1、肛肛管管解解剖剖新进新进展展中山六院肛肠外科中山六院肛肠外科1今天的讨论主要文献检索讨 论肛管解剖的一些新观念，但是新概念一定存在争论；没有争论就不会进步！人类一思考，上帝就发笑。人类一思考，上帝就发笑。不怕上帝笑，还是要思考。不怕上帝笑，还是要思考。2 It is impossible to perform operations without accurate anatomical knowledge,and this is particularly true in the case of fistula-in-ano where internperate surgery can lead
2、 to such disastrous results.3Andreas VesaliusDe Humani corporis fabrica.1st ed.154342008,Grays Anatomy 格氏解剖第40版5 “解剖学不是一层不变的科学，教科书上的理 想化的描述并不代表真实的结构，肛门外括约 肌就是一个例子。”6肛管的定义 解剖学肛管：从肛缘到齿状线，约2cm。外科学肛管：从肛缘到肛管直肠环上缘，约4cm。7The ASCRS textbook 20118肛管层次：肛管层次：粘膜、粘膜下、内括约肌、联合纵肌（CLM）耻骨直肠肌和外括约肌9肛肠疾病图谱 任东林 2012 第1版1
3、0“栉膜带”1919年Miles提出栉膜带学说，曾盛行一时，甚至目前在国内一些肛裂文章中仍有应 用记载。其实，在20世纪50年代 Eisenhammer已证实所谓的“栉膜带”就 是内括约肌，即肛裂底部的肌束是内括约 肌。治疗应当采取内括约肌切断术而不是 栉膜带切断术，从而纠正了有关“栉膜带”理论的误传。张东铭中国实用外科杂志 2011；11（21）：682-68511肛管层次：肛管层次：粘膜、粘膜下、内括约肌、联合纵肌（CLM）耻骨直肠肌和外括约肌122011 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery肛垫组织主要由血管组织、平滑肌以及弹性纤维和结 缔组织组成13
4、The British Journal of Surgery(IF=4.4)14Treitzs肌Treitzs肌：1853年Treitz首先描述了肛垫区域粘膜 下存在发自于内括约肌的平滑肌，后来证实主要来 源于联合纵肌的肌纤维穿过内括约肌进入到粘膜下 间隙，成为肛垫的主要成份之一，并起到悬吊血管 垫的作用。Br J Surg.1975;62(7):542-52.152011 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery16消化外科手术图解17痔的血供 静脉曲张学说：过去认为痔是静脉团，肉 眼观察痔颜色暗红色或蓝色。然而，组织 学研究表明痔的血管缺乏肌层，呈典型的 血
5、窦结构，既不是静脉也不是动脉。而且 痔出血是典型的鲜红色血，提示为含氧量 较高的动脉血。pH分析也显示痔出血主要 为动脉血。18血窦 毛细血管分三类：连续毛细血管，有孔毛 细血管，血窦。血窦腔大、壁薄、形状不 规则。其内皮细胞间常有较大的间隙。主 要分布在脾、肝、红骨髓及一些内分泌腺中。19Edward Thomas CampbellMilligan(1886 1972)痔上静脉痔上静脉内痔静脉丛内痔静脉丛外痔静脉丛外痔静脉丛纵行肌附着点纵行肌附着点201975The nature of haemorrhoids21肛垫的血供较丰富，既有来源于直 肠上动脉，直肠中动脉以及直肠下 动脉；50例尸
6、体解剖中49例发现 直肠上动脉的分支，35例发现直肠 中动脉分支，21例发现直肠下动脉 分支。22申 山 大 串 附属第六医院广 东 省 胃 肠 缸 门 医 院23肛垫主要有3个主体部分，呈Y型的 3 瓣结构，分别位于肛管的左侧方、右前方 和右后方（截石位3、7、11点位置）。事 实上，仅有不到20%尸体中可见到典型的Y 型的 3瓣结构分布痔。24宁山 大 4 附属第六医院 广 东 省 胃 肠 阻 门 医 院25PPH.mpg26超声多普勒引导下的痔动脉结扎术.mpg适 用 于、内 痔27宁山 大 4 附属第六医院 广 东 省 胃 肠 阻 门 医 院28三开环式TST手术.mpg292008,
7、Grays Anatomy 格氏解剖第40版30内括约肌31内括约肌 由直肠环肌增厚形成，肌束呈叠瓦状排列，属平滑肌。IAS提供50-85%的静止期张 力。上下界：上界不固定，并非为齿状线；下界为括约肌间沟（白线）。32肛 裂 手 术 内 括 约 肌 部 分 切 断33内括约肌能否完全切断？34联合纵肌联合纵肌联合纵肌35联合纵肌的功能 将肛门直肠与骨盆连接，作为一个骨架支撑并将内外括约肌综合体结合在一起。36联合纵肌的功能 Parks1961年提出：括约肌间隙脓肿为腺源 性肛周感染的原发灶，脓肿沿括约肌间隙 内联合纵肌纤维隔的延伸方向向肛周其他 组织间隙播散，最终形成不同类型的慢性 感染性瘘
8、管。Parks A.G.Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano.BMJ 1961;1:463-937联合纵肌联合纵肌联合纵肌38T2WI冠状位中山六院39内括约肌能否完全切断？40外括约肌能否完全切断？4142挂线43挂挂 线线44外括约肌的争议 外括约肌的细分：外括约肌分为皮下部、浅部及深部？452008,Grays Anatomy 格氏解剖第40版46 1715年,Santorini命名了肛门外括约肌并认 为它是由皮下部、浅部和深部3部分组成的;此后的数百年间,肛门外括约肌可以分为几 个部分,争议不断。Santorini J.Septemd
9、ecim tabulae;1715Dalley AF.The riddle of the sphincters.Am Surg 1987;53:298308.Varuna Raizada.Gastroenterol Clin N Am 2008(37)；493509.47环形肌环形肌纵行肌纵行肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌肛门外括约肌肛门外括约肌深部和浅部深部和浅部肛门外括约肌肛门外括约肌 皮下部皮下部Edward Thomas Campbell Milligan(1886 1972)肛门皱皮肌肛门皱皮肌Milligan ETC,Morgan CN.Lancet.1934;2:11506 MARVIN
10、 L.Dis Colon Rectum.1985 Aug;28(8):620-848Courtney 1950;Goligher,Leacock,and Brossy,1955;Fowler,1957;Walls,1963;Goligher,1967;Lawson,1969;在解剖观察中未能观察到外括约肌三束肌肉49O Oh h a an nd d K Karark k DCDCR R 1 197972 21972，Oh and Kark等人通过 大体标本解剖及组织染色观察 到：外括约肌皮下部及浅部被 联合纵肌明显分隔，深部和耻 骨直肠肌合为一束，耻骨直肠肌耻骨直肠肌皮下部皮下部深部深部浅部浅
11、部浅部区浅部区深部区深部区50Armed Shafik裂孔韧带裂孔韧带肛尾韧带肛尾韧带尾骨尾骨1975年，Shafik提出的3U环系统概念，上环起源于并且附着于耻骨联合，由深层外括约肌和耻骨直肠肌组成。中环附着于尾骨（浅层外括约肌）。下环附着于会阴体（皮下外括约肌）。Shafik A.Investigative urology 1975;12:412-9.51肛门外括约肌肛门外括约肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌肛门外括约肌肛门外括约肌 皮皮下部下部FucinFucini i DCDCR R 1991999 91999，Fucini C等人通过大体 标本解剖及临床观察认为，外 括约肌只有两层，即皮下部为
12、 一层，浅、深两部合为一层，52尾骨后正中线Arun Rojanosakul53外括约肌皮下部外括约肌浅部耻直肌Arun Rojanosak54 我院MRI可清楚显示外括约肌分为皮下部、浅部，皮下部与浅部的分界较清楚可以识别。皮下部的纤维在肛管末端向内上折叠，在冠位平面上形成特征性的J型。55中山六院56deSouza，1995；Williams，2002；Hsu，2005；郭茂林，2010；通过MR研究 支持“三分部”学说。deSouza.J Comput Assist Tomogr 1995 Williams A.B.Dis Colon Rectum 2002 Hsu Y.Obstet G
13、ynecol.2005 MaolinGuo.Dis Colon Rectum 201057Hsu Y.Obstet Gynecol.200558外括约肌只有二个部分：外括约肌皮下部，外括约肌浅部，耻骨直肠肌是独立肌束，各 自之间存在筋膜分隔。592008,Grays Anatomy 格氏解剖第40版60 推测：外括约肌的分部的争议来源于解剖学家和外科医生对括约肌命名的不统一造成。直肠的供血血管命名混乱出了相同的问题。61第7版 局部解剖学201162申 山 大 串 附属第六医院广 东 省 胃 肠 缸 门 医 院口 11 圄 重榈盲 J肠而管名和i不统一带泉的误解（被引用 4 次）期刊论文4 中
14、华胃肠外科杂志llifil-2000 年3期直蓝图主直肠系膜切除（t otal m es口rect al exci sion T M E:）的广泛开展，时手术医生益腔 直肠周围解剖知识的主握 程库提出7更高的要求 但是2 仔细阅读国内外商关直肠手术解 自l字、直脏手术学权副教科书和中莫文专著 时却发现F 许多与手 配 音看合主1可戴辛艾号 用i南 知63申 山 大 串 附属第六医院广 东 省 胃 肠 缸 门 医 院Postenor aspe:t of rectumS L机 阳 明却lateryM 咄aa旧M m uLevatX aniT臼m1 n aldes阳1 dingbrand隙SAs臼l
15、di吨 brandiosPU 如啕Iartery/An;if ranAIFig.67.41 The arterial supply of the rectumRight branchn uJmMa vM讯HH M64 腺源性感染理论肛腺的解剖位置肛腺的解剖位置65 anatomy.mpg66Parks 19766768 肛腺平均6个（3-12），多集中在后半象限，2/3肛腺进入内括约肌，其中一半终止于 括约肌间沟。69申 山 大 串 附属第六医院广 东 省 胃 肠 缸 门 医 院The ASCRS Textbook of Colon and Rectal SurgerySecond Editi
16、onEditorsDavid E.Beck,MD,FACS.FASCRSPatricia L.Roberts,MD.FACS.FASCR S Theodore J.Saclarides.MD.FACS,FASCR SA nthony J.Senagore,M D.FACS,FASCR Michael J.Stamos,MD.FACS,FASCRSSt巳ven 0.Wexner.MD.FACS.FASCRS.FRCS.FRCS(Ed)70在齿状线水平，肛腺管开口于肛隐窝。大约80%的肛腺位于粘膜下，8%肛腺进 入内括约肌，8%进入联合纵肌，2%进入括约肌间隙，1%穿入外括约肌。71申 山 大 串
17、 附属第六医院广 东 省 胃 肠 缸 门 医 院Histoanatomy of Anal GlandsF.Seow-Choen,F.R.C.S.Ed.,F.A.M.S.,*Jean M.S.Ho,M.R.C.Path.,F.A.M.S.丰From the Departments ofcolo-rectal Surgery and 丰Pathology,Singapore 白nem!Ho伊ital,5的iga J刀re,SingaporePURPOSE:lbis study vi;咽 designed to investigate the his-tology of adult anal gla
18、nds using conventional as well as 汩imunochemical methods.MElHODS:Fifteen fresh human an:i w町e prepared and stained with conventional and im-omnohistologic stains.RESULS:The median number of anaJ glan也 in each anus was six(range,3-10).Sixty吃地ht(80 percent)of 仍 anal glands found were submucosal in ten
19、c,sevi(8 percent)ext口ided to the circular internal sp姐ncter,seven (8 percent)to the Jongi阳dinal internal sphinct町，two (2 percent)to the intersphincteric space,and only one (1 percent)penetrated 由e external anal sph皿ct町.Ampulla-like dilations were noted in anal glands from ten patients only,occu町ing
20、at 由e submucosal level in seven ani and at the cirular interru J sphincter in three a皿 L归nphocytic infiltrations were noted around the glands in.all ani studied.Mucus-secreting cells were found in all ani.and many glands showed the presence of.incralumioaJ se-cretions.ImmunostainJog for smooth muscl
21、e actin showed the presence of one to two cell layers of myoepithelial cells Sl町OLmding all anal gla且 也.CON.USIONS:Anal glands are de曲iite preformed structures with secret 可 activity.Keylowed a better ex缸nination of speci1卫自lS.Specimens were then fixed in formalin and crossrsectioned ar 由e dentate l
22、ine giving two 民parate“doughnuts for each anus.Each doughnut was then embedded 泊 paraffin and serial cross-sections made from each of the doughnu臼.A cut was made ever 30 microns and every tenth slide stained with hematoxylin and eosin in the usual manner for reading with the light mi oscope.Jmmunost
23、aining with monoclonal anti-actin anti-bodies was used to detect myoepithelial or smoothmuscle 他ers.Four micron paraffin sections of theanal canal were dried at 56。c Sections were then dep缸affinized in 町lene,saturated in absolute alco-hol and subsequently hydrated in 70 percent alcohol.Sections w町e further treated wich 0.5 percent hydro-roxide-methanol for 10 minutes.Thorou72 15例尸体肛管组织，共计发现85个肛腺，68（80%）个肛腺位于粘膜下，7（8%）个肛腺进入内括约肌，7（8%）个进入联 合纵肌，2（2%）个进入括约肌间隙，1（1%）穿入外括约肌。73 1、位于括约肌间沟肛腺由于内括约肌强有 力的收缩作用，分泌物不易进入肛管，容 易引起感染。2、80%肛腺位于粘膜下，但15例尸体肛管组织中仅仅有6人肛腺全部位于粘膜下。74宁山 大 4 附属第六医院 广 东 省 胃 肠 阻 门 医 院75
