1、小小 儿儿 内内 科科护理查房护理查房过敏性紫癜过敏性紫癜Allergic purpura一、病历介绍一、病历介绍二、疾病相关知识二、疾病相关知识三、病因及发病机制三、病因及发病机制四、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查六、治疗要点六、治疗要点七、护理诊断及护理措施七、护理诊断及护理措施病例汇报病例汇报l 25床 文金 11岁 l 主诉：反复皮疹79天，发现尿常规异常39天l 现病史：患儿于79天前无明显诱因开始出现双下肢皮疹，伴腹痛，无关节疼痛，无黑便，确诊为过敏性紫癜，于39天前查尿常规发现尿蛋白3+，隐血2+，考虑合并紫癜性肾炎，予抗感染，抗过敏及糖皮质激素治疗，腹痛消失，皮疹
2、消退，但尿常规改善不明显，完善检查后，符合肾病型改变予环磷酰胺冲击治疗，尿蛋白+，好转出院，在家口服强的松20mg Bid，于13天天再次入院予环磷酰胺冲击治疗，于2010.1.11好转出院，在家口服强的松20mg Bid至今，患儿仍有反复皮疹，今来我院治疗行尿常规示BLD2+，PRD2+,血常规示WBC 15.53 109 L,N75.9,合并121g L,PLT 404109L 为求进一步治疗，门诊以“过敏性紫癜 紫癜性肾炎”收入院，患儿自发病以来饮食睡眠可，大便无异常l既往史：既往体健，无肝炎，结核等传染病史，无手术外伤史，输血史，无药物过敏史，预防接种按计划进行l辅助检查：尿常规示 B
3、LD2+PRD2+血常规示 WBC 15.53 109 L N75.9 HB121g L PLT 404109L l初步诊断：过敏性紫癜 紫癜性肾炎l诊断依据：反复皮疹79天，发现尿常规异常39天疾病知识疾病知识定义定义病因病因发病机制发病机制定义定义过敏性紫癜过敏性紫癜（allergic purpura）是一种常见的小）是一种常见的小血管变态反应性出血性疾病血管变态反应性出血性疾病主要表现为皮肤瘀点或紫癜，可伴有腹痛、便血主要表现为皮肤瘀点或紫癜，可伴有腹痛、便血、关节痛、血尿及血管神经性水肿和荨麻疹等过敏、关节痛、血尿及血管神经性水肿和荨麻疹等过敏表现，多为自现性表现，多为自现性本病多件于
4、儿童及青少年，男性略多于女性，以本病多件于儿童及青少年，男性略多于女性，以冬、春季发病多见冬、春季发病多见转归一般较好，少数可复发，死亡率低于转归一般较好，少数可复发，死亡率低于5%；紫；紫癜在癜在2周、周、4周消退者各占周消退者各占1/3病因病因感染食物药物 其他发病机制发病机制 I型变态反应型变态反应速发型速发型(immediattype)型变态反型变态反免疫复合物型免疫复合物型(immunecomplextype)速发型速发型(型变态反应型变态反应)l 过敏原过敏原进入机体后，诱导进入机体后，诱导B细胞产生细胞产生IgE抗体。抗体。IgE与靶细胞与靶细胞 有高度的亲和力，牢固地吸附在肥大
5、细胞、有高度的亲和力，牢固地吸附在肥大细胞、嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞表面。表面。当相同的抗原再次进入致敏的机体，与当相同的抗原再次进入致敏的机体，与IgE抗体结合，就会引抗体结合，就会引 发细胞膜的一系列生物化学反应。发细胞膜的一系列生物化学反应。l 启动两个平行发生的过程：启动两个平行发生的过程：脱颗粒与合成新的介质脱颗粒与合成新的介质l 各种介质随血流散布至全身，作用于皮肤、粘膜、呼吸道等效各种介质随血流散布至全身，作用于皮肤、粘膜、呼吸道等效 应器官，引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平应器官，引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平 滑肌收缩，腺体分泌增加，嗜酸粒细胞增
6、多、浸润，可引起皮肤滑肌收缩，腺体分泌增加，嗜酸粒细胞增多、浸润，可引起皮肤 粘膜过敏症粘膜过敏症(荨麻疹、湿疹、血管神经性水肿荨麻疹、湿疹、血管神经性水肿)，呼吸道过敏反应，呼吸道过敏反应 (过敏性鼻炎、支气管哮喘、喉头水肿过敏性鼻炎、支气管哮喘、喉头水肿)，消化道过敏症，消化道过敏症(食物过敏食物过敏 性胃肠炎性胃肠炎)，全身过敏症，全身过敏症(过敏性休克过敏性休克)免疫复合物型免疫复合物型(型变态反应型变态反应)l 又称免疫复合物型反应，免疫复合物是指对某种抗原产生的沉降性抗体与该抗原形成的抗原抗体复合物，该复合物较容易沉着于血管壁基底膜及其周围，发生以小血管壁为中心的变化，由此发生器官
7、及组织的损伤 临临床表现现u多急性起病，首发症状以皮肤紫癜为主u部分病例腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现u起病前13周常有上呼吸道感染史u可伴有低热、纳差、乏力等全身症状 临临床表现现单纯单纯型（紫癜型）腹型关节关节型肾肾型混合型其他单纯单纯型u病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征u多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少u初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，继而呈棕褐色而消退u可伴有荨麻疹和血管神经性水肿u重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死腹型半数以上患儿出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部 可伴呕吐，但呕血少见部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘偶见并发肠套叠、肠梗阻
8、或肠穿孔 关节关节型出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限关节腔常有积液，关节症状消失较快亦可在数月内消失，不留后遗症 肾肾型肾脏病变见于30%-60%患儿，常在病程1-8周内出现，症状轻重不一多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭大多数都能完全恢复约6%的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症 其他偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等实验实验室检查检查 1、血常规规的检查检查：血细细胞轻轻中度增高嗜酸细细胞正常或者增高，出血量可多贫贫血，出凝血时间时间血小板计数计数，血块块收缩时间缩时间均
9、正常。2、血沉：多数数患者血沉增快 3、抗O:可增高 4、血清清免疫球蛋白：血清清IgA可增高 5、尿常规规：肾脏肾脏受累者尿中可出现现蛋白红细红细胞或管型。6、血尿素氮氮及基甘：肾肾功能不全者增高 7、大便潜血：消化道出血时阳时阳型 8、毛细细血管脆性试验试验：约约半数数患者阳阳性.9、肾组织肾组织活检检：可确定肾肾炎病变变性质对质对治疗疗和预预后的判定有指导导意义义。毛细细血管脆性试验试验(束臂实验实验)介绍：当毛细血管本身的结构和功能、血小板的质和量以及体液因子有缺陷或受到某些化学物质、物理因素的作用时，毛细血管的脆性和通透性增加。本试验是用物理加压方法，统计新出血点的数目来估计毛细血管
10、的损害程度的。方法：在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。M（男）：0-5个新出血点F（女）：0-10个新出血点临床意义：本试验阳性者见于：（1）血管凝因素引起的出血，如遗传性出血性毛细血管扩张症、某些原因所引起的紫癜、坏血病、糖尿病、高血压等。（2）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如原发性或继发性血小板减少性紫癜、血管性假血友病、血小板无力症及血小板病等。（3）亦见于肝脏疾患、慢性肾炎、严重凝血障碍及传染病等。CFT诊断诊断要
11、点 1、多有感染、食物、药药物、花粉、虫咬、疫苗接种种等病史。2、有典型特征性皮肤肤紫癜，结结合关节关节、胃肠肠或肾脏肾脏症状状以及反复发复发作史。3、全血白细细胞及嗜酸性粒细细胞增高，出血严严重时时，红细红细胞及血红红蛋白降低。4.血沉增快，血清清IgA 增高。5.有肾损肾损害时时，可见见血尿及蛋白尿。鉴别诊断鉴别诊断1 1、血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜 根据皮肤紫癜的形态不高出皮肤，根据皮肤紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。过敏性紫癜皮分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。过敏性紫癜皮疹如伴有血管神经性水肿，荨麻疹或多形性红斑更易区分。疹如伴有血管神经性水肿
12、，荨麻疹或多形性红斑更易区分。2 2、风湿性关节炎、风湿性关节炎 二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，则有助现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，则有助于鉴别。于鉴别。3 3、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 蝶型红斑光敏感口腔黏膜溃蝶型红斑光敏感口腔黏膜溃疡疡Wbc4X10Wbc4X109 9/L/L或血小板或血小板100X10100X109 9/L/L或有溶血性贫血或有溶血性贫血 治疗疗一般性治疗疗 对对症治疗疗肾肾上腺皮质质激素治疗疗免疫抑制剂剂治疗疗 环环磷酰胺酰胺 CTXCTX副作用 1 骨髓抑制，主要为
13、为白细细胞减减少。2 泌尿道症状状主要来来自出血性膀胱炎，如尿频频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难难。应应多饮饮水，增加尿量以减轻减轻症状状。3 消化系统统症状状有恶恶心、呕呕吐及厌厌食，静静注或口服均可发发生，静静注大量后34小时时即可出现现。4 常见见的皮肤肤症状状有脱发脱发，但停药药后可再生细细小新发发。5 长长期应应用，男性可致睾丸萎缩缩及精子缺乏；妇妇女可致闭经闭经、卵巢纤维纤维化或致畸胎。孕妇慎妇慎用。6 偶可影响响肝功能，出现黄现黄疸及凝血酶原减减少。肝功能不良者慎慎用。护护理诊断诊断皮肤完整性受损：与变态反应、血管炎有关。皮肤完整性受损：与变态反应、血管炎有关。疼痛：与
14、关节和消化道变态反应性炎症有关疼痛：与关节和消化道变态反应性炎症有关潜在并发症：消化道出血、紫癜性肾炎、感染潜在并发症：消化道出血、紫癜性肾炎、感染 3护护理措施1 恢复复皮肤肤的正常形态态和功能A对皮肤紫癜的观察观察皮疹的形态、颜色、数量、分布、是否反复出现，每日详细记录皮疹的变化情况。B加强皮肤护理保持皮肤清洁，干燥，如有破溃防止出血及感染，局部勿受压，床铺要洁净、平整、干燥，定期更换床单。衣服最好为纯棉质地C避免接触可能的致敏原，观察紫癜与饮食、药物有无关系，为医生的治疗和用药提供依据2减轻减轻或消除关节胀关节胀痛与与腹痛A 观察患儿关节肿胀及疼痛情况，保持关节的功能位置。根据病情选择合
15、理的理疗方法，教会患儿利用放松娱乐等方法减轻疼痛。B 患儿腹痛时卧床休息，尽量在床边守护，并做好日常生活护理。C按医嘱使用肾上腺皮质激素，以缓解关节疼痛和解除痉挛性腹痛3严格饮食管理病初须暂禁食动物蛋白,待恢复期再逐渐试加动物蛋白食物。给患儿少渣或无渣易消化饮食，避免粗纤维和不易消化的食物损伤肠道粘膜，加重出血。有消化道出血时应禁食，静脉补液。4 4监测病情监测病情 观察消化道症状观察有无腹痛、血便，注意大便的颜色和性状，有血便者应详细记录大便次数和性状。消化道出血患儿限制饮食，给予无渣流质，禁食病人给予静脉供给营养。观察尿色、尿量、尿液的性质和比重的改变，定时做尿常规检查，若有血尿和蛋白尿提
16、示紫癜性肾炎按肾炎护理常规。5防止感染入住非感染病房，定时开窗通风，保持室内空气清新，减少探视陪伴人员。注射部位避开皮肤紫癜处。6、注意用药效果及药物的副作用预预后 本病预预后良好。病程一般约12周至12个月，少数可长达数月或一年以上，40%的病人有反复发作的可能，但每次发作的病情较初发时均有逐渐减轻的趋势。少数肾型病人可转为慢性肾炎或肾病综合征。健康教教育 避免接触已知的过敏物质。避免食用过敏食物。避免接触已知的过敏物质。避免食用过敏食物。1疾病初愈选择柔软易消化食物，多补充维生素，多饮开水疾病初愈选择柔软易消化食物，多补充维生素，多饮开水。2345 应避免去人多拥挤的公共场所，防止感染和交
17、叉感染应避免去人多拥挤的公共场所，防止感染和交叉感染。经常开窗通风，温湿度适宜，保持房间空气新鲜。注意气经常开窗通风，温湿度适宜，保持房间空气新鲜。注意气温变化，防止呼吸道感染。温变化，防止呼吸道感染。按医嘱服药，不得擅自停药或改药如出现皮肤有出血点，及时就按医嘱服药，不得擅自停药或改药如出现皮肤有出血点，及时就诊诊 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem base
18、d learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病与病程相结合程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机
19、的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理、由护士长或护理部组织的教学查房部组织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危疑难、危重、大手术病人、新重、大手术病人、新技术开展项目等技术开展项目等2、由带教老师组织、由带教老师组织的教学查房：的教学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病以典型病例为主例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类
20、：以病人为中心的以病人为中心的护理程序查房护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查以检查护生解决实际问题的能力。护生解决实际问题的能力。以护理质量为中以护理质量为中心的评价性查房心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手名危重、新入院或大手术病人，术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题士解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中以护理技术为中
21、心的操作性查房心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中以护理管理为中心的管理性查房：心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。责任与管理责任。（护理部查
22、房形式（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序
23、以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求
24、：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（
25、以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料关人员）、查阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际
26、情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程要求以病人为中心，以护理程序为框架，以序为框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达对重点内容的讨论，并制定解决方案，达
27、到护理到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极方法，激发护生学习积极性性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：、床边查房：入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查
28、护生和指导老师在前，及其他，及其他人员随后，按要求站位人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房病人及家属配合，注意病房其他病人其他病人的反的反应应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专肤、管道、肢体功能、专科情况等（科情况等（结合目标，有结合目标，有重点重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师指导老师应结合本次查房目标及病应结合本次查房目标及病人实际情况，进行人实际情况，进行现场指现场指导、操作示教
29、导、操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人用物归位，整理床单位向病人致谢病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提
30、问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准
31、备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划、按教学大纲要求计划教学内容教学内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少、时间安排（一般至少提前两至三天）提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技专科知识与技能）？能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其
32、他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，合起来，教师起指导作用。教师起指导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过
33、程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提发现问题，提出问题和解决问题出问题和解决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条条理性、逻辑性和对重点问题理性、逻辑性和对重点
34、问题的的准确准确把握，本身就是很把握，本身就是很好的启发。好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求下一次查房内容，要求学生作好准备。学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和术，渗透对学生的医学伦理、人
35、道主义和“以人为以人为本本”的人文教育，塑造学生的的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑
36、狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM
37、 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念
38、风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病
39、简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。
40、T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表
41、位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reite
42、r综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.
43、36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变
44、出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查
45、 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 起病缓缓缓急骤不定 首发 PIP*、MCP腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位 痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定 肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数 畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见 演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检
46、测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗S
47、m抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病
48、、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助
49、于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合
50、并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此
