1、跌倒的预防及护理目录123对象筛查跌倒风险评估跌倒的预防及护理跌倒一、定义：跌倒：是指突发、不自主、非故意的体位改变、个体突然跌在地上或其他较低的位置。按照国际疾病分类对跌倒分类，包括以下两类：?1?从一个平面至另一个平面的跌落?2?同一平面的跌落年龄大于65岁的患者。曾有跌倒史者。贫血或血压不稳定者。意识障碍、失去定向感者。肢体功能障碍者。营养不良、虚弱、头晕者。步态不稳者。视力、听力较差、缺少照顾的患者。服用利尿药、泻药、镇静安眠药、降压药的患者。65岁以上的老人，有30%的跌倒史。80岁以上的老人，有40-50%的跌倒史。65岁以上的人群外伤性住院的首要原因，也是伤害死亡的第一位.跌倒造
2、成的后果v 创伤、造成生命危险v 延长住院时间v 导致合并症v 降低活动能力v 影响病人对安全的感受及心理的健康v 导致因害怕跌倒而降低对日常和康复活动的意愿 v 医护工作量增加和影响心理健康谁应该被筛查？所有的住院病人所有的老年病患二、跌倒风险评估内部因素评估：年龄、疾病、心理认知、跌倒史、跌倒风险评估量表外部因素评估：药物、环境、设备、设施、陪护、医护人员、制度法规因素 内部因素评估一：年龄：65岁心理认知:1病人在无帮助时没有发生跌倒2从事危险行为的自信心增加/高估自己能力3低估自己不良后果的可能性 二、跌倒史：第一次因跌倒伤害需要住院，将增加跌倒伤害复发的风险，尤其是40岁以上的人。发
3、生再次跌倒与年龄、视力障碍、肢体活动障碍、头晕、体位性低血压、睡眠障碍、班次、使用器械辅助有关 三、意识、智能状态 6个月内有意识障碍或智能障碍病史 意识障碍：模糊、谵妄、嗜睡、昏迷 认知障碍：病弱、老年痴呆、精神异常 定向障碍：时间、地点、人物 行为异常：精神病、肝性脑病 情绪异常：烦躁、激动暴躁、暴力倾向 幻觉 四。感觉受损视力：失明，白内障，青光眼，糖尿病性视网膜病变，老年性视力退化听觉：听力下降，耳聋五，步态不稳 1，活动能力受损：肢体乏力，偏瘫，截瘫，足部损伤，退化性关节炎 2平衡失调：醉酒，戒断综合征 3 共济失调：小脑病变，舞蹈病 4 卧床休息48小时以上，导致下肢软弱无力 5
4、使用步行辅助器具，如拐杖，助行架 6 步行时不能向前望：驼背 7 不能提起脚步：帕金森氏病；六，疾病因素 1 眩晕/晕厥：高血压，脑梗塞，后循环缺血，贫血，消化道出血，阿斯综合征，低血糖，心率失常，心衰，房颤。2 体位性低血压。3 抽搐：痢疾、高热、惊厥。4 体温大于或等于38.5摄氏度。5 尿频，尿急，腹泻 6 中风，帕金森、痴呆、关节肌肉疾病 7 糖尿病患者、七、药物因素 1 易引起跌倒的药物 药物类别药物类别引起跌倒的原因引起跌倒的原因降压药血压低、疲倦利尿剂血压低、小便次数增加降糖药头晕抗抑郁药嗜睡、疲乏、视力模糊镇静药体位性低血压、视力模糊、头晕安眠药、止痛药眩晕、嗜睡、意识不清轻泻
5、剂抗感冒药腹泻、如厕增加嗜睡七、药物因素药物类别药物类别引起跌倒的原因引起跌倒的原因抗胆碱能药低血压、瞳孔散大、嗜睡抗组胺药嗜睡、注意力、警觉度下降抗癫痫药镇静、嗜睡、眩晕、运动失调2、多重药会导致跌倒的发生：增加副作用、交互作用3、开始用药或改变剂量是跌倒发生率较高综合因素：疲劳、独居、日常生活的依赖程度，过去12个月内的跌倒是独立预测跌倒的因素。3 抽搐：痢疾、高热、惊厥。3 共济失调：小脑病变，舞蹈病1、入院时向病人及家人介绍病室环境及安全设施。8将您的生活用品放在您容易取到的地方。严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕
6、破或小挫伤等。使用移动的辅助器材：1、没有、卧床、护士协助 2、拐杖、伞、助行器 3、扶家具营养不良、虚弱、头晕者。65岁以上的老人，有30%的跌倒史。患者有：静脉输液、肝素帽、监测器1、立即到场，检查，同时通知医生。意识障碍、失去定向感者。2从事危险行为的自信心增加/高估自己能力3 抽搐：痢疾、高热、惊厥。跌倒对于老年人是一个非常重要的健康问题，发病率很高，并且会带来一系列临床问题，甚至致死。镇静、嗜睡、眩晕、运动失调3、协助医生，遵嘱完成各项检查。2平衡失调：醉酒，戒断综合征1、预防跌倒的安全管理制度制定不完善1、预防跌倒的安全管理制度制定不完善视力：失明，白内障，青光眼，糖尿病性视网膜病
7、变，老年性视力退化外部因素评估（一）环境因素 1 环境陌生 2 通道阻塞 3 路面湿滑或凹凸不平 4 房间或走廊通道照明不足 5 厕所，浴池边无扶手，走廊内无扶栏 6 医疗仪器电源线未缠好 7 呼叫器放置位置不当 8 床头柜距离病人位置太远（二）、设备、设施因素 1、病床较小，过高，上床不方便，难以在床上坐稳 2、轮椅或床制动不好或未及时制动 3、衣裤过长过大 4、鞋子过大、鞋跟过高过细、鞋底光滑 5、约束带、床栏等防护措施不到位 6、缺乏助行器或不合适（三）、制度法规因素1、预防跌倒的安全管理制度制定不完善2、防跌倒的制度实施，宣传措施执行不到位何时筛查？1 入院时，转入时 2 病情变化时及
8、手术当日 3 使用镇静，止痛，安眠，利尿，降压等药物时 4 跌倒时 5 周期性：每周危险因素危险因素评分评分日期（得日期（得分）分）跌倒病史（包括目前入院期间和过去3个月）0=无 25=有有第二个诊断：如各种综合征、眼部疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等），在6个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糖药、散瞳剂）或其他（如果列出多于一种内科诊断）0=无 15=有患者有：静脉输液、肝素帽、监测器0=无 20=有危险因素危险因素评分评分日期（得分）日期（得分）使用移动的辅助器材：1、没有、卧床、护士协助 2、拐杖、伞、助行器 3、扶家具0=卧床休
9、息 15=使用拐杖、手杖、助行器 30=扶靠家具行走步态：1、正常、卧床、轮椅 2、虚弱不稳 3、残疾、缺陷0=正常，卧床休息不能活动10=双下肢乏力20=残疾或功能障碍心理、精神状态：1、认知自己的活动能力 2、高估、忘记自己活动的限制性；模糊、定向力障碍、幻觉、烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）0=正常，能量力而行15=认知障碍Morse跌倒危险因素评估评分说明：Morse跌倒风险评估量表是评估患者是否存在危险因素，0-24分为无风险，25-44分为低风险，45分为高风险。跌倒伤害v跌倒伤害 指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库
10、（NDNQI）做出的分级定义如下：1.无：没有伤害。2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。三、跌倒预防如何防？1、床头警示标识、列入交班内容2、提高危机意识3、满足患者基本需要4、环境、设施安全5、合理使用约束6、评估药物的效果及副作用三、跌倒预防（一）、提高危机意识
11、1、入院时向病人及家人介绍病室环境及安全设施。2、教导病人、陪护使用呼叫铃。3、发放跌倒告知书。4、教育患者、陪护预防跌倒的方法及注意事项。5、患者卧床勿跨越床栏或由床尾下床。三、跌倒预防（一）、提高危机意识 1、告知患者有护士、陪护协助下方可下床活动。2、患者久卧床后，指导患者遵守起床三步曲，即醒来后先躺5分钟，再坐5分钟，下地后先站5分钟，然后再走。宣传四防知识，即防摔、防碰、防绊、防颠。3、请家人带来病人惯用物品如眼镜、鞋、助听器、助行器 及经常使用的物件等放在触手可及的位置三、跌倒预防（一）、提高危机意识 1、关注特殊人群：无人照顾的病人或照顾不周。2、关注特殊时段：有治疗时、下午和下
12、半夜。3、关注特殊活动：起身、行走。三、跌倒预防（二）、满足患者基本需要 1、患者经常需用物品放置妥当。2、及时发现病人的需要并给予协助 进食、喝水 取日用品 协助病人取舒适体位 协助病人上、下床 如厕 协助有需要的病人进行日常活动服用利尿药、泻药、镇静安眠药、降压药的患者。3低估自己不良后果的可能性1、病床较小，过高，上床不方便，难以在床上坐稳营养不良、虚弱、头晕者。6、评估药物的效果及副作用1、关注特殊人群：无人照顾的病人或照顾不周。意识障碍、失去定向感者。认知障碍：病弱、老年痴呆、精神异常6、评估药物的效果及副作用导致因害怕跌倒而降低对日常和康复活动的意愿Morse跌倒危险因素评估1、入
13、院时向病人及家人介绍病室环境及安全设施。5将您的物品收纳于柜中，保持走到通畅。步态：1、正常、卧床、轮椅7、分析原因，宣教指导，上报。二、跌倒史：第一次因跌倒伤害需要住院，将增加跌倒伤害复发的风险，尤其是40岁以上的人。延长住院时间?1?从一个平面至另一个平面的跌落6、缺乏助行器或不合适意识障碍、失去定向感者。3、协助医生，遵嘱完成各项检查。三、跌倒预防（三）、设施、环境安全 环境 1、照明充足、地面干爽，通道没有障碍物 2、楼梯、浴室、洗手间、应有稳实的扶手方便进出 3、使用适当的助行器及教导正确的使用方法设施：1、锁好床轮、将床调到最低位置。2、使用平车、轮椅外出检查的患者，应加安全带及上
14、床栏。3、步态不稳的患者外出检查必须由家属及护送人员陪同。三、跌倒预防（四）、合理使用约束 必要时经患者及家属同意使用约束工具 加强陪护 三、跌倒预防（五）、评估药物的效果及副作用 告知患者药物的副作用，提醒患者服药后尽量卧床休息、防止跌倒 观察病人现用药物的效果及副作用，必要时报告医生预防跌倒十知道预防跌倒十知道1行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。2下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药、安眠药等。3当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4保持地面干燥。如地面弄湿，及时请护士处理。5将您的物品收纳于柜中，保持走到通畅。6卧床时请拉
15、起床栏，特别是病人躁动不安、意识不清时。7请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。8将您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持灯光明亮，使您行动更方便。10上厕所时，如您有需要，请按呼叫铃。四、跌倒后的处理 跌倒后的应急预案 1、立即到场，检查，同时通知医生。2、判断神志，受伤部位，程度，全身状况等，初步判断跌倒原因。3、协助医生，遵嘱完成各项检查。4、对疑有骨折或肌肉，韧带损伤的患者，根据跌伤部位和伤情采取相应措施。5、加强巡视，及时观察病情变化及治疗效果，烦躁者给予适当约束。6、准确，及时书写护理记录。7、分析原因，宣教指导，上报。3、使用适当的助行器及教导正确的使用方法延长住院时间6 中风，
16、帕金森、痴呆、关节肌肉疾病发生再次跌倒与年龄、视力障碍、肢体活动障碍、头晕、体位性低血压、睡眠障碍、班次、使用器械辅助有关（五）、评估药物的效果及副作用65岁以上的老人，有30%的跌倒史。综合因素：疲劳、独居、日常生活的依赖程度，过去12个月内的跌倒是独立预测跌倒的因素。5、患者卧床勿跨越床栏或由床尾下床。严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。意识障碍、失去定向感者。（五）、评估药物的效果及副作用5 厕所，浴池边无扶手，走廊内无扶栏1、关注特殊人群：无人照顾的病人或照顾不周。1 眩晕/晕厥：高血压，脑梗塞，后循环缺血，贫血，消化道出血，阿斯综合征，低血糖，心率失常，心衰，房颤。4 房间或走廊通道照明不足0=无 20=有服用利尿药、泻药、镇静安眠药、降压药的患者。80岁以上的老人，有40-50%的跌倒史。总结 跌倒对于老年人是一个非常重要的健康问题，发病率很高，并且会带来一系列临床问题，甚至致死。老年人跌倒的发生，并不像一般人认为的是一种意外，而是存在潜在的危险。老年人跌倒完全是可以预防和控制的，临床要重视易于跌倒老年人的筛查。跌倒需要采取综合性干预措施.
