1、蒋建章蒋建章 刘振川刘振川 贺贺 峰峰 刘翠菊刘翠菊临沂市人民医院神经监护室 重症脑出血患者大多处于昏迷状态，病情危重，其多系统多脏器都将面临重大考验，细致的监测与护理对于及时有效的并发症防治，对于病人的转归及预后至关重要。细节决定成败细节决定成败重症脑出血的监护重症脑出血的监护重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护l意识 意识水平的突然下降往往提示有急性颅内压升高，如再出血，血肿再扩大，继发脑积水等；及时进行GCS评分 l瞳孔 观察双侧瞳孔大小、形状、光反射等，警惕脑疝形成 体温：吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型心率、律：有无心动过速、过缓、心律失常呼吸：呼吸频率、节律、动度、血氧饱和
2、度血压：调整血压调整血压血压的管理至关重要！血压的管理至关重要！重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护 重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护肺部体征心脏体征腹部体征 皮肤弹性 皮肤、粘膜的颜色：苍白、紫绀 皮温 疱疹感染 暴露性角膜炎 皮下、粘膜出血重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护瘫痪肢体的正确摆放观察瘫痪肢体有无缺血、水肿，触摸足背动脉搏动；重点观察有无下肢深静脉、动脉血栓形成重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护 小便的性状、量、有无感染迹象；大便的频次、性状 呼吸道分泌物的性状、量 汗液的分泌 脑室引流液的性状、量重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护 水、电解质、酸碱
3、平衡及营养状况 肝、肾功能 血常规、血凝功能重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护静脉留置针胃肠管尿管血肿引流管脑室引流管气管插管、套管重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护重症脑出血患者并发症的重症脑出血患者并发症的内科治疗内科治疗原因：血肿占位继发脑水肿继发梗阻性脑积水治疗：1 颅内压有创监测 2 头位抬高2030 保持良好体位，避免 颈静脉受压 3 尽量避免静脉内输注低渗液体 4 药物治疗：脱水、利尿、消肿（20%甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、3%氯化钠、氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、白蛋白等）原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发 热治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯）药物降温
4、 病因治疗：控制感染 补液目标：收缩压非手术者160mmHg、手术者140mmHg药物：口服、鼻饲、含化卡托普利、硝苯地平或缓释片、倍他乐克（及时、量足）静脉：乌拉地尔、拉贝乐尔、硝普钠、酚妥拉明、25%硫酸镁、硝酸甘油、尼膜同等BS33.3mmoul/l的胰岛素的应用：a.优泌林R 10u iv stb.NS 50ml+优泌林R 25u微泵st（1u=2ml，测血糖q1h）c.据血糖调整剂量，防低血糖（BSRI:15 5u/h、1415 4 5、13 14 3 4、12 13 2 3、11 12 1 2、10 11 1、8 10 1 停）d.优泌林N 22:00 10u iH ste.测血糖
5、（空腹+8:0022:00）q2ha.置入鼻胃管或鼻十二指肠（空）管b.补充血容量，纠正失血性休克c.保护胃黏膜、止血措施：硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、生长抑素等；冰盐水洗胃，局部去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶鼻饲等 静脉应用止血药物 原因原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎预防预防：应用十二指肠、空肠鼻饲管；强化护理治疗治疗：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根 据药敏试验针对性治疗）祛痰药物氨溴索 促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗）保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物 适时行气管切开措施：留置尿管时严格无菌操作 膀胱冲洗 避免预防性应用抗生素 根据药敏试验选用适当抗生素
6、有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素 措施：a.依据病情，及时减量或停用对肾功能有损害的药物b.动态观察、及时发现，针对性治疗（肾复康、尿毒清冲剂，血液滤过等）预防与治疗 抬高下肢 抗凝治疗：低分子肝素原因：突发性严重的颅内压升高，刺激自主神经治疗：迅速降低颅内压 激素治疗（地塞米松20mg静滴）纠正缺氧 应用受体阻滞剂及利尿剂 酒精吸氧原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、应用脱水药物、不适当的输入低渗溶液等治疗：预见性、针对性根据心内科医师会诊意见，采用标准性抗心律失常治疗治疗：应用胃肠动力药物 如为菌群失调所致，建立正常菌群 必要时采用静脉营养原因：摄入不足、消耗、丢
7、失治疗：加强支持治疗 首选肠内营养 肠道外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）静脉滴注白蛋白，血浆等金标准 肠内营养制剂的选择以胃肠道功能的状况为依据，胃肠道功能完整的病人使用整蛋白配方（如能全力），胃肠道功能不全的病人用预消化配方（如百普力）SENT（序贯肠内营养治疗）胃肠道功能不全的病人应采用序贯肠内营养治疗方案，先使用预消化配方，根据病人的胃肠道功能的逐渐恢复，逐步过渡至整蛋白配方无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否有是否是否危重病人肠内营养决策流程图“中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见”（中华医学会重症医学分会，（中华医学会重症医学分会，2006）促进胃肠道动力维护胃肠道结构和屏障功能增加肠道正常菌群降低腹泻的发生延缓血糖波动减少便秘
