1、疑难病例查房疑难病例查房1、学习腹透置管的相关知识2、掌握腹透患者的护理3、讨论腹透并发症护理干预查房目的查房目的目录目录基本资料及相关病史基本资料及相关病史1辅助检查辅助检查2病程变化及治疗病程变化及治疗3护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4知识链接及讨论知识链接及讨论5基本资料 患者：谢惠莉；女；60岁；2016-08-04入院 主诉：双下肢水肿间作26年；体格检查：T:36.3 P:68次/分 R:20次/分 BP:155/87mmHg；Barthel评分：100分。诊断 中医诊断：肾衰病 西医诊断：1.慢性肾衰竭(肾衰竭期)2.高血压2级（极高危）3.甲状腺结节现病史 患者腰酸乏力，
2、纳食不香，双下肢轻度凹陷性水肿，小便泡沫多，夜寐不佳。既往史“高血压”病史16年，口服“络活喜”控制血压，血压控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹参滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、胆结石、胃溃疡、急性胰腺炎，消化道出血”病史。老年、肾气日亏老年、肾气日亏病位、病性病位、病性辩证辩证气虚气虚湿瘀阻滞湿瘀阻滞 肾为腰府，瘀湿阻滞腰府，故见腰部酸痛乏力。气虚不足，推动无力，津液不行，聚而为湿，湿瘀并见舌质紫暗，舌苔白腻；肾虚水泛本病总属脾肾气虚，湿瘀内阻脾、肾，以肾为主 本虚标实，虚实夹杂。久病正虚，脾肾渐亏中医辨证辅助检查 肾功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L
3、肝功能：总蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接胆红素0.8umol/L 血常规+超敏C反应蛋白：红细胞计数3.46*1012/L，血红蛋白96g/L 肾、输尿管彩超：双侧肾脏囊肿用药治疗口服药口服药：保肾片 泄浊解毒骨化三醇硫酸氢氯吡格雷复方酮酸调节钙磷代谢扩冠补充氨基酸美托洛尔缓释片硝苯地平控释片多沙唑嗪片 控制血压静脉用药：静脉用药：肾康注射液 益肾泄浊 托拉塞米注射液利尿消肿 穴位敷贴：穴位敷贴：肾衰方肾衰方耳穴埋籽：耳穴埋籽：心、肾、心、肾、神门、脑神门、脑中药口服中药口服中药熏中药熏洗洗 附片20g 川芎20g 降香20g 冰片20g 三七20g 茵陈20g 杜仲10g
4、苏叶20g 生大黄10g透骨草30g 六月雪30g选穴：双侧肾俞、关元、气海选穴：双侧肾俞、关元、气海功能：温肾通络，活血泻浊功能：温肾通络，活血泻浊肾衰方肾衰方组成组成中药口服中药口服 组成：组成：金银花金银花 连翘连翘 防风防风 杏仁杏仁桔梗桔梗 瓜蒌仁瓜蒌仁 生黄芪生黄芪 怀牛膝怀牛膝槲寄生槲寄生 炒白术炒白术 炒当归炒当归 石韦石韦枳壳枳壳 郁金郁金 土茯苓土茯苓 六月雪六月雪红花红花 桃仁桃仁 制大黄制大黄 泽泻泽泻功效：功效：清热解毒、补气、清热解毒、补气、活血化瘀活血化瘀病程变化及治疗8月4日8月6日患者血钾6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米静推利尿降钾碳酸氢钠静滴
5、碱化尿液患者血钾6.08mmol/L急诊插管血液透析治疗8月15日患者病情稳定腹膜透析置管置入术病程变化及治疗9月3日9月5日患者腹透处伤口拆线腹膜透析，出液不畅患者胸闷心慌，不能平卧，胸腔积液停止腹透，床边CRRT9月15日腹透、血透交替进行患者腹透仍不顺畅护理诊断体液过多：与低蛋白血症致水体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留有关。钠潴留有关。活动无耐力：与贫血有关。活动无耐力：与贫血有关。营养失调：低于机体需要量 与蛋白消耗过多、摄入不足有关。有感染的危险：与血透插管透有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。析、腹透管置入等有关。01020304护理诊断睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与环境
6、改变有关与环境改变有关.知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识与缺乏疾病相关知识有关有关.焦虑：与病情反复，病程长有焦虑：与病情反复，病程长有关。关。潜在并发症：水、电解质、酸潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。碱平衡失调，心力衰竭。护理措施观察水肿部位、范围、程度、体重、生命体征，监测并记录尿量。眼睑、面部水肿时枕头应稍高些，经常改换体位，适当抬高下肢。限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂，并观察疗效。卧床休息，适当活动。1、体液过多：、体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留与低蛋白血症致水钠潴留有关。有关。护理措施定期运用Barthel评分评估患者的动态情况。充分休息并加强生活护理。指
7、导患者按揉肾俞、腰阳关穴，以疏通经络。纠正和去除导致活动无耐力的因素，如遵医嘱应用促红细胞生成素，并观察用药疗效及不良反应。2、活动无耐力：与贫血有关、活动无耐力：与贫血有关。护理措施宜低盐饮食，指导其进食蛋白质为1.2-1.3g/kg.d，以优质蛋白为主，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等。提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。如：麦淀粉、藕粉、薯类等。改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，进食环境舒适整洁，少量多餐，适当进食食疗方：冬瓜煲黑鱼。监测营养状况：白蛋白、血红蛋白等。3、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消耗过多、摄入不足有关。耗过多、摄入不足有关。护理措施
8、监测病人有无体温升高。严格无菌操作，右颈静脉置管处及腹透置管处按时换药，观察动静脉内瘘的伤口情况。每天用温水擦洗皮肤，以促进血液循环，严防皮肤破损引发感染。保持病室通风通畅，减少探视次数。4、有感染的危险：与血透插管透析、腹、有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。透管置入等有关。护理措施减少引起失眠的因素，提供安静舒适的环境。指导患者睡前使用放松技术，例如音乐疗法、缓慢呼吸等；睡前避免情绪兴奋，勿饮用浓茶；热水泡脚。与耳穴压豆，取心、肾、神门等，指导其每日按压3-4次，强调睡前按压效果更好。5、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 与环境改变有关与环境改变有关护理措施向患者讲解疾病的相关知识，
9、并发放健康教育材料，包括饮食、颈静脉置管、腹透管的维护等等。6、知识缺乏、知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关护理措施安慰患者的不良情绪，理解患者。指导病人家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。7、焦虑：与病情反复，病程长有关。、焦虑：与病情反复，病程长有关。护理措施 8、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。调，心力衰竭。监测生命体征，如有异常，及时汇报医生，给予处理。重视病人的主诉，观察有无胸闷气喘等情况。监测实验室检查，例如：肝肾功能等生化指标。指导患者患者大便通畅，大便勿怒责。知识链接腹膜透析
10、导管相关并发症患者的选择手术技巧 导管并发症的处理 合理的选择腹透导管 患者的选择（不适合）患者的选择（不适合）多次腹部手术者多次腹部手术者腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾是否有疝气是否有疝气腹腔内有炎症病灶腹腔内有炎症病灶反复腹腔感染者反复腹腔感染者严重肺功能不全严重肺功能不全腹透导管的选择Tenckhoff直管 内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有12个1cm长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的10cm导管上有直径0.5mm的侧孔60个。注入液体容易，但在排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流出障碍。末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5c
11、m导管上有直径0.5mm的侧孔110个。Tenckhoff卷曲管导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也较少。鹅颈管两个涤纶套之间有一个永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下。减少隧道口和隧道感染的机会，也可避免涤纶套脱出皮外。内侧：脐下2cm 外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。出口向下 病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮带压迫处腹膜透析置管：切口的选择出血出血疼痛疼痛渗漏渗漏堵塞堵塞腹膜炎腹膜炎导管移位导管移位腹膜透析置管并发症1、出血 原因 功能障碍 使用抗凝药 术中不慎损伤腹壁动脉及其分支 女性月经期血液渗透至腹腔 预防与处理 术前评估凝血功能
12、，并停用抗凝药 术后有出血使用止血药 手术中避免损伤腹壁血管 伤口或出口处出血可压迫止血 血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗 出血量大时外科止血 如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。2、疼痛原因：（1）腹膜炎：细菌性或化学性（2）换液时疼痛：出入液压力、速度 透析液温度、酸碱度、渗透压 腹内压增高 透析管放置的位置：置管过深 大网膜吸附到导管上处理 调节温度、入液速度、腹透液高度 使用碳酸氢盐腹透液 选用卷曲管 避免腹透管置入过深 必要时腹透液中加入利多卡因5ml3、渗漏 部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷 手术时荷包结扎不紧 手术后合并有导致腹腔压力增
13、高的因素 老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者临床表现 腹膜透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰竭鉴别）腹壁局限性隆起水肿或皮下积液 导管周围渗漏 CT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位预防：手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析 如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析 避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等治疗：暂停腹透，或小剂量透析。持续渗漏可外科原位修补或导管更换4、堵塞 单向堵塞 肠蠕动减弱，功能性引流障碍 透析管移位，导管不在最低位 大网膜缠绕透析管 透析管侧孔脂肪或网膜填塞双向堵塞 透析管受压、扭曲 皮下隧道内透析管堵塞 管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞术后导管堵塞的原
14、因和预防治疗措施5、腹膜炎原因 接触感染时最主要的原因 外出口感染蔓延 肠道感染 G-真菌感染 腹腔病因菌侵入的途径预防 教会患者正确的操作 严格教会患者无菌技术，尽量减少腹透液的加药操作 针对病人的感染环节反复进行培训 置管时选择合适的出口 外出口护理 侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素6、移位原因 1 腹膜炎 由于发生腹膜炎，容易诱导大网膜包裹腹膜析管使腹透管位置发生变化，出现腹膜透析漂管。2 腹泻 腹泻后肠蠕动增加，腹透管位置会随着肠蠕动而发生变化。3 夜间卧床姿势不良 若夜间卧床休息时翻身动作过大、过频繁，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流动而发生变化。4 剧烈运动 过于剧烈的运动
15、会使腹腔内腹膜透析液产生流动，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流动而发生变化。措施 非手术复位 手术复位非手术复位 1重力复位(1)踮脚法:适用于体力较差者,患者穿平跟鞋,双手叉腰,脚尖踮起后下蹬,如此反复进行。(2)跳高法:适用于体力好者,患者站在一个半米余高的台子上,向高向下跳,反复进行。2手法复位(1)触摸法:适用于腹壁较薄者,术者在患者右侧,双手重叠,右手在下,双手随患者深呼吸,逐渐用力触摸腹透管,并向下拔动。(2)震动法:适用于腹壁厚者,术者在患者右侧,右手四指并拢,与腹壁呈45,置于腹透管右侧,间歇向下冲击腹壁,左手垂直置于右手协肋上推。3导丝引导法如果上述方法不能改善腹透管的移位
16、,可用一根无菌导丝沿腹透管内壁进入腹腔,用力向下拔腹透管的下段。讨论 1、该患者的饮食注意事项 2、腹透管并发症的护理干预有哪些？PPT制作思路及技巧5455PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现5657PPT的逻辑性58PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。59PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？60PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法61PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作
17、的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122362PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况63PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论
18、点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴64PPT的逻辑性65PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词66PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词67PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角
19、工具关键词68PPT的逻辑性总分总69PPT的逻辑性70PPT的逻辑性71PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底72PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫73PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。74封面PPT的美观性简单图文
20、型多图型设计设计感风范PNG图片型123475封面PPT的美观性76封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息77封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。78封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12379封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录80目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录81目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出
21、新意，画面不足配上图。82目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。83目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。84目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。85目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。86目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。87目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。88目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找
22、一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。89目录页PPT的美观性902章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性91一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题
23、进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性92123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性931一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性94标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计
24、要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性951传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性96标题栏PPT的美观性9798幻灯片母版美观的排版PPT的美观性99PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的
25、图案。PPT的美观性100边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性101模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性102左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1031.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发
26、送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间
27、”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计113内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大114
