1、概 述（一）颅脑损伤定义：(traumatic brain injury,TBI)是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanical distortion)引起暂时性或永久性神经功能障碍。按伤后脑组织与外界相通与否 按损伤病理机制：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤：在原发性损伤的基础上因或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿脑出血、脑缺血、脑水肿（二）颅脑损伤的分类：（三）（三）颅脑损伤的常见原因：颅脑损伤的常见原因：（一）颅脑损伤严重程度的评定（二）认知功能障碍（三）行为障碍（四）言语障碍（五）运动障碍（六）日常生活活动能力
2、（七）颅脑损伤结局功能评定（一）颅脑损伤严重程度的评定格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)格拉斯哥昏迷量表 1315分，昏迷时间分，昏迷时间20分钟以内分钟以内912分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间20分钟分钟6小时小时 8分，伤后昏迷时间在分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在小时以上，或在伤后伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在小时内出现意识恶化并昏迷在6小小时以上时以上病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，（六）日常生活活动能力恢复大致顺序：自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话独立生活能力评定（FIM）(severe disability)(5)
3、能自动睁眼或刺痛睁眼；(persistent vegetative state,PVS)格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale,GOS)恢复大致顺序：自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话认知功能障碍评定量表：维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形(4)失语：约有50%为命名性特点：有意识但不能独立进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕经早期康复处理后，一般12年以内的治疗，（六）日常生活活动能力鉴别诊断：短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡固定关节与功能位，预防挛缩与畸形(good recover)独立生活能力评定（FIM）(1)(2)(3)(4)
4、(5)(6)(7)鉴别诊断：短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡意识的改变意识的改变 皮质盲和智能障碍皮质盲和智能障碍 记忆障碍记忆障碍 听力理解异常听力理解异常 忽略症、体象障碍忽略症、体象障碍 失用症、失认症失用症、失认症 空间辨别障碍空间辨别障碍（二）认知功能障碍v神经认知行为筛选量表神经认知行为筛选量表（NCSE）v简易精神状态检查表简易精神状态检查表（MMSE）（三）行为障碍行为障碍行为障碍攻击攻击 癔症癔症 冲动冲动 丧失自制力丧失自制力 严重的强迫观念严重的强迫观念 无积极性无积极性（四）言语障碍(1)言语错乱：错乱性言语言语错乱：错乱性言语，答非所问，答非所问(2)构音障
5、碍常见构音障碍常见(3)命名障碍常见命名障碍常见(4)失语：约有失语：约有50%为命名性为命名性（五）（五）运动障碍运动障碍 n(2)n(3)n(4)（六）日常生活活动能力自理活动进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕括约肌控制排尿管理,排便管理转移床椅间转移,转移至厕所,转移至浴盆行进步行/轮椅,上下楼梯交流理解,表达社会认知社会交往,解决问题,记忆（七）颅脑损伤结局分分 级级 简简 写写 特特 征征 死亡死亡 D D 死亡死亡 持续性植物状态持续性植物状态 （persistent persistent vegetation statevegetation state）PVS PVS 无
6、意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活但仍存活 严重残疾严重残疾 (severe disability)(severe disability)SD SD 有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，言语均有严重残疾，24h24h均需他
7、人照顾。特点：均需他人照顾。特点：有意识但不能独立有意识但不能独立中度残疾中度残疾(moderate disability)(moderate disability)MD MD 有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立残疾，但能独立经早期康复处理后，一般12年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成 病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段 病程在2
8、年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主康复治疗（一）早期康复治疗（一）早期康复治疗 挛缩挛缩压疮压疮异位骨化异位骨化神经源性肠道神经源性肠道及膀胱及膀胱 药物和外科手术治疗 减少脑水肿 治疗脑积水 清除血肿 监测脑压和脑灌注 支持疗法 避免低蛋白血症 提高机体免疫力 促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建（六）日常生活活动能力912分，伤后昏迷时间20分钟6小时最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能主要在康复中心、门诊或家庭完成进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕创造合适于行为治疗的环境收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性格拉斯哥结局量
9、表(Glasgow outcome scale,GOS)肌力下降、关节活动受限影响运动功能（六）日常生活活动能力注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等(1)言语错乱：错乱性言语，答非所问记忆训练：PQRST法、编故事法等(moderate disability)认知功能障碍评定量表：各种神经肌肉促进和刺激方法鉴别诊断：短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡主要在康复中心、门诊或家庭完成提高血氧张力，增加血氧含量提高血氧弥散和增加有效弥散距离提高血氧张力，增加血氧含量 感觉舒适感觉舒适 对抗痉挛模式对抗痉挛模式 防止挛缩的体位防止挛缩的体位 预防压疮预防压疮 恢复大致顺序：自发睁眼觉醒周
10、期变化逐渐能听从命令开始说话 各种神经肌肉促进和刺激方法 适宜的环境、特定的输入 肢体按摩及被动运动 针灸 排痰引流、保持呼吸道通畅 维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形 尽早活动 刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空 改善灌注/通气比值 如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压 改善心理等 Tilt Table 物理因子治疗 对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法 支具的应用 固定关节与功能位，预防挛缩与畸形v高压氧治疗高压氧治疗n提高血氧张力，增加血氧含量n增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量n提高血氧弥散和增加有效弥散距离n减少脑皮质血流，降低脑耗氧量，增强脑缺血的代偿反应，
11、改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复n收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性n改善脑电活动，促进觉醒状态（二）恢复期康复治疗（二）恢复期康复治疗 1.康复目标康复目标（1）认知障碍的治疗）认知障碍的治疗（2）知觉障碍的治疗）知觉障碍的治疗（3）行为障碍的治疗）行为障碍的治疗（4）运动、语言、心理等治疗）运动、语言、心理等治疗v认知障碍的治疗认知障碍的治疗TBI患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍n记忆训练记忆训练：PQRST法、编故事法等n注意训练注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等n思维训练：思维训练：解决问题能力的训练 功能训练
12、法 转移训练法 感觉运动法（一）颅脑损伤严重程度的评定（六）日常生活活动能力（二）颅脑损伤的分类：（六）日常生活活动能力（一）颅脑损伤严重程度的评定(persistent vegetative state,PVS)(3)平衡与协调障碍(moderate disability)特点：恢复良好，但仍有缺陷固定关节与功能位，预防挛缩与畸形对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法排痰引流、保持呼吸道通畅记忆训练：PQRST法、编故事法等床椅间转移,转移至厕所,转移至浴盆病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，鉴别诊断：短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡固定关节与功能位，预防挛缩与畸形(severe di
13、sability)恢复大致顺序：自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话特点：有意识但不能独立记忆训练：PQRST法、编故事法等记忆训练：PQRST法、编故事法等（六）日常生活活动能力（二）颅脑损伤的分类：适宜的环境、特定的输入原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤独立生活能力评定（FIM）减少患者的定向障碍和言语错乱最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能(severe disability)肌力下降、关节活动受限影响运动功能改善脑电活动，促进觉醒状态(persistent vegetative state,PVS)固定关节与功能位，预防挛缩与畸形(3)平衡与协调障碍（二）颅脑损伤
14、的分类：肌力下降、关节活动受限影响运动功能对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法（一）颅脑损伤严重程度的评定(1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；鉴别诊断：短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡排痰引流、保持呼吸道通畅n创造合适于行为治疗的环境n药物治疗n行为治疗（三）后遗症期康复治疗（三）后遗症期康复治疗利用家庭或社区环境继续加强利用家庭或社区环境继续加强ADL训练训练 职业训练职业训练 矫形器和辅助器具的应用矫形器和辅助器具的应用（一）颅脑损伤严重程度的评定（二）认知功能障碍（三）行为障碍（四）言语障碍（五）运动障碍（六）日常生活活动能力（七）颅脑损伤结局功能评定意识的改变意识的改
15、变 皮质盲和智能障碍皮质盲和智能障碍 记忆障碍记忆障碍 听力理解异常听力理解异常 忽略症、体象障碍忽略症、体象障碍 失用症、失认症失用症、失认症 空间辨别障碍空间辨别障碍（二）认知功能障碍经早期康复处理后，一般12年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成 病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段 病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主康复治疗 恢复大致顺序：自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话 各种神经肌肉促进和刺激方法 适宜的环境、特定的输入 肢体按摩及被动运动 针灸 物理因子治疗 对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法 支具的应用
16、 固定关节与功能位，预防挛缩与畸形注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等（二）颅脑损伤的分类：床椅间转移,转移至厕所,转移至浴盆提高血氧弥散和增加有效弥散距离神经认知行为筛选量表（NCSE）以社区及家庭重新融入性训练为主特点：有意识但不能独立记忆训练：PQRST法、编故事法等进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕以社区及家庭重新融入性训练为主创造合适于行为治疗的环境（六）日常生活活动能力（persistent vegetation state）病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，(good recover)病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，病情稳定后以急症医院为主的康复治疗
17、，固定关节与功能位，预防挛缩与畸形最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能固定关节与功能位，预防挛缩与畸形格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale,GOS)刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空8分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在6小时以上进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕提高血氧张力，增加血氧含量特点：有意识但不能独立减少患者的定向障碍和言语错乱无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕颅脑损伤患者言语障碍
18、的特点：维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能（三）颅脑损伤的常见原因：（六）日常生活活动能力独立生活能力评定（FIM）（一）颅脑损伤严重程度的评定(1)言语错乱：错乱性言语，答非所问（六）日常生活活动能力格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale,GOS)TBI患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍思维训练：解决问题能力的训练适宜的环境、特定的输入思维训练：解决问题能力的训练v认知障碍的治疗认知障碍的治疗TBI患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍n记忆训练记忆训练：PQRST法、编故事法等n注意训练注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等n思维训练：思维训练：解决问题能力的训练
