1、 非 住 院 病 人 的 麻 醉Outpatient anesthesia 泸州医学院麻醉系 王晓斌 前前 言言 门诊全面开展中小型手术已是现代综合门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（Day surgery/Same day surgeryDay surgery/Same day surgery）。）。英国哥伦比压省英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达年门诊手术已高达51.1%,美国美国1985年，门诊手术仅占所有择期年，门诊手术仅占所有择期
2、手术的手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术，现在，门诊手术占所有择期手术的的60%以上，预计很快会升至以上，预计很快会升至70%以上以上。为什么要大力开展门诊手术为什么要大力开展门诊手术,其主要的优其主要的优点或目的是什么点或目的是什么?从国家的角度讲从国家的角度讲:(1)可节省大量医疗费用可节省大量医疗费用,(2)可缓解医院床位的可缓解医院床位的紧张紧张,(3)国家可降低新建医院的投资国家可降低新建医院的投资,(4)解决老解决老百姓看病贵百姓看病贵,看病难问题。看病难问题。从病人的角度讲：(1)可显著缓解病人等手术的时间,(2)解除病人 住院必须卧床休息的戒律,(3)避免病人与亲属分离
3、,(4)降低交叉性医院性感染的机会 也与麻醉、手术医师观念的改变、更理想麻也与麻醉、手术医师观念的改变、更理想麻醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关。醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关。综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院当天手术（当天手术（morning admission surgery）业）业务，既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，务，既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，还有显著的社会和经济效益。还有显著的社会和经济效益。门诊麻醉对象门诊麻醉对象选择非住院病人麻醉手术的条件主要是什么？有没有不能行门诊手术的患者？病人的选择病人的选择手
4、术的选择手术的选择 一、病人的选择一、病人的选择 主要是通过主要是通过询问病史询问病史了解病人的健康了解病人的健康状态及信息。状态及信息。Please answer the following questions:(NO Yes)1，Have you had anything to eat or drink in the last 4 hrs?2，Have you had any previous operations?3，Will you go home alone?4，Have you,or anybody in your family,ever had any problems with
5、 general anesthetics?5，Do you have a cough or a cold?6，Have you had any serious illnesses in the past?7，Do you suffer with heart disease or high blood pressure?8，Do you ankles swell?9，Do you get breathless or have chest pain on exercise or at night 10，Do you have asthma or bronchitis?11，Do you smoke
6、?12，Do you have epilepsy?13，Do you have diabetes?14，Do you suffer from anaemia,bruise easily or bleed excessively?15，Do you drink excessive amounts of alcohol?16，Have you ever had liver disease or been jaundiced?17，Are you allergic to anything?18，Are you taking any drugs or medication?19，Do you have
7、 any loose or false teeth?20，Do you usually wear contact lenses?If female,are you pregnant?一般讲不适合行门诊手术的病人一般讲不适合行门诊手术的病人1，儿童，儿童 （1）小于）小于5560周的新生早产儿或小于周的新生早产儿或小于44周的足月新生儿周的足月新生儿（全麻后（全麻后1248h 致命性术后呼吸暂停和心动过缓）致命性术后呼吸暂停和心动过缓）（2）患呼吸系统疾患的患儿）患呼吸系统疾患的患儿 （3）伴心血管系统疾病的患儿）伴心血管系统疾病的患儿 (4)明显上呼吸道感染的患儿明显上呼吸道感染的患儿 2，成
8、人成人（1）ASA III-IV级病人级病人,术后需较长时间监护和治疗术后需较长时间监护和治疗（2）伴有明显呼吸系统疾患的病人）伴有明显呼吸系统疾患的病人(肥胖肥胖)（3）复杂手术术后需行镇痛者）复杂手术术后需行镇痛者（4）伴有明显发热、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人）伴有明显发热、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人 麻醉相对禁忌症孕妇及哺乳期妇女；ECG严重异常；严重阻塞性肺部疾患；鼾症、过度肥胖；休克；年龄70岁 二、手术选择 1、不超过2h的择期手术 2、术后并发症低 3、术后早期活动门诊手术麻醉的条件门诊手术麻醉的条件（1）有资格的麻醉科医师）有资格的麻醉科医师（2）仪器设备齐全仪器设备齐全（
9、3）手术医师手术操作熟练）手术医师手术操作熟练（4）有家属陪同）有家属陪同（5）交通电讯方便）交通电讯方便 麻醉机监护仪供氧系统负压吸引器气管插管器械各种急救药品术后恢复室术前检查术前检查 当拟定行门诊手术时，如何对患者进行麻醉方面的检查？理想的情况理想的情况-患者与麻醉医师会面患者与麻醉医师会面（手术（手术前一天）前一天）-沟通、建立信任、了解病史、必要检查及沟通、建立信任、了解病史、必要检查及会诊会诊电话会诊替代当面会诊电话会诊替代当面会诊（避免患者及家属的奔（避免患者及家属的奔波）波）-手术当天立即进行必要的检查手术当天立即进行必要的检查手术医生负责相关检查和病情评估手术医生负责相关检查
10、和病情评估 按照指南选择性进行一些必要的检查按照指南选择性进行一些必要的检查术前访视术前访视-放松、悠闲和关怀放松、悠闲和关怀 禁食 与住院患者接受麻醉时的要求相同 术前准备 (2)术前用药术前用药 麻醉前是否应该使用药物促进胃排空或改变胃液酸度及胃容量？麻醉前是否应该使用药物促进胃排空或改变胃液酸度及胃容量？对于不存在特殊风险的患者，目前不推荐常规使用这些药物。对于不存在特殊风险的患者，目前不推荐常规使用这些药物。特殊风险的患者特殊风险的患者1、糖尿病患者伴有自主神经功能紊乱或胃无力症、糖尿病患者伴有自主神经功能紊乱或胃无力症2、食管裂孔疝、食管裂孔疝3、胃食管反流史、胃食管反流史4、妊娠、
11、妊娠5、显著肥胖、显著肥胖6、急腹症、急腹症7、当前正在使用或滥用阿片类药、当前正在使用或滥用阿片类药 预防性使用预防性使用H H2 2受体阻断剂（术前受体阻断剂（术前1-2h1-2h给予）或术日晨使用甲氧氯普胺给予）或术日晨使用甲氧氯普胺 门诊手术前是否可以使用抗焦虑药？哪些药物合适？门诊手术前是否可以使用抗焦虑药？哪些药物合适？门诊手术麻醉的目标门诊手术麻醉的目标-是让患者早期离院回家，所是让患者早期离院回家，所以应考虑所给的短效抗焦虑药和镇痛药可能会延长麻醉恢以应考虑所给的短效抗焦虑药和镇痛药可能会延长麻醉恢复时间和在复时间和在PACUPACU观察时间观察时间 术前术前1-2h1-2h口
12、服口服5 510mg10mg安定或术前建立静脉通道后静安定或术前建立静脉通道后静脉给予脉给予1 12mg2mg咪哒唑仑咪哒唑仑 在最后时刻取消或推迟手术的原因是什么？在最后时刻取消或推迟手术的原因是什么？病变消失病变消失已进食已进食没有发现的异常检查结果没有发现的异常检查结果新出现的症状或之前没有问出的病史新出现的症状或之前没有问出的病史没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消麻醉选择与麻醉管理麻醉选择与麻醉管理的特殊性的特殊性 门诊手术的理想麻醉药是什么？门诊手术的理想麻醉药是什么？门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开
13、。因此理想的麻醉药应该是：因此理想的麻醉药应该是：1、起效迅速、起效迅速 2、能快速恢复到术前清醒、安静的水平、能快速恢复到术前清醒、安静的水平 3、对心血管和呼吸功能无有害影响、对心血管和呼吸功能无有害影响 4、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征 到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在 为了避免全麻带来的不愉快的不良反应，局部麻为了避免全麻带来的不愉快的不良反应，局部麻醉技术包括区域阻滞、静脉区域麻醉、各种入路的背醉技术包括区域阻滞、静脉区域麻醉、各种入路的背丛阻滞、踝部阻滞以及腰麻和硬
14、膜外阻滞等，都可用丛阻滞、踝部阻滞以及腰麻和硬膜外阻滞等，都可用来替代全麻。来替代全麻。在门诊条件下有无实施全麻的相对或绝对禁忌症？如果可能，应尽量避免给予全麻药。如果可能，应尽量避免给予全麻药。例如有一个严重的、控制较差的哮喘患者或例如有一个严重的、控制较差的哮喘患者或一个有明确资料证明为大泡性肺气肿患者，这种一个有明确资料证明为大泡性肺气肿患者，这种情况下主要不是考虑硬膜外穿刺后头疼的问题，情况下主要不是考虑硬膜外穿刺后头疼的问题，更需要考虑的是全麻中或全麻后的管理问题。当更需要考虑的是全麻中或全麻后的管理问题。当然最终的选择权应该留给患者。然最终的选择权应该留给患者。对于门诊患者，实施区
15、域麻醉的优缺点有哪些？对于门诊患者，实施区域麻醉的优缺点有哪些？术后无嗜睡感；术中保持清醒术后无嗜睡感；术中保持清醒PDPH l对于门诊患者，选择神经阻滞技术的优缺点有哪些？对于门诊患者，选择神经阻滞技术的优缺点有哪些？优点优点-提供持续、良好的术后镇痛提供持续、良好的术后镇痛缺点缺点-准备和操作时间长；存在一定的失败率；准备和操作时间长；存在一定的失败率；部分患者不能忍受任何感觉部分患者不能忍受任何感觉 实施门诊手术的患者需要进行气管插管吗？实施门诊手术的患者需要进行气管插管吗？1、对既往健康、行择期手术的患者，考虑其发生误吸及并发严、对既往健康、行择期手术的患者，考虑其发生误吸及并发严重肺
16、功能紊乱的发生率低，故不要求对每个患者常规进行气重肺功能紊乱的发生率低，故不要求对每个患者常规进行气管插管。管插管。2、对并存食管反流或饱胃等公认风险因素的患者，应该进行气、对并存食管反流或饱胃等公认风险因素的患者，应该进行气管插管。管插管。3、如果手术需要与外科医师共用气道或使用口烟通气道、如果手术需要与外科医师共用气道或使用口烟通气道/鼻咽通鼻咽通气道不能保证气道安全时气道不能保证气道安全时,也需要进行气管插管也需要进行气管插管.喉以上气道的管理工具-LMA无需工具，方便置入无需肌松，避免术后残余肌松较浅的麻醉状态下就能够耐受术中可保留自主呼吸阿片药物的使用剂量视呼吸频率而定困难气道时更显
17、优势喉罩在门诊手术病人全身麻醉中的应用 LMA在日间手术的应用LMA+局部麻醉LMA+硬膜外麻醉替代气管插管行全身麻醉 术中管理（呼吸）：可保留自主呼吸，也可机械通气，具体实施办法视情况而定。主要监测项目：HR，呼末二氧化碳分压，呼吸幅度、频率RR和SPO2。根据ETCO2进行适当辅助通气，维持ETCO2在40mmHg以下。49 术后管理术后管理疼痛疼痛术后恶心呕吐术后恶心呕吐出院标准出院标准意外住院意外住院 如何使麻醉后监护病房如何使麻醉后监护病房(PACU)中的门诊手术中的门诊手术患者得到最好的镇痛患者得到最好的镇痛?术中手术部位给予术中手术部位给予0.250.5%的长效局麻药的长效局麻药
18、1.关节镜检查后关节镜检查后,关节腔内给予局麻药和阿片类药物关节腔内给予局麻药和阿片类药物2.包皮环切患者行阴茎神经阻滞或表面涂抹利多卡因膏剂包皮环切患者行阴茎神经阻滞或表面涂抹利多卡因膏剂3.疝修补术患者行髂腹股沟和髂腹下神经阻滞效果较好疝修补术患者行髂腹股沟和髂腹下神经阻滞效果较好.4.术后反复上、下颌神经阻滞对行口腔手术患者镇痛效果好。术后反复上、下颌神经阻滞对行口腔手术患者镇痛效果好。在在PACU中，精确地静脉给予小剂量阿片类药物，可中，精确地静脉给予小剂量阿片类药物，可以安全地提供满意的镇痛以安全地提供满意的镇痛口服阿片类镇痛药物口服阿片类镇痛药物PCA 恶心、呕吐的原因是什么？哪些
19、措施可降低其发生率或严重程度恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其发生率或严重程度 是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因院的主要原因 病人相关因素手术操作相关麻醉药物其他因素肥胖斜视矫正术依托咪酯术中血液进入胃肠道妊娠腹腔镜手术氯胺酮未控制的疼痛晕动病史扩张宫颈及刮宫术阿片类药物体位变化过快既往术后呕吐病史睾丸固定术N2O较早下床活动饱胃曲张静脉切除术肌松药较早进食焦虑耳部手术吸入麻醉药全身性低血压女性空气进入胃肠道迷走神经兴奋月经周期的4-5天抗胆碱酯酶药糖尿病年龄（2岁以下很少见）引起术后恶心和呕吐的因素 防治PONV指
20、南危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物低风险201个危险因素未预防性用药中度风险402个危险因素1种止吐药高风险603个危险因素2种止吐药极高风险804个危险因素3种止吐药复合其它手段止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉 药物种类与药物药物剂量和给药途径苯扎明类成人1020mg静注 甲氧氯普胺儿童0.10.2mg/kg静注酚噻嗪类 甲哌氯丙嗪510mg/70kg 静注/肌注类固醇成人410mg静注 地塞米松儿童0.
21、51.0mg/kg静注5-羟色胺拮抗药成人14mg/4080kg静注 昂丹司琼儿童0.1mg/kg静注拟交感神经药 麻黄碱1025mg/70kg 静注/肌注抗胆碱能类 东莨菪碱片经皮给予0.5mg,3天以上 术后恶心和呕吐的预防和治疗 患者离开门诊手术中心前必须达到的出院标准是什么患者离开门诊手术中心前必须达到的出院标准是什么?门诊手术安全出院指南门诊手术安全出院指南 稳定的生命体征稳定的生命体征,每每15min测定一次测定一次,共共4次次能够说出时间、地点，人物（或是恢复到术前状态）能够说出时间、地点，人物（或是恢复到术前状态）借助最低限度的帮助能够行走（要考虑术前状态）借助最低限度的帮助能够行走（要考虑术前状态）能够忍受恶心，无呕吐动作能够忍受恶心，无呕吐动作疼痛已充分控制疼痛已充分控制无出血无出血有能陪患者回家并留在患者身边的人有能陪患者回家并留在患者身边的人能够口服液体（可选择的）能够口服液体（可选择的）能够排气（妇科手术、泌尿生殖器手术、腹股沟和会阴手术之后，椎能够排气（妇科手术、泌尿生殖器手术、腹股沟和会阴手术之后，椎管内麻醉后）管内麻醉后）课间休息欣赏献给麻醉医师的歌
