1、浙江中医药大学附属第一医院胡正军肝病的实验室检查肝病的实验室检查 肝是人体重要的代谢器官肝是人体重要的代谢器官，其主要功能有：代谢功能，参与糖、脂类、蛋白质、维生素的合成、分解和储存；核酸代谢，激素的生物转化：胆红素和胆酸的代谢。排泄功能，如胆红素、胆酸、药物、某些阴离子染料等的运输和排泄。解毒功能，参与对药物、毒物等化台物的氧化、还原、水解、结合等。凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等。故有人体故有人体“中心实验室中心实验室”或或“物质代谢中枢物质代谢中枢”之称之称物质代谢功能物质代谢功能生物转化作用生物转化作用分泌排泄功能分泌排泄功能肝功能实验肝功能实验LIVER F
2、UNCTION TEST1 1蛋白质代谢功能的检查蛋白质代谢功能的检查2 2脂类代谢功能的检查脂类代谢功能的检查3胆红素代谢功能的检查胆红素代谢功能的检查4胆汁酸代谢的检查胆汁酸代谢的检查5摄取和排泄功能摄取和排泄功能6酶学检查酶学检查7肝纤维化检查肝纤维化检查8病毒标志物的检查病毒标志物的检查9肿瘤标志物的检查肿瘤标志物的检查肝脏疾病肝脏疾病检查检查一.蛋白质代谢的检查 肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加 用于肝功能评价的蛋白包括：用于肝功能评价的蛋白包括：血清总蛋白、清蛋白
3、、球蛋白、血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/GA/G比值测定比值测定 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 凝血功能检查1 1）血清总蛋白（）血清总蛋白（TPTP，serum total protein）是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和G，各占60%和40%2）清蛋白（清蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期为15-19天，可用溴甲酚绿法测定。3）球蛋白球蛋白(G，globulin)(TP-A=G),其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等。4）A/G比值比值 1 称A/G比值倒置（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白（一）血清总蛋白、白蛋
4、白、球蛋白A/GA/G比值测定比值测定参参 考考 值值TP 60-80 g/LA 40-55 g/LG 20-30 g/LA/G 1.5-2.5 :11）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的）各种原因的A降低降低1）合成不足，常见肝脏损害(慢性肝病 时,A下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化）2）原料不足 长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等3）去路增加 丢失过多：肾炎、肾病综合征丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤和失血消耗过多;甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等（二）血清蛋白电泳（二）血清蛋白电泳原 理：在碱性环境中,血清蛋白均
5、带阴电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，阴电荷多者泳动快，分子量大，阴电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为从阳极开始，依次为、1 1-G-G、2 2-G-G、-G-G及及-G-G五个区带五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。参参 考考 值值 0.62-0.711-G 0.03-0.042-G 0.06-0.10-G 0.07-0.11-G 0.09-0.18肝受损时，肝受损时，、1 1-G-G、2 2-G-G、-G-G 均均 自身抗原刺激淋巴系统自身抗原刺激淋巴系统-G -G 临床意义：临床意义：几种常见病理的电泳图型几种常见病理的电泳图型（四）凝血功能检查（四）
6、凝血功能检查u 肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，凝血时间延肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，凝血时间延长。长。(凝血因子半衰期短，故可以早期评价肝脏的功能凝血因子半衰期短，故可以早期评价肝脏的功能状态。状态。)1)血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）延长延长 I、II、V、VII、X 缺乏缺乏2)活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长延长 XII、XI、IX、VIII、X、V、II 等缺乏等缺乏(五)血氨测定v肝功能不全时，氨不能被肝脏处理，使血肝功能不全时，氨不能被肝脏处理，使血氨增高氨增高v血氨升高是血氨升高是肝性脑病肝性脑病的发病机制之一的
7、发病机制之一尿素分解尿素分解食物蛋白分解食物蛋白分解（1）肝脏内尿素的合成：）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式机体主要清除形式（2）肾脏排出：）肾脏排出：以铵盐的形式以铵盐的形式鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸NHNH3 3+CO+CO2 2NHNH3 3尿素尿素鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素肝肠循环尿素肝肠循环proteinNH3NH3ureaBlood NH3肝功能障碍时血氨升高的机制肝功能障碍时血氨升高的机制proteinNH3NH3urea血血 NH3 门体分流加重血氨浓度升高门体分流加重血氨浓度升高血氨升高临床意义升高生理性：高蛋白饮食 病理性：v严重肝病v上消化道出血v尿毒症v肝外
8、门脉分流胆红素代谢过程（复习）由于肝细胞破坏，其摄取转化和排泄胆红素由于肝细胞破坏，其摄取转化和排泄胆红素能力降低所致。能力降低所致。（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸是由于红细胞在单核是由于红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，造过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高所致。成血清游离胆红素浓度过高所致。（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸 （三）阻塞性黄疸（三）阻塞性黄疸 各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细血管内压力增大破裂，致使结合胆小管和毛细血管内压力增大破裂，致使结合胆
9、红素逆流入血红素逆流入血,造成血清胆红素升高所致。造成血清胆红素升高所致。三种黄疸的鉴别诊断三种黄疸的鉴别诊断 DB IB DB/TB UBI URO正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4 阴 阴或 弱阳 梗阻性 明显 轻度 0.5 强阳 减少或无溶血性 轻度 明显 0.2 阴性 明显增加肝细胞性 中度 中度 0.2-0.5 阳性 正常或轻度 BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环,90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤 四、胆汁酸（B
10、A）测定胆固醇胆固醇结合胆汁酸结合胆汁酸（合成（合成0.40.6g/d代谢池代谢池35g/d）胆汁酸肠肝胆汁酸肠肝循环的过程循环的过程 根据酶的来源及其在血清中发挥催化功能的情况，可将血清酶分为两大类。1血浆特异酶血浆特异酶 主要是指在血浆中发挥作用的酶有少部分酶在细胞合成分泌到血液中行使其功能，如一系列凝子及有关的纤溶因子。2非血浆特异酶非血浆特异酶 在血浆中浓度很低，且无功能，又可分为两种。(1)分泌酶分泌酶：指来源于外分泌腺的酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胃蛋白酶和前列腺酸性磷酸酶等。例如，急性胰腺炎时，血淀粉酶就会升高(2)代谢酶代谢酶；指存在于细胞内，参与细胞内新陈代谢的酶，它
11、们随细胞的不断更新和破坏经常释出极少量进入血液细胞内、外浓度差异悬殊，在血液中不发挥作用病理情况下极易升高，其下降的临床意义很少。这一类酶临床应病理情况下极易升高，其下降的临床意义很少。这一类酶临床应用较多，如转氨酶、用较多，如转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等，他们在肝病、心脏病时都可能出现变化。六、血清酶学测定六、血清酶学测定 血清酶生理变异血清酶生理变异：(1)性别：性别：少数酶如CK和GGT存在明显差异 CK和GGT都是男性高于女性，此不能以一个参考值作为判断标准(2)年龄年龄：例如新生儿的CK和LD常为成人的23倍，变化最明显变化最明显的酶是碱性磷酸酶。的酶是碱性磷酸酶。如AIP和 GG
12、T到老年时可能有轻度升高。(3)进食：进食：酗酒可引起GGT明显升高。(4)运动运动：多为肌肉中含量丰富的酶，如CK、LD、AST等。(5)妊娠与分娩妊娠与分娩：妊娠时(因有胎盘ALP同工酶)升高，分娩时可能有CK、CK-BB、LD升高。变变 化化 机机 理理 常见血清酶常见血清酶 存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从 细胞内释放入血，使血清酶活性升高 由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合 成酶减少，使血清酶活性减低 维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤 滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生 素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶 因子 胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶 浓度升高 肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高 AL
13、T、ASTCHE、LCAT各种凝血因子凝血因子、ALP、GGTMAO、PH、PP、HA 肝病酶血清浓度变化机理肝病酶血清浓度变化机理 血清转氨酶及其同工酶测定 在机体内存在着60多种氨基转移酶，氨基转移酶是催化氨基酸和-酮酸之间氨基转移的酶。用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨丙氨酸氨基转移酶基转移酶(ALT，EC2612，)和天门和天门冬氨酸氨基转移酶冬氨酸氨基转移酶(AST，EC2.611，)。临床意义临床意义 ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，生理情况下血清转氨酶活性很低，剧烈运动后因乳酸含量增加，血液pH值降低，导致细胞膜通透性改导致细胞膜通透性改变，转氨酶释放入血增加。变
14、，转氨酶释放入血增加。(1)急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：ALT虽不特异，但是最敏感的指标。虽不特异，但是最敏感的指标。(2)慢性肝炎和脂肪肝；慢性活动型肝炎，ALT多数升高至参考值3-5倍以上如伴有肝坏死时ALT可升高到参考值10倍以上。脂肪肝，ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。(3)肝硬化：代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常，失代偿期ALT可持续升高。胆汁淤积性肝硬化ALT活性较高可与黄疸平行。(4)原发性肝癌：ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。(5)胆道疾病：部分酶反流入血，可致ALT中度升高。(6)其他疾病：如急性心肌梗死,某些化学药物如环磷酰胺和某些抗生素
15、等也可引起血清ALT增高N：正常；：正常；：轻度升高；：轻度升高；：明显升高；：明显升高；：降低：降低ALPALP分布和意义分布和意义：临床意义临床意义(1)ALP的生理性增高，新生儿、儿童，青少年骨骼生长期比成人要高的生理性增高，新生儿、儿童，青少年骨骼生长期比成人要高，1-5岁有一个高峰，是成人的2-4倍；10-18岁再有一个高峰，是成人的4-5倍。(2)肝胆管梗阻的疾患，血清肝胆管梗阻的疾患，血清ALP水平均可增高，水平均可增高，ALP在肝中主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠梗阻性黄疽时，由于肝内、外梗阻使胆汁排出不畅，再加上胆汁具有表面活性剂作用可洗脱ALP
16、反流入血，使血中浓度增高另外毛细胆管内压亢进时，可诱发ALP生成增加，患者血中ALP浓度呈明显持续性升高，可达正常上限的10倍之多。(3)肝炎或肝硬化时。肝炎或肝硬化时。(4)原发或继发肝癌时原发或继发肝癌时，肿瘤组织压迫附近胆小管使之阻塞，肿瘤组织或炎症可刺激周围肝细胞过多产生ALP。(5）骨骼系统病变时）骨骼系统病变时，成骨细胞增生活跃的状况下，(6)其他疾病：其他疾病：甲状旁腺功能亢进、高维生素D血症、肢端肥大症等 碱性磷酸酶同工酶的检测对肝外阻塞性黄疽及肝内胆汁淤积性黄疸，原发与继发性肝癌具有鉴别意义。ALP1升高可见于肝外胆管梗阻，如转移性肝癌、肝脓肿、肝淤血等并可伴有ALP2的升高
17、。而肝内胆管梗阻所致胆汁淤积，如原发性肝癌及急性黄疸性肝炎患者则以ALP2的增高为主，ALPl相对减少。黄疸时黄疸时ALP、BIL及及ALT的变化的变化黄黄 疸疸 类类 型型ALPBILALT阻塞性黄疸阻塞性黄疸Obstructive jaundice肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸Hepatocellular jaundiceN或或溶血性黄疸溶血性黄疸Hemolytic jaundiceNN注：注：增高；：增高；：较明显增高；：较明显增高；：明显增高：明显增高 -谷氨酰转肽酶测定(GGT)-谷氨酰转肽酶(GGT)是在氨基酸吸收中参与，-谷氨酰基循环的一个重要的酶。GGT分布 肝脏，肾脏，胰腺含量高
18、血清中主要来自肝脏 肝内合成亢进和胆汁排出受阻时可增高肝内合成亢进和胆汁排出受阻时可增高参考值范围参考值范围 Reference interval:GGT 50U/L 乳酸脱氢酶v心肌，骨骼肌，肾脏v红细胞内为血清的100倍（所以标本禁止溶血所以标本禁止溶血）v意义：急性心肌梗死 其他疾病：肿瘤，白血病，胰腺炎，肝 癌，肝细胞坏死肝纤维化标志物v型前胶原氨基末端肽（PP）v透明质酸（HA）v脯氨酰羟化酶（PH）v单胺氧化酶（MAO）肿瘤标志物：在肝细胞癌时,由于肝细胞功能异常，产生出一些与肝细胞癌密切相关的蛋白质，对肝癌的诊断有重要意义。肝癌标志物的检查肝病实验项目的选择v肝病是否存在？v存在
19、何种类型？v肝病的严重程度？v治疗效果如何？v预后怎样？肝脏疾病项目选择1）健康体检：ALT、肝炎病毒标志物2）急性肝炎：ALT、胆红素、尿三胆,肝炎病毒标志物慢性肝炎：加上AST、TP、A/G、ALP、GGT、血清蛋白电泳3）黄疸:一般总胆、直接胆红素、尿三胆、ALT、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸4）原发性肝癌:除一般肝功,加测AFP、GGT5）肝纤维化及肝硬化：6）疗效判断及病情随访项目v1.人的活动是有意识的。这决定了人类活动的预期性、目的性。v2.人类社会是有组织的。这种组织性决定了人类活动的秩序性、规则性，导致人类活动的领导与被领导、权威与服从关系的确立。v3.人类社会是不断发展
20、的。从这三方面来说，人类社会从其诞生开始，就有了领导活动。v4.是若干领导者按照一定的原则、制度科学地排列组合起来的，彼此间相互作用、相互影响的具有高度组织性和能动性的有机整体。这一集体，由其中的最高层的领导者负责和统领，次级领导者充当集体成v5.第一种方法是不提及纠纷的具体内容，晓以大义。这种调解法就是告诉纠纷的一方或双方，个人的事再大也是小事.v6.在语言的发展过程中，逐渐形成了约定俗成的语法规则，并随着社会的发展而进行必要的更新；其中，尤以某些词语在词性、词义和用法的变化，新词汇的不断涌现最为显著。v7.磁砖是一种陶瓷，但许多人并不知道，陶是陶而瓷是瓷，陶瓷是对它们的合称，实际上指的是两回事。v 8.在历史上，陶器比瓷器的出现要早得多，比如我国彩陶时期，距今约有七千年左右，而到了商代才有原始青瓷，可以说瓷器是在陶器的基础上发展起来的。v 9.在空调空调压缩机的电动机绝缘击穿、匝间短路或绕组烧毁以后，由于电动机烧毁后产生大量酸性氧化物而使制冷系统受到污染。v10.因此，除了要更换压缩机、毛细管与干燥过滤器之外，还要对整个制冷系统进行彻底的清洗。轻度污染时制冷系统内冷冻油没有完全污染，从压缩机的工艺管放出制冷剂和冷冻油时，油的颜色是透明的。若用石蕊试纸试验，油呈淡黄色。
