1、腹膜透析置管术关键环节与围手术期常见问题的相关性探讨连 希 艳昆明医学院第二附属医院肾脏内科腹膜透析置管术围手术期的问题（1）n如何预防早期的切口疝及漏液？n如何预防导管移位？n如何预防大网膜包裹？n确定无漂管时，出水不畅如何判断是导管堵塞还是网膜包裹？n哪些因素易导至阻管？流液不畅如何处理？n腹部手术对腹膜透析有无影响？腹膜透析置管术围手术期的问题（2）n如何预防隧道口感染？n血性腹透液有哪些原因，如何处理？n进出液体疼痛与哪些因素有关？如何处理？n手术麻醉相关问题n手术时镇静剂的使用n凝血功能异常如何处理术中出血？特殊病人腹透的问题n老年人腹透时特别注意的问题n糖尿病病人的腹膜透析的常见问
2、题及处理n儿童置管术要注意什么问题？n特殊身材腹透置管术的处理n心肺功能不全患者能否手术？腹膜透析置管术n腹膜透析顺利进行有耐于成功的腹膜透析置管术n围手术期的常见问题与置管术有密切的相关性n导管植入术已成为临床医师竞相学习和交流的重要技能目前的术式n经皮置管术：常用于ARF、易损伤脏器、导管位置不易控制n腹腔镜行置入法：直观、准确、损伤小，但需昂贵的设备及专门的培训人员，不易推广普及n外科手术置入法：外科手术置入法：目前最常用的方法外科手术置入法的优点n直视下操作，解剖结构清楚n损伤和出血风险小n可将透析管置入到位外科手术置入法的缺点及围手术期的问题n创伤较大n感染n早期可出现切口疝和漏液n
3、导管移位n网膜包裹n导管堵塞、透析液进出不通畅置管术关键环节与围手术期的问题密切相关n手术操作过程对脏器的损伤（包括损伤腹透管）n透析道管移位（与手法不正确及操作不到位有关）n大网膜包裹（有时令人防不胜防）n但掌握并处理好手术关键环节，可大大减少围手术期问题如何预防早期的切口疝及漏液n选择旁正中切口位置可提供良好的结构支持；因肌肉组织血流丰富，有利于纤维组织长入涤纶套内，避免漏液n腹直肌后鞘及腹膜切口近可能小（能通过透析管即可）n1-2个荷包缝合均可，但针距应在0.2-0.3cmn腹水较多时，放出一部份腹水，以减轻张力n手术时避免针及其它锐气对导管腹壁段的损伤如何预防早期的切口疝及漏液n初透时
4、，入液量500-1000ml左右n导管置入前，应将涤轮套充分无菌盐水浸泡，挤压出其内气体；以易于组织与涤轮套粘连，减少渗漏及感染。n荷包缝合打第一个结时，要轻拉腹透管，以检查是否扎紧，检查是否漏水，出水是否通畅；若腹膜撕裂，需进行修补n缝合前进鞘时，应先缝合前鞘上端1-2针，针距约为0.5cm，以减少切口疝的发生，然后在由下往上缝合，使管道延自然方向上行可减少腹膜透析管移位的发生率如何预防早期的切口疝及漏液n尽量避免腹膜损伤，操作要要轻柔n结扎荷包时尽量扎紧n述后避免各种引起腹腔张力增加的因素（避免咳嗽、肠胀气、容量过多、尿贮留、便秘等）如何预防导管移位n手术时要把管子放在正确的位置，否则容易
5、移位：轻提腹膜，将导管从手术切口向膀胱直肠窝（女性子宫直肠窝）徐徐放入，若患者有尿意或阻力时，向后退2-3cm，再向下插入，有落空感即可n不要盲目将不具永久弯曲的导管过分朝下n术前排空膀胱，清洁灌肠，保持大便通畅n切口位置不易过高或过低：过高易移位，过低易疼痛如何预防导管移位n通常在耻骨联合上缘10cm左右（Tenckhoff直管），腹正中线旁开2cmn腹膜入口通常位于切纵行切口的中央n导管直入前进入腹腔行荷包缝合后，要确认未缝住大网膜及肠管，否则易出现道管移位n不宜在涤纶套上带针，以免改变透析管道方向，引起移位如何预防导管移位n尽量不改变腹透管的自然方向，结扎时不宜结扎在涤纶套上，缝合前鞘时
6、，最好由下往上逐渐缝合，做皮下隧道时，顺者腹膜透析管的自然方向n初期透析时，引流量入量的60%即可n导管腹壁出口段处需良好固定如何预防导管移位？如何预防导管移位？（导管腹壁固定与非固定疗效观察）（导管腹壁固定与非固定疗效观察）n直视下腹膜透析管导置入术腹壁固定组较非固定组移位发生率低 20例非固定组导管移位发生率为15%18例固定组导管移位发生率为0%局部手术学杂志王惠明、何娅妮、第三军医 大学大坪医院肾内科2008 17（3）3CM导管固定在腹导管固定在腹膜及腹直肌后膜及腹直肌后鞘上鞘上腹腔外段腹腔内段腹腔内段腹壁段腹壁段腹腔外段导管腹壁固定法导管腹壁固定法如何预防大网膜包裹n手术时提高腹直
7、肌后鞘，将导管紧贴后鞘置入到位（左下或右下象限，因上腹部网膜较下腹部网膜丰富，且上腹部网膜不易到达下腹部）n荷包缝合时，不要缝着大网膜，收紧荷包时不要扎住大网膜n不能回抽腹透液n若切开腹膜时出现大网膜移出，可切除部份大网膜，扎牢残端后送回腹腔（但大网膜会更活跃，有效透析面积减少）如何预防大网膜包裹？（血脂紊乱致网膜包裹？）n血脂紊乱可能是腹膜透析导管发生大网膜包裹的一个危险因素n其作用机制可能是通过增强大网膜局部的免疫功能n在导管置入术前对血脂代谢紊乱的治疗有望降低大网膜包裹的发生率中国血液净化张文雄等中南大学湘雅医院2008 7（3）如何预防大网膜包裹n对网膜活跃者，用0.51%的利多卡因浸
8、泡沙布后，包裹大网膜片刻，使网膜收缩，网膜不活跃？n避开正中切口，此处大网膜较丰富n无腹水者可在插管前先灌入300-500ml生理盐水，以免大网膜包裹粘连透析管n放液时不必完全放出入液量，尤其是在最初透析的患者，出量应该入量的60%n血脂紊乱如何预防大网膜包裹？（血脂紊乱致网膜包裹？）n大网膜包裹病例15例与同期未发生大网膜包裹30例进行对照n对比2组血脂紊乱的差异n结果：包裹组TG、CHO、LDL明显高于非大网膜包裹组中国血液净化张文雄等中南大学湘雅医院2008 7（3）确定无漂管时，出水不畅如何判断是导管堵塞还是网膜包裹？n有无腹痛（非伤口疼痛）n进出液是否过快n透出液是否有絮状物n腹透液
9、类是否加用肝素n必要时检查肽接头处哪些因素易导至阻管？流液不畅如何处理n使用肝素（IPD时），可先用1000ml透析液进行腹腔冲洗n尽早下床，适当活动n保持大便通畅，必要时清洁灌肠n防止呕吐n尿激酶封管（1万单位尿激酶+生理盐水20ml保留1-2小时）腹部手术对腹膜透析的影响n既往一般中小手术通常不影响腹膜透析n但腹壁切口需避开原手术疤痕n禁忌症：除非腹腔严重感染、腹膜粘连、腹膜纤维化，肿瘤所致腹膜广泛粘连n腹部中小手术35天后即可行腹膜透析腹部手术对腹膜透析的影响n但血性腹透液发生率较非腹部手术患者高。手术组为17.6%，非手术组为2%）中国中西桥结合杂志广州中山大学附属第一医医院 杨念生等
10、2002 3（8）如何预防隧道口感染n透析管道置入前，涤纶Cuff用生理盐水充分浸泡n隧道口最好不缝针n外涤轮套距出口处约1.5-2.0cm（水肿明显时可为2-3cm）n术后务必固定好导管，避免术后腹膜导管牵拉损伤出口n术前30分钟预防性使用一次头孢类抗菌素即可n隧道口出口感染-腹膜炎血性腹透液有哪些原因，如何处理nESRD患者都有出血倾向n慢性盆腔炎n多襄肝n妇女月经期n曾经有腹部手术史n血压过高n腹腔内器官损伤n手术中止血不彻底血性腹透液有哪些原因，如何处理n术前控制较严重的高血压n需密切观察腹透液的颜色及生命征n可使用立止血或止血芳酸n腹透液中加入肝素以防血栓阻塞管道n处理无效时，如伴血
11、压下降、贫血，则需外科手术进出液体疼痛与哪些因素有关？如何处理？n以耻骨联合标志选择手术切口n建议腹壁切口定于腹正中线左旁开2cm、耻骨联合上缘10-12cm为插管位置（Tenckhoff导管）n置入管后患者有轻微便意为正常n如果患者感觉会阴部明显痛疼，提示导管插入够深，宜缓慢退出0.5-1cm，以会阴部无明显不适为宜进出液体疼痛与哪些因素有关？如何处理？n腹透液进出速度较快时，易致疼痛，宜放慢速度（喷射及虹吸所致，尤其初透者）n腹透液中加入利多卡因可减轻疼痛n必要时透析液中加入适量5%的碳酸氢钠n腹透液温度不宜过高或过低（370C为宜）手术麻醉相关问题n首选局部麻醉：选择7号针头抽吸合适量和
12、合适浓度的麻药在手术切口一端作白色桔皮状皮丘，再沿切口走行于皮内做成连续的皮丘线状浸润，再换10号针头经皮分层浸润皮下、肌膜及腹膜现代麻醉学技术，安刚、薛富善主编手术麻醉相关问题n首选局部麻醉（1%利多卡因，40ml=400mg，一次极限量为500mg）n小孩可选择静脉或吸入麻醉n全麻时，成人易引起导管移位n麻醉时，对远方组织的浸润宜由已浸润过的地方开始，注射麻醉后宜适当加压，形成张力性浸润，加强麻醉效果。手术时镇静剂的使用n局部麻醉不能解决分离腹直肌及腹膜荷包缝合的牵拉疼痛n可适当给予镇痛镇静药：如盐酸安哌替啶，该药同时有肌松作用凝血功能异常如何处理术中出血n每个ESRD患者都有程度不同的凝
13、血功能异常（腹膜透析禁忌无此项禁忌）n术中须认真止血n使用电刀：可凝可切特殊病人的腹透如何处理n老年人n糖尿病n儿童n特殊身材老年人腹透的优势n血流动力学变化小，心脑血管问题相对于血液透析患者少n高血压及贫血容易得到控制n家庭透析模式有利于生活质量的改善及家人的照护n避免血透时因血管条件差给造瘘带来的通路不良问题老年人腹透时特别注意的问题n术前有无腹壁疝存在n控制满意的血压n术后不宜过早下床活动、避免导致伤口撕裂n保持大便通畅，适当治疗便秘n完善家庭-社会支持体系糖尿病病人的腹膜透析的常见问题及处理n糖尿病与非糖尿病相比较，技术失败发生率较高n糖基化终产物（AGES）造成腹膜损伤及功能损害，因
14、此不宜过度超滤，必要时可使用利尿剂减轻水肿n伤口愈合慢n不宜过早下床活动糖尿病病人的腹膜透析的常见问题及处理n控制血压改善心衰n改善脂质代谢紊乱n改善营养，促进愈合，避免腹压过高n预防感染儿童置管术要注意什么问题n最好使用儿童管，不宜剪短透析管n腹膜切口可在脐以上，以免引起疼痛n操作须轻柔，避免腹膜损伤后，造成漏液n开始剂量宜小，从每次15-20ml/kg，逐渐增加到30-50ml/kgn导管阻塞时，可用肝素液反复冲洗特殊身材腹透置管术的处理n最好保持导管的完整性，不能剪短n腹膜切口位置可位于脐以上心肺功能不全患者能否手术n严重肺功能不全时，不宜进行腹透n心衰时，可先行血透，待心衰改善后，再择期行腹透n轻中度的心肺功能不全时，宜加快手术速度，使用IPD方案（包括存在疝及高转运者），直至心肺功能逐渐改善，再过度到CAPD方案小 结n腹膜透析顺利进行有赖于成功的腹膜透析置管术n围手术期的常见问题与置管术有密切的相关性n临床医师应该多相互交流学习
