1、老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核（优选）老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范服务内容老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范服务流程老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范服务要求老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范考核指标完整体检表完整体检表数量数量质量质量老年人认知功能粗筛方法：老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者告诉被检查者“我将要说三件物品的名称我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过过1 1分钟后请其再次重复。如被检查
2、者无法立分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或即重复或1 1分钟后无法完整回忆三件物品名称分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检简易智力状态检查量表查量表”检查。检查。老年人情感状态粗筛方法：老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗你经常感到伤心或抑郁吗”或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。如回答。如回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一，为粗筛阳性，需进一步行步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。管理人群血压控制率（效果指标）18.1个50岁分人，最大心率为2205
3、0170老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核4、年龄30岁妊娠妇女；糖尿病患者健康管理现场考核流程确定单位热量后,乘以体重,得出总热量3、有高血压和（或）心脑血管病变者。不服药：医生开了处方，但患者未使用此药2型糖尿病患者健康管理考核流程询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。高血压患者健康管理服务对象和内容1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离心或置于0-4保存。3、有高血压和（或）心脑血管病变者。现场入户或者门诊抽取 10 个 糖尿病患者建议高危人群每半年至少测量1次血压，老年人健康管理服务规范服务要求最好立即分离出血浆查体查体增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物
4、有鲜奶、豆类及 其制2型糖尿病患者健康管理分类干预同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。单位职工健康体检高血压患者健康管理项目考核老年人健康管理服务规范考核指标最好立即分离出血浆抽查20份糖尿病患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性2型糖尿病患者健康管理考核指标2型糖尿病患者健康管理考核流程计算每日能量：“2要素”=体重+活动强度高血压筛查人群分类运动后疲劳明显，几天才能恢复9 正常体重确定单位热量后,乘以体重,得出总热量增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及 其制（优选）老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核4、年龄30岁妊娠妇女；品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜
5、。5日戒烟法 尼古丁替代疗法服务对象服务内容高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务对象和内容高血压患者健康管理高血压患者健康管理筛查（方法）v建立健康档案建立健康档案v重点人群筛查重点人群筛查 3535岁以上人群首诊测压岁以上人群首诊测压 高危人群筛查高危人群筛查v机会性筛查机会性筛查 社区测压点、就诊发现社区测压点、就诊发现v健康体检健康体检 从业人员健康体检从业人员健康体检 单位职工健康体检单位职工健康体检n高血压筛查高血压筛查人群分类人群分类居民居民一般人群一般人群高高 危危 人人 群群高血压患者高血压患者高高 危危 人人 群群1 1、SDPSDP介于介于130-139mmHg130-
6、139mmHg之间或之间或 DBPDBP介于介于85-89mmHg85-89mmHg之间之间2 2、有高血压家族史、有高血压家族史3 3、BMI24kg/m2BMI24kg/m24 4、经常超量饮酒、经常超量饮酒5 5、缺乏体力活动、缺乏体力活动建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，次血压，并接受医务人员的生活方式指导。并接受医务人员的生活方式指导。n高血压筛查高血压筛查人群分类人群分类高血压患者高血压患者诊断：对第一次发现收缩压诊断：对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因
7、素后预约其复查，非的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非 同日同日3 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。次血压高于正常，可初步诊断为高血压。转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级建议转诊到上级 医院确诊，医院确诊，2 2周内随访转诊结果；周内随访转诊结果；对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。n高血压筛查高血压筛查人群分类人群分类高血压患者健康管理高血压患者健康管理随访评估轻：6-8g中：8-12g重：12g请注明酒的请注明酒的种类：白酒、种类：白酒、啤酒、红酒啤酒、红酒18.5 偏瘦18.5-2
8、3.9正常24 超重28 肥胖规律：按医嘱服药间断：未按医嘱服药，频次或数量不足不服药：医生开了处方，但患者未使用此药n高血压随访高血压随访干预具体措施干预具体措施1 1、合理膳食、合理膳食限盐：限盐：66克克/天天 限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1 1两两水果：水果：2 24 4两两多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8 8两两增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及 其制其制 品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。2 2、控制或降低体重：、控制或降
9、低体重：BMIBMI体重（体重（kgkg）/身高（身高（m m）2 2 18.5 BMI 23.9 18.5 BMI 23.9 正常体重正常体重 24 BMI 27.9 24 BMI 28 BMI 28 肥胖肥胖减重的目标：减重的目标：BMI24 kg/mBMI24 kg/m2 2，腰围男性，腰围男性85cm,85cm,女性女性80cm80cm。n高血压随访高血压随访干预具体措施干预具体措施3 3、戒烟、戒烟 5 5日戒烟法日戒烟法 尼古丁替代疗法尼古丁替代疗法 帮助患者戒烟作用（帮助患者戒烟作用（5 5“A A”9 9步骤）步骤）4 4、规律体育锻炼、规律体育锻炼 方式：散步、快步行走、慢跑
10、、骑车、爬山、太极拳、游泳等方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等 频率：每周至少锻炼频率：每周至少锻炼3 35 5次，每次次，每次3030分钟左右；分钟左右；强度：引人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。强度：引人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。运动时心率（运动时心率（170170年龄）年龄）0.60.60.80.85 5、心理平衡、心理平衡 保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法高血压患者健康管理高血压患者健康管理分类干预高血压患者健康管理分类干预5、HDLC35mg/dl及TG 250mg/dl高血压患者健康管
11、理分类干预老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水11.方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法2、OGTT试验2小时餐后血糖应注意：糖水必须5分钟内喝完，从第一口水喝下后嘴唇有甜味开始计时。高血压患者健康管理服务对象和内容同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。记录真实档案中2014年最后一次随访血压值确定单位热量后,乘以体重,得出总热量24 BMI 27.询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。2型糖尿病患者健康管理分类干预
12、老年人高血压患者糖尿病患者管理规范与考核老年人认知功能粗筛方法：空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.辖区内35岁及以上2型糖尿病患者18.高血压患者健康管理高血压患者健康管理健康体检高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务流程高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务流程高血压患者的健康管理高血压患者的健康管理服务要求 最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%高血压患者健康管理高血压患者健康管理考核指标管理人群血压控制率（效果指标）高血压患者健康管理高血压患者健康管理考核流程现场入户或者门诊抽取 10 个 高血压患者何谓高血压规范管理？真实性核查？服务对象服务内容2 2型糖尿病患者健康
13、管理型糖尿病患者健康管理服务对象和内容v建立健康档案建立健康档案v重点人群筛查重点人群筛查 高危人群筛查高危人群筛查v机会性筛查机会性筛查 社区测压点、就诊发现社区测压点、就诊发现v健康体检健康体检 从业人员健康体检从业人员健康体检 单位职工健康体检单位职工健康体检2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理筛查方法筛查方法高血压患者健康管理考核指标24 BMI 27.建议高危人群每半年至少测量1次血压，高血压患者健康管理分类干预管理人群血压控制率（效果指标）运动时心率（170年龄）0.DBP介于85-89mmHg之间(kcal/kg体重)2型糖尿病患者健康管理考核指标老年人健康管理项目管理
14、高血压患者健康管理服务对象和内容35岁以上人群首诊测压9 正常体重老年人健康管理服务规范服务内容高血压患者健康管理项目考核如：一个50岁的人，目标心率为17070170854、年龄30岁妊娠妇女；记录真实档案中2014年最后一次随访血压值高高 危危 人人 群群1 1、年龄、年龄4545岁者，岁者，BMI24,BMI24,以往有糖耐量受损（以往有糖耐量受损（IGTIGT）和）和（或）空腹血糖受损者（或）空腹血糖受损者（IFGIFG）者。者。2 2、有糖尿病家族史者。、有糖尿病家族史者。3 3、有高血压和（或）心脑血管病变者。、有高血压和（或）心脑血管病变者。4 4、年龄、年龄3030岁妊娠妇女；
15、有巨大儿（出生体重岁妊娠妇女；有巨大儿（出生体重4kg4kg）生）生产史或妊娠糖尿病史；有不能解释的滞产者；有多囊产史或妊娠糖尿病史；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。卵巢综合征的妇女。5 5、HDLHDLC35mg/dlC35mg/dl及及TG 250mg/dlTG 250mg/dl6 6、常年不参加体力活动者。、常年不参加体力活动者。7 7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。n糖尿病筛查糖尿病筛查人群分类人群分类糖尿病患者糖尿病患者n糖尿病筛查糖尿病筛查人群分类人群分类糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准1.1.糖尿病症状糖尿病
16、症状+任意时间血浆葡萄糖水任意时间血浆葡萄糖水11.1mmol/L11.1mmol/L或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L或或3.OGTT3.OGTT试验中，试验中，2hPG2hPG水平水平11.1mmol/L11.1mmol/LWHO血糖指标图示IGTIGTIFGIFGNGTNGT糖尿病糖尿病75gOGTT 75gOGTT 2 2小小时血糖值时血糖值(mg/dl)(mg/dl)(mg/dl)mg/dl)126126110110空腹血糖空腹血糖 140140IGTIGT200糖糖尿尿病病 7.8mmol/l7.8mmol/l
17、11.1mmol/l11.1mmol/l 6.1mmol/l6.1mmol/l 7.0mmol/l7.0mmol/l血浆静脉血血浆静脉血糖尿病诊断中的问题糖尿病诊断中的问题1 1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离心或置于、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离心或置于0-0-44保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖，因此不宜保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖，因此不宜测定血清葡萄糖。测定血清葡萄糖。最好立即分离出血浆最好立即分离出血浆2 2、OGTTOGTT试验试验2 2小时餐后血糖应注意：糖水必须小时餐后血糖应注意：糖水必须5 5分钟内喝完分钟内喝完，从第一口水喝下后嘴唇有甜味开始计
18、时。，从第一口水喝下后嘴唇有甜味开始计时。3 3、血糖仪快速检测末梢血只能用于流行病学监测，不能用、血糖仪快速检测末梢血只能用于流行病学监测，不能用于糖尿病诊断。于糖尿病诊断。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理随访评估2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理分类干预2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理健康体检2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服务流程2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服务要求 最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数*100%2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理考核指标管理人群血糖控制率（效果指标）2 2型糖尿病
19、患者健康管理型糖尿病患者健康管理考核流程现场入户或者门诊抽取 10 个 糖尿病患者何谓糖尿病规范管理？真实性核查？怎么做？优先策略优先策略院内团队合作随访谈话测试法谈话测试法目标心率法目标心率法自我感觉法自我感觉法运动强度测量方法运动强度测量方法在做运动时在做运动时能够唱歌能够唱歌运动时能够运动时能够舒适的交谈舒适的交谈运动时因喘气，呼吸运动时因喘气，呼吸太急促而不能交谈太急促而不能交谈低等强低等强度运动度运动中等强中等强度运动度运动高等强高等强度运动度运动谈话测试法谈话测试法最大心率最大心率220220年龄年龄中等强度运动中等强度运动高等强度运动高等强度运动目标心率测试法目标心率测试法如：如
20、：1 1个个5050岁分人，岁分人，最大心率为最大心率为2205022050170170目标心率为最大心率的目标心率为最大心率的50507070如：一个如：一个5050岁的人，目标岁的人，目标心率为心率为17017050501701707070即：即：8585119119目标心率为最大心率的目标心率为最大心率的70708585如：一个如：一个5050岁的人，目标岁的人，目标心率为心率为17017070701701708585即：即：119119145145运动后没有感觉运动后没有感觉疲劳，运动强度疲劳，运动强度过小过小运动后微微出汗，运动后微微出汗，稍感疲劳，稍感疲劳，短暂短暂休息可以恢复休息
21、可以恢复中等强度运动中等强度运动高等强度运动高等强度运动低等强度运动低等强度运动自我感觉测试法自我感觉测试法运动后疲劳明显，运动后疲劳明显，几天才能恢复几天才能恢复能量：以达到并维持理想体重为能量供给原则能量：以达到并维持理想体重为能量供给原则 体型体型劳动强度劳动强度消瘦消瘦正常正常超重或肥胖超重或肥胖轻体力劳动轻体力劳动3535303020202525中等体力劳动中等体力劳动404035353030重体力劳动重体力劳动4545505040403535(kcal/kg(kcal/kg体重体重)计算每日能量：计算每日能量：“2 2要素要素 ”=体重体重+活动强度活动强度确定单位热量后确定单位热量后,乘以体重乘以体重,得出总热量得出总热量糖尿病患者膳食热量简便计算方法体重的简单判断方法
