1、天津医科大学总医院老年病教研室天 津 市 老 年 病 学 研 究 所张伟三正常的骨骼是由皮质骨和正常的骨骼是由皮质骨和松质骨构造而成的。松质骨构造而成的。疏松的骨骼疏松的骨骼 松松 质质 骨骨 皮皮 质质 骨骨q“骨质疏松（是一种以骨量减少，骨组织微细结构破坏为特征，导致骨脆性增加，易于发生骨折的全身性骨病。”骨质疏松症的定义构成骨的物质减少构成骨的物质减少 骨量低下骨量低下骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折 骨质疏松骨质疏松 严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常 Courtesy Dr.A.Boyde老年骨质疏松症的流行病学 老年性骨
2、质疏松症是老年人的常见病 骨质量的多少与年龄密切相关 骨质疏松症所导致的骨折随增龄而增多 骨质疏松症导致的骨折有人种和地区差异 骨质疏松症导致的骨折常见部位是椎体、髋部和腕部，但几乎全身各处骨骼都可以发生 骨质疏松的发生率随时间和年龄而上升。图中可以看到髋部骨折发生率随年龄而升高。约65岁时上升斜率很陡，绝经后妇女比男性更具严重。男性女性年龄5060708090050100150200髋部骨折病例/10,000/年Elffors I,Osteoporosis Int 1994;4:253-263流行病学资料最常见的骨折是髋部和脊柱，分别与年龄相关性骨质疏松和绝经后骨质疏松相关。髋部和腕部骨折是
3、老年人失去工作生活能力的主要原因。35-398501000200030004000骨折发病人数/100,000人/年脊柱腕部髋部年龄Riggs,NEJM 1986;314(26):1677流行病学资料 老年骨质疏松骨折位置多是脊椎骨、股骨上端或腕骨。骨的生物学组成 骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合。无机成分（通常称为骨盐）约占2/3。无机成分中95%是固体钙和磷。有机成分（包括蛋白多糖类、脂质）占1/3。其中胶原占有机物90%，非胶原占10%。成骨作用 溶骨作用 骨的更新 成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就
4、是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替。骨单位的形成是先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质，形成一锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞消失，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类骨质，钙化形成骨板。骨重建，即骨的吸收与形成，主要有破骨细胞和成骨细胞参与；由以破骨细胞激活，骨吸收开始和与之相偶联的成骨细胞激活，骨形成而终结两个过程。有以下连续的5个阶段：1.激活 2.骨吸收 3.偶联（逆转）4.骨形成 5.休止 调节钙的激素：甲状旁腺激素（PTH）、钙三醇（1，25（OH）2D3）、降钙素（CT），维持体内钙平衡。PTH：促进骨转换，低钙-骨-细胞外液；增强肾羟化酶的活性；增强肾对磷
5、的排泄；提高肠钙的吸收。1，25（OH）2D3：促进钙在肠粘膜的吸收。CT：抑制破骨细胞的骨吸收。骨吸收骨形成，总骨质量减少。30岁，骨吸收 内分泌因素：性激素水平低下，甲状旁腺激素增多，降钙素减低，生长激素减少。营养因素：缺乏蛋白质、VitC、钙。生活因素：活动量少、过量饮酒、吸烟。失用因素：活动受限，对骨骼的刺激减少。药物因素：糖皮质醇，肝素，巴比妥等。家族、种族因素：基因型有关。慢性疾患：DM、肾功能不全、胃肠切除术后。一、原发性骨质疏松症 型：绝经后骨质疏松症 型：老年性骨质疏松症 I 型：绝经后骨质疏松症 高转换型。骨丢失主要为松质骨，骨丢失速率加快，骨折部位多发生于椎体和桡骨远端，
6、甲状旁腺功能降低，1,25(OH)2 D3的代谢活性为继发性降低，主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高。II 型：老年性骨质疏松症 低转换型。发生于 70岁以上的老年男性和女性，骨丢失为皮质骨和松质骨，骨丢失率缓慢，骨折部位多发生于椎体和髋骨，甲状旁腺功能亢进，1,25(OH)2 D3 的代谢活性为原发性降低，主要病因为增龄衰老。尿液中钙量正常。二、继发性骨质疏松 1 皮质醇性骨质疏松 2 甲状旁腺机能亢进性骨质疏松 代谢性疾病 3 糖尿病性骨质疏松 4 慢性肾病 5 营养不良性骨质疏松 全身性疾病 6 药物性骨质疏松骨折发生率骨量和骨密度骨中小孔的出现是松质骨骨吸收的结果，其结果是骨变弱、
7、易脆，容易骨折。异常女性的骨折-随年龄而改变(%)年龄 80 岁年龄 60岁 10 3 3Modified from:L.A.Avioli,The Osteoporosis Syndrome,p.36.骨质疏松 骨小孔 疼痛疼痛 身长缩短身长缩短 驼背驼背 骨折骨折 呼吸障碍呼吸障碍 疼痛疼痛 身长缩短身长缩短 驼背驼背 骨折骨折 呼吸功能障碍呼吸功能障碍 以腰背痛多见，占疼以腰背痛多见，占疼痛患者中的痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失一般骨量丢失12%以上以上时即可出现骨痛。时即可出现骨痛。脊椎椎体前部几乎多脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负部
8、位是身体的支柱，负重量大，尤其第重量大，尤其第11、12胸胸椎及第椎及第3腰椎，负荷量更腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有形成驼背。每人有24节节椎体，正常人每一椎体椎体，正常人每一椎体高度约高度约2cm左右，老年人左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短每椎体缩短2mm左右，左右，身长平均缩短身长平均缩短3-6cm。胸、腰椎压缩性骨折，胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气可使肺活量和最大换气量显著减少。量显著减少。骨折可能发生于：咳嗽骨折可能发生于：咳
9、嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回时、屈身捡拾东西时、回头转身时。一般骨量丢失头转身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显的病人无明显症状。症状。骨质疏松症的诊断需要依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转化生物化学的指标综合分析判断。老年性骨质疏松症有部分患者无明显的症状，但通过骨量测定，结合生化检验，诊断不困难。X线检查 皮质变薄、骨小梁减少变细、骨密度减少、透明度加大、晚期出现骨变形及骨折 部位：锁骨皮质、掌骨、脊椎骨 常拍第3腰椎为中心的正、侧位X线片，可观察到骨质疏松演变的
10、过程。期见椎体变形、边缘改变；期见骨密度减低，小梁骨变薄纤细，终板变薄形。期见骨密度进一步减低，中板内凹，椎体楔形改变。期见骨密度明显减低，中板双凹，椎体塌陷。生化检查 骨形成：碱性磷酸酶：甲状旁腺机能亢进、骨转移癌 老年性骨质疏松症 骨钙素：甲状旁腺机能亢进、老年性骨质疏松症、绝经后 骨质疏松 骨吸收：尿羟脯氨酸：绝经后骨质疏松 尿羟赖氨酸：老年性骨质疏松症 血浆酸性磷酸酶：甲状旁腺机能亢进、绝经后骨质疏松、骨转移癌、慢性肾功能不全 骨矿物质指标：钙、磷、镁 钙调节激素：甲状旁腺激素、钙三醇、降钙素、细胞因子1、碱性碱酸酶（AKP）TAKP由骨、肝、肠、肾、胎盘等同功酶组成，其特异性不强，同
11、功酶骨AKP占TAKP的50，由成骨细胞分泌，测同功酶骨AKP 较敏感，破骨或成骨占优势均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形骨炎、甲状旁腺机能亢进、骨转移癌及氟骨症等显著升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨AKP升高，血清骨AKP升高者仅占22%。老年骨质疏松症形成缓慢，AKP变化不显著。2、骨钙素（BGP）骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，通过BGP的测定可了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨质疏松症可轻度升高。绝经后骨质疏松BGP升高明显，雌激素治疗28周后BGP下降50%以上。3、血清I型胶原羧基
12、前肽（PICP）型胶原是骨组织中唯一的胶原，前胶原在成骨细胞中合成，是反映骨形成及反映型胶原合成速率的特异性指标，可以被肝吸收，因而受肝功能改变的影响。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高。老年性骨质疏松症PICP变化不显著。1、尿羟脯氨酸（HOP）尿中HOP的50来自骨，亦有皮肤、补体来源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨转换的程度，但不特异，胶原降解时可释放游离HOP和HOP寡肽，尿中95以上是以二肽或三肽形式存在，游离HOP大部分被肾小管重吸收。2、尿羟赖氨酸（HOLG）HOLG是一种反应骨吸收的指标，较HOP更灵敏，老年性骨质疏松症可以升
13、高。3、血浆酸性磷酸酶（TRACP）TRACP主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标。TRAP增高见于甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后骨质疏松症。老年性骨质疏松症TRAP增高不显著。4、尿吡啶啉（Pyr）和脱氧吡啶啉（d-Pyr）成熟胶原中有两种不能还原的吡啶交联：赖酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟胶原的21；羟赖酰吡啶并啉（HP），存在于软骨。吡啶交联是型胶原（骨）和型胶原（软骨）分解的标志物，尿中HP和LP有40以游离的形式存在，60以肽结合的形式存在，是比羟脯氨酸更灵敏的骨吸收指标。1.血清骨矿物质指标包括：钙、磷、镁及一些微
14、量元素等。老年性骨质疏松症血钙、磷一般在正常范围，绝经后妇女骨质疏松血磷升高。老年性及绝经后骨质疏松症血清镁均下降。2.空腹2小时的尿钙/肌酐比值 清晨首次尿受前日食物钙的影响较大，喝一些水后取第二次空腹尿，测尿钙、尿肌酐，此时的空腹尿钙已不受前日食物钙的影响，完全代表骨代谢的钙排泄量，以Ca/Cr表示。骨矿密度测定 单光子吸收测定法（SPA）v 双能X线吸收测定法（DEXA）定量CT（QCT）超声波（USA）DEXA通过X射线束滤过式脉冲开关技术可获两种能量，即低能和高能光子峰。射线穿透人体后，扫描系统将所接受的信号传送到计算机进行数据处理，计算骨矿物质含量、面积。该仪器可测量全身任何部位的
15、骨量，精确度可达到0.62%-1.3%。该方法较准确，重复性好。骨质疏松症的筛查手段 核医学的检查 应用ECT通过元素标记组织进行元素量的测定来检测骨密度。骨密度（bone mineral density,BMD）通常用通常用T值（值（T-Score）表示）表示 临床上常用的推荐部位：腰椎临床上常用的推荐部位：腰椎1-4和股骨颈和股骨颈 正常：正常：骨密度值与同性别、同种族健康成人的骨峰值一致骨密度值与同性别、同种族健康成人的骨峰值一致 骨量低下：骨量低下：介于介于12.5个标准差之间个标准差之间 骨质疏松：骨质疏松：降低程度等于、大于降低程度等于、大于2.5个标准差个标准差 严重骨质疏松：严
16、重骨质疏松：低于低于-2.5 和和 有骨折史有骨折史BMD T T值骨折史值骨折史诊断诊断大于大于 -1.0-1.0正常介于介于 -1.0-1.0 和和 -2.5-2.5 之间之间骨量减少低于低于 -2.5-2.5骨质疏松低于低于 -2.5-2.5 和和 有骨折史有骨折史严重骨质疏松 骨髓瘤：X线表现常为有边缘清晰地脱钙，血碱性磷酸酶正常，血钙、磷变化不定，但常有血免疫球蛋白M增高，尿中出现凝溶蛋白，骨髓学有助于鉴别诊断。骨软化症：骨有基质增多，但矿化物发生障碍。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病史，出现假骨折线或骨骼变形，生化改变比骨质疏松症明显。转移性癌性骨病变：常有原发
17、性癌症表现，血尿钙增高，尿路结石，X线见骨质有侵蚀。老年骨质疏松症的治疗 基础治疗何谓“基础”不可缺少 但不是全部 物理治疗 饮食控制 骨健康补充剂钙剂维生素D 物理治疗 物理治疗可帮助骨质疏松症患者减轻痛楚，改善姿势，预防摔跤及骨折和保持或改善体能。除痛篇 姿势篇 安全篇 运动篇 运动篇-负重运动 除痛篇热敷十五分钟热敷十五分钟伸展及放松运动伸展及放松运动持续痛楚或剧痛，请向医生求诊及接受物理资料持续痛楚或剧痛，请向医生求诊及接受物理资料除痛篇除痛篇持续痛楚或剧痛，请向医生求诊及接受物理治疗伸展及放松运动伸展及放松运动热敷十五分钟热敷十五分钟 姿势篇l 耳与颈部垂直耳与颈部垂直l 肩臂向后伸
18、展肩臂向后伸展l 挺腰收腹挺腰收腹正确正确不正确不正确l 挺腰收颈挺腰收颈l 双脚触地双脚触地l 椅高及膝椅高及膝正确正确不正确不正确l 板床加硬褥板床加硬褥l 枕颈承颈椎枕颈承颈椎l 腰背平直伸腰背平直伸l 首先转侧卧首先转侧卧l 手力撑床起手力撑床起l 腰背省力气腰背省力气l 腰背常挺直腰背常挺直l 姿势不久留姿势不久留提举重物及家居休息提举重物及家居休息 安全篇摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素，因此要注意家居安全。l 充足光线充足光线l 地面干燥地面干燥l 无障碍物无障碍物l 地毯固定地毯固定l 促进肌力促进肌力l 舒展关节舒展关节l 加强平衡加强平衡l 强身健体强身健体l 适当步行
19、器适当步行器l 安全鞋安全鞋n 有坑纹的鞋底及蹭有坑纹的鞋底及蹭n 阔鞋跟阔鞋跟n平而富弹性鞋底平而富弹性鞋底n平面加粗粒防滑鞋底平面加粗粒防滑鞋底 运动篇以下为一般运动范例，请根据主治物理治疗师的建议设计个人的运动方式。如患者正处于疼痛期，应先止痛及向有关医务人员查询，方可作运动。在一般情况下，运动量为每星期三次，每次每个运动为二十次。老年运动要求老年运动要求阳光空气阳光空气量力而为量力而为持之以恒持之以恒循序渐进循序渐进由轻入深由轻入深由热身起由热身起平路步行平路步行 运动篇-负重运动这些运动是令骨骼负上重量而作的，例如步行、跑步、上下楼梯、掌上压或墙上压等都可强化骨骼组织，对患者有很大益
20、处。总结适量的药物和运动及镇痛治疗是可以防治骨质疏松症及其所带来的并发症，只有持之以恒，按部就班才可达到理想效果。q非药物治疗最简单的方法有推荐部分和注意事项。推荐q改变饮食-用含钙食品，如奶制品。q养成经常进行体力活动的生活方式-能促进骨的生长和肌力的提高。q减少在家中引起跌倒的因素-去掉障碍物，增加照明。q避免含磷食品(肉类和软饮料等)。q减少饮酒-酒精会降低细胞对钙和D激素的摄取，酒精具有直接的抗成骨细胞作用。q不吸烟-吸烟会增加雌激素的降解，降低机体体力活动的能力。q不使用会增加跌倒的药物(镇静剂和催眠药)。注意事项非药物治疗老年骨质疏松症的治疗 一般治疗一般治疗 骨质疏松症饮食指引
21、富含钙质食品 乳品类 豆制品类 海产类 蔬菜类 坚果类 其他添加钙食品每天摄入多少（元素）钙合适？19-50岁 1000mg 女性妊娠哺乳期 1200mg 绝经后妇女 1000mg 50岁男性和妇女 1200mg一般治疗除去饮食中的钙（400-500mg/天）以外，每天需额外补充500-600mg元素钙。一般治疗钙剂的正确服用方法 分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多 与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁
22、的吸收影响食物中铁的吸收 咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收 睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢失一般治疗 1.骨质疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收障碍，影响肠钙吸收最主要的激素是：1,25(OH)2D3，因此1,25(OH)2D3不足时，即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低。2.老年人群中另一个和骨质疏松性骨折危险升高有关的重要生理指标是肌肉力量和肌力的下降。3.正常肌肉细胞活动时需要有适量的钙内流。活性 Vit D代谢物在维持正常的肌肉生理上是与其提高肠钙吸收相联系的。一般治疗注意事项 药物治疗抑制骨吸收药物 双磷酸盐类：抑制破骨细胞活
23、性、降低骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药物之一。降钙素类：抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：只用于女性，选择性作用于雌激素的靶器官，对某些组织表现为雌激素激动剂，而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用。雌激素类：只用于女性，禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织病。药物治疗双磷酸盐（Bisphosphonate)双磷酸盐的作用特点：不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使丧失的骨组织恢复。适应症：原发性OP和继发性OP（高转换型）副作用：双
24、磷酸盐在治疗中，一般有轻度的胃肠道反应。其中带氨基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻。有报道，阿伦膦酸钠的副反应达10%20%，其中1/2在胃肠道，可引起食管炎、消化性溃疡。药物治疗降钙素（calcitonin）作用机理：1.抑制骨吸收作用：益钙宁直接作用于破骨细胞，(其内有CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递，增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素E 1、1,25(OH)2D3、破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。2.发挥镇痛效果及相关作用；益钙宁具有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能。3.减低血清钙作用：益钙
25、宁降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强。副作用：1.过敏症：有时出现浮肿、搔痒感、发热、寒战、全身乏力，出现皮疹、荨麻疹时应停药。偶可引起休克。2.消化系统：有时出现恶心、呕吐、腹泻、胃灼热，有时出现GOT、GPT上升。3.循环系统：有时出现颜面潮红、胸部压迫感、心悸。4.神经系统：有时出现头痛。眩晕，步态不稳，出现手足搐搦、耳鸣。药物治疗选择性雌激素受体调节剂（SERMS）第一代SERMS，他莫昔芬(TOMOXIFEN)在治疗雌激素受体阳性的乳腺癌中发现其有轻度的保护绝经后妇女骨骼的作用。第二代SERMS有Raloxifen、droxifene、idoxifene等。Raloxi
26、fene显示了保护骨密度，减少循环中胆固醇水平，不刺激子宫内膜增生，而且在乳房组织中有抗肿瘤的作用。第三代SERMS CP336.156。预防骨丢失的作用更强，选择性更好，更安全。药物治疗雌激素类药物治疗促进骨形成药物 甲状旁腺激素（PTH）PTH通过影响骨代谢而调节血钙，它既可促进骨吸收又可促进骨形成，治疗的效应 取决与PTH的剂量和时间，每日小剂量注射能增加动物和人的骨量，大剂量或持续输注可造成骨丢失。小剂量PTH有促进骨形成作用，适用于严重骨质疏松患者，治疗时间不宜超过2年。一般20g/d肌注，用药期间监测血钙水平。副作用：少数病历出现短暂轻微的高钙血症及注射部位局部反应，极少的病例产生
27、中和抗体，有一例出现短暂的甲旁减(由于PTH和PTH受体的抗体)。药物治疗活性维生素D 老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D D 骨化三醇剂量为骨化三醇剂量为0.25-0.5g/0.25-0.5g/天天 -骨化醇为骨化醇为0.25-0.5g/0.25-0.5g/天天 长期大量同时服用活性长期大量同时服用活性VitDVitD3 3 和钙，可能导致高血钙，和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，所以长期服用造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，所以长期服用VitDVitD3 3 和和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。钙时需要定期监测
28、血钙和尿钙，酌情调整剂量。食物添加剂和补充维生素活性D激素代谢物抗骨吸收剂和促骨形成剂新型氟化物钙剂 雄激素钙三醇抗骨吸收剂激素替代治疗降钙素钙剂及维生素D双磷酸盐 VitD3阿法骨化醇促骨形成剂老年骨质疏松症的治疗老年骨质疏松症的治疗对症治疗 疼痛：止疼药，如阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药。对于骨折顽固性疼痛：降钙素。骨畸形：固定或其他矫形措施。骨折：牵引、固定、复位、手术治疗。及早辅以理疗，康复治疗，减少废用所致的骨质疏松。老年骨质疏松症的预防 一级预防：合理营养、体育锻炼、健康饮食习惯等。二级预防：健康体检，BMD检查，老年人预防性补钙，妇女绝经后开展雌激素替代治疗。三级预防：抑制骨吸收，促进骨形成的药物治疗，防止外伤等。老年人骨折后积极手术治疗、早期活动、康复等综合治疗。谢 谢！
