完全损伤）有感觉或运动的发现。的发现。61运运动动感感觉觉右左右左C5C85522T11211T20000T30000T400162骶 部 残 存(sacral sparing):脊髓损伤时最低的保留区域,为会
26、阴部的组织边缘 痛觉痛觉 触觉触觉 肛门指诊时的肛门感觉（深感觉）肛门指诊时的肛门感觉（深感觉）肛门指诊时的主动外括约肌收缩肛门指诊时的主动外括约肌收缩63完全和不完全 完全损伤：无骶部残存完全损伤：无骶部残存 不完全损伤：有骶部残存不完全损伤：有骶部残存64截瘫与四肢瘫 四肢瘫的定义四肢瘫的定义：脊髓：脊髓T1以上水平的损伤以上水平的损伤 截瘫的定义截瘫的定义：脊髓：脊髓T1以下水平的损伤以下水平的损伤,不涉及不涉及上肢功能上肢功能.65脊髓损伤平面与功能的关系6667结构和功能水平：结构和功能水平：ASIA（美国脊髓损伤（美国脊髓损伤协会）协会）活动水平：活动水平：FIM、Bathel 指
27、数指数参与水平：参与水平：SF36、SF1268Bathel 指数指数 内容包括内容包括:进食进食 洗澡洗澡 修饰修饰(洗脸洗脸 刷牙刷牙 梳头梳头 刮脸刮脸)穿衣穿衣 控制大便控制大便 控制小便控制小便 上厕所上厕所 床椅转移床椅转移 行走行走 上下楼梯上下楼梯69 功能独立性评定功能独立性评定(FIM)将涉及生活功能的六大方面分为将涉及生活功能的六大方面分为18个项个项目，并采用目，并采用7分制评定生活独立程度，满分分制评定生活独立程度，满分为为126分。分。主要评估患者实际可操作该项活动或任主要评估患者实际可操作该项活动或任务的能力，而不是生理功能评测。务的能力，而不是生理功能评测。70内容 概述概述 解剖介绍、临床综合症解剖介绍、临床综合症 康复评定康复评定 康复治疗康复治疗 71
