1、椎管内肿瘤的护理查房椎管内肿瘤的护理查房 脑外科脑外科 王紫唐王紫唐 2013-12-19 2013-12-19 1 2 3 教学查房目标教学查房目标 熟悉椎管内肿瘤概述及临床表现。熟悉椎管内肿瘤概述及临床表现。了解椎管内肿瘤诊断及治疗。了解椎管内肿瘤诊断及治疗。掌握椎管内肿瘤术前准备、术后护理及出院指导。掌握椎管内肿瘤术前准备、术后护理及出院指导。概述及临床表现概述及临床表现 概述概述 分类分类 临床表现临床表现 概述概述?椎管内肿瘤椎管内肿瘤:又称脊髓肿瘤又称脊髓肿瘤,指发生在脊指发生在脊髓本身和椎管内与脊髓临近组织的原发髓本身和椎管内与脊髓临近组织的原发性或转移性肿瘤性或转移性肿瘤?发生
2、率发生率:占颅内肿瘤的占颅内肿瘤的1/10?年龄段年龄段:任何年龄任何年龄,以以2040岁多见岁多见,男性男性多于女性多于女性(脊膜瘤除外脊膜瘤除外)?部位部位:胸段胸段者者最多最多,颈腰段次之颈腰段次之.分类分类（一）根据肿瘤与脊柱水平部位的关系：（一）根据肿瘤与脊柱水平部位的关系：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。（二）根据肿瘤的性质与组织学来源分（二）根据肿瘤的性质与组织学来源分为良性肿瘤与恶性肿瘤，神经鞘瘤属于为良性肿瘤与恶性肿瘤，神经鞘瘤属于良性肿瘤。良性肿瘤。分类分类 （三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大（三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大类：即硬脊膜外肿
3、瘤和硬脊膜内肿瘤，后类：即硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后者又者又 分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。（1）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占10%。（2）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的65%。绝大部分为良性，手术切除效。绝大部分为良性，手术切除效 果良果良好。硬脊膜外肿瘤约占好。硬脊膜外肿瘤约占25%，以恶性肿瘤，以恶性肿瘤居多。居多。硬膜外肿瘤 髓外膜下肿瘤 髓内肿瘤 临床表现临床表现 椎管内肿瘤椎管内肿瘤 依病程发展过程分为三个阶依病程发展过程分为三个阶段：段：一、刺激期。一、刺激期。二、脊髓部分受压期。二、脊髓
4、部分受压期。三、脊髓完全受压期三、脊髓完全受压期。?刺激期刺激期 1.此期肿瘤较小，此期肿瘤较小，2.主要表现为相应结构主要表现为相应结构的刺激症状，的刺激症状，3.最常见症状是神经根最常见症状是神经根痛，痛，4.疼痛的区域固定，疼痛的区域固定，5.部分病人可出现部分病人可出现“夜夜间疼痛间疼痛”或或“平卧痛平卧痛，此为椎管内肿瘤此为椎管内肿瘤特征特征性表现性表现之一之一。?脊髓部分受压期脊髓部分受压期 1.脊髓传导束受压的症状。脊髓传导束受压的症状。2.典型体征为脊髓半切综合征典型体征为脊髓半切综合征(Brown-Sequards syndrome)腰髓以下一侧病腰髓以下一侧病变不引起这一综
5、合征。变不引起这一综合征。?脊髓瘫痪期脊髓瘫痪期 脊髓半切综合征或不脊髓半切综合征或不完全性瘫痪逐渐加重，最完全性瘫痪逐渐加重，最终至完全性瘫痪。终至完全性瘫痪。1.刺激期刺激期 2 脊髓压迫期脊髓压迫期 3 脊髓瘫痪期脊髓瘫痪期 肿瘤从不同方向压肿瘤从不同方向压 迫脊髓的感觉、运动迫脊髓的感觉、运动 束、出现病变以下的感束、出现病变以下的感 觉和运动障碍。觉和运动障碍。肿瘤刺激神经根肿瘤刺激神经根 及硬脊膜，出现神经及硬脊膜，出现神经 根痛和感觉过敏等根痛和感觉过敏等 传导功能完全中传导功能完全中 断，出现截瘫和断，出现截瘫和 大小便障碍大小便障碍 诊断及治疗诊断及治疗 1 1 诊断诊断 治
6、疗治疗 辅助检查辅助检查 1.实验室检查实验室检查 (诊断重要依据诊断重要依据)2.影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查 1.脑脊液检查示脑脊液检查示蛋白质蛋白质含量含量增加增加,5g/L以上以上 2.白细胞数白细胞数正常正常.诊断诊断 重要依据重要依据?影像学检查影像学检查 脊髓脊髓MRI检查（目前检查（目前最有价值最有价值）?其他其他 脊髓造影脊髓造影 CT X线脊柱平片线脊柱平片?诊断诊断 辅助检查辅助检查:1.1.腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查 2.2.脊柱脊柱X X线照片检查线照片检查 3.3.脊髓造影检查脊髓造影检查 4.4.椎管椎管CTCT及及MRIMRI扫描检查扫描检查
7、 治疗治疗（一）、手术治疗：椎管内肿瘤尤其（一）、手术治疗：椎管内肿瘤尤其是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊断明确，应尽早手术切除，多能恢诊断明确，应尽早手术切除，多能恢复健康。复健康。（二）、放射治疗。（二）、放射治疗。（三）、化学治疗。（三）、化学治疗。病史汇报病史汇报?16061606床，张荣，女，床，张荣，女，4646岁，诊断：颈岁，诊断：颈1-21-2占位病变、神经鞘瘤，于占位病变、神经鞘瘤，于20132013年年1111月月1919日日入院。入院。?主诉：后枕颈部及双肩阵发性疼痛半年。主诉：后枕颈部及双肩阵发性疼痛半年。?体检：体温体检：体温36.5
8、36.5，脉搏，脉搏6868次次/分，呼吸分，呼吸1818次次/分，血压分，血压120/85mmHg,120/85mmHg,神志清楚，呼神志清楚，呼吸平稳，营养尚可，心肺听诊无明显异常，吸平稳，营养尚可，心肺听诊无明显异常，肝脾、肋下未及肿大，脊柱无畸形，肛门肝脾、肋下未及肿大，脊柱无畸形，肛门外生殖器无异常。外生殖器无异常。?既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手术外伤史，无家族遗传史，无过敏史。术外伤史，无家族遗传史，无过敏史。病史汇报病史汇报 专科检查：神志清醒，双侧瞳孔等大等专科检查：神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约圆，直径约3mm3mm，光反应灵敏
9、，四肢活动，光反应灵敏，四肢活动好，肌力好，肌力5 5级，肌张力正常，颈软，生理级，肌张力正常，颈软，生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颈椎辅助检查：颈椎MRIMRI示：颈示：颈1-21-2占位。占位。完善术前准备于完善术前准备于20132013年年1111月月2727日全麻下日全麻下行肿瘤切除术，手术效果好，颈托外用，行肿瘤切除术，手术效果好，颈托外用，术后平稳。术后平稳。运动系统检查运动系统检查 问题：肌力分哪几级？问题：肌力分哪几级？答案：分六级，答案：分六级，“0”“0”级完全瘫痪，级完全瘫痪，“”“”级肌肉有收缩，但无肢体活动，级肌肉有收缩，但无肢体活
10、动，“”“”级肢体可在床面活动，不能抬级肢体可在床面活动，不能抬起，起，“”“”级肢体抬离床面，不能抗级肢体抬离床面，不能抗阻力，阻力，“”“”级能抗阻力，但肌力较级能抗阻力，但肌力较弱，弱，“”“”级肌力正常。级肌力正常。运动系统检查运动系统检查 肌张力肌张力 1.1.肌张力亢进肌张力亢进 触摸肌肉有坚实触摸肌肉有坚实感，作被动检查时阻力增加，甚感，作被动检查时阻力增加，甚至成折刀装。至成折刀装。2.2.肌张力减弱肌张力减弱 触摸时肌肉松弛，触摸时肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，可表现被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸。为关节过伸。感觉系统检查感觉系统检查 1.1.浅感觉（温、痛、触）是
11、指皮肤粘膜对浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛温度、疼痛 和触摸的感觉。和触摸的感觉。痛觉痛觉 用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让病病 人回答有什么感觉。人回答有什么感觉。温度觉温度觉 可用装有冷水（可用装有冷水（5-105-10）及热水）及热水（40-4540-45）的两个试管分别接触病人皮肤，让）的两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。病人回答有什么感觉。触觉触觉 可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知道与否接触的部位。让病人说出知道与否接触的部位。2.2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧深感觉（本体感觉
12、）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的痛觉等。深部组织的痛觉等。术前准备、术后护理及出院指导术前准备、术后护理及出院指导 1.1.术前护理诊断术前护理诊断 2.2.术后护理诊断术后护理诊断 3.3.术前护理术前护理 4.4.术后护理术后护理 5.5.出院指导出院指导 术前护理诊断术前护理诊断 1 1、焦虑、焦虑与环境改变，害怕手术，与环境改变，害怕手术，不能预料疾病的后果由关。不能预料疾病的后果由关。2 2、舒适的改变、舒适的改变与头痛，肢体活动与头痛，肢体活动障碍有关。障碍有关。3 3、知识缺乏、知识缺乏与缺乏疾病知识有关
13、。与缺乏疾病知识有关。4 4、便秘、便秘与肢体活动障碍有关。与肢体活动障碍有关。术后护理诊断术后护理诊断 1、有出血的可能、有出血的可能与手术创伤大有关。与手术创伤大有关。2、脑灌注异常、脑灌注异常与术后脑水肿、颅内压高、与术后脑水肿、颅内压高、脑缺血缺氧有关。脑缺血缺氧有关。3、有体温异常的危险、有体温异常的危险与感染、术后吸收热、与感染、术后吸收热、有关。有关。4、有营养失调、有营养失调低于机体需要量的危险。低于机体需要量的危险。5、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险与肢体活动障与肢体活动障碍有关。碍有关。6、便秘、便秘与长期卧床有关。与长期卧床有关。7、有外伤的危险、有外伤的
14、危险与肢体活动障碍有关。与肢体活动障碍有关。术前护理术前护理?心理护理心理护理?饮食护理：给予高营养，易消化食物。饮食护理：给予高营养，易消化食物。?呼吸道准备：戒烟酒、练习深呼吸。呼吸道准备：戒烟酒、练习深呼吸。?指导病人床上练习使用大小便器指导病人床上练习使用大小便器?术前一日准备：备皮、配血。注意检查术术前一日准备：备皮、配血。注意检查术区皮肤有无感染及破溃。区皮肤有无感染及破溃。术后护理术后护理 (1)(1)生命体征的观察生命体征的观察 术后保持呼吸道通畅，术后保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧持续低流量吸氧(2(24 L/min),4 L/min),心电监护，并认真做心电监护，并认真做好
15、记录好记录;密切观察患者神志、瞳孔，面色、尿量的变密切观察患者神志、瞳孔，面色、尿量的变化。化。(2)(2)体位体位 卧硬板床、海绵垫，术后去枕平卧卧硬板床、海绵垫，术后去枕平卧6 h6 h，12 h12 h内取平卧位以利压迫伤口止血，每内取平卧位以利压迫伤口止血，每2 h2 h翻身翻身1 1次，次，轴线翻身，动作轻稳，切勿扭转，保持脊柱稳定，轴线翻身，动作轻稳，切勿扭转，保持脊柱稳定，防止脊髓损伤防止脊髓损伤,翻身后保持肢体处于功能位置，使患翻身后保持肢体处于功能位置，使患者舒适，预防压疮和肢体痉挛收缩。者舒适，预防压疮和肢体痉挛收缩。术后护理术后护理 (3)(3)切口及引流管的护理切口及引
16、流管的护理 术后常规放术后常规放置引流管，防止渗血积聚造成对硬脊膜的压置引流管，防止渗血积聚造成对硬脊膜的压迫。注意观察伤口敷料有无渗血渗液迫。注意观察伤口敷料有无渗血渗液;保持保持引流管通畅，防止引流管滑脱扭曲、压迫引流管通畅，防止引流管滑脱扭曲、压迫;观察引流液的量、颜色及性状。一般术后观察引流液的量、颜色及性状。一般术后484872 h72 h引流量明显减少。当引流量引流量明显减少。当引流量50 ml400 ml/d400 ml/d且且颜色呈鲜红色，提示为活动性出血，应及颜色呈鲜红色，提示为活动性出血，应及时汇报医生处理。如引流量增加且颜色清时汇报医生处理。如引流量增加且颜色清亮，提示引
17、流管内混有脑脊液，报告医生亮，提示引流管内混有脑脊液，报告医生处理并采取头低脚高位，适当挂高引流球处理并采取头低脚高位，适当挂高引流球的位置，以防止引流过多致颅内低压，待的位置，以防止引流过多致颅内低压，待引流液由血性变为无色清亮液则可拔管。引流液由血性变为无色清亮液则可拔管。术后护理术后护理 (5)(5)饮食护理饮食护理 术后禁食，补液，第术后禁食，补液，第2 2天可进天可进食流质，注意进食后有无腹胀情况出现。食流质，注意进食后有无腹胀情况出现。(6)(6)密切观察病情密切观察病情 颈段手术病人，定时测量颈段手术病人，定时测量生命体征、神志、瞳孔情况，并准确记录，及早发生命体征、神志、瞳孔情
18、况，并准确记录，及早发现脑疝的前驱症状，及时报告医生处理。遵医嘱及现脑疝的前驱症状，及时报告医生处理。遵医嘱及时应用脱水剂。保持体温正常；胸、腰段手术，生时应用脱水剂。保持体温正常；胸、腰段手术，生命体征的观察。命体征的观察。(7)(7)颈髓或高位胸脊手术给予吸氧。观察病人颈髓或高位胸脊手术给予吸氧。观察病人呼吸及排痰情况，指导病人进行深呼吸和咳嗽排痰呼吸及排痰情况，指导病人进行深呼吸和咳嗽排痰活动，做好吸痰和气管切开准备，预防呼吸道感染。活动，做好吸痰和气管切开准备，预防呼吸道感染。术后护理术后护理 (8)(8)留置导尿管的病人，每天清洗外阴留置导尿管的病人，每天清洗外阴2 2次，观次，观察
19、、记录尿液的颜色、性质和量。察、记录尿液的颜色、性质和量。(9)(9)双下肢感觉、运动观察双下肢感觉、运动观察 患者麻醉清醒后注患者麻醉清醒后注意观察其四肢感觉及活动情况，进行动态感觉平面意观察其四肢感觉及活动情况，进行动态感觉平面及肌力测定，并与术前比较，发现异常及时报告医及肌力测定，并与术前比较，发现异常及时报告医生处理。术后肢体恢复感觉期间，可能出现疼痛或生处理。术后肢体恢复感觉期间，可能出现疼痛或麻木感，应向病人做好解释、安慰工作，术后麻木感，应向病人做好解释、安慰工作，术后2 2周，周，病人无截瘫情况，应鼓励下床活动，加强肢体功能病人无截瘫情况，应鼓励下床活动，加强肢体功能锻炼。锻炼
20、。术后护理术后护理 (10)(10)预防并发症的护理。若肿瘤在手术中不预防并发症的护理。若肿瘤在手术中不能切除或部分切除，或行椎板减压术，瘫痪部能切除或部分切除，或行椎板减压术，瘫痪部分大都不能恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者分大都不能恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者极易发生并发症，因此，必须做好以下的护理：极易发生并发症，因此，必须做好以下的护理：1)1)压疮的预防。每压疮的预防。每2 2小时翻身小时翻身1 1次，避免次，避免受压过长时间，以改善血液循环；保持床单受压过长时间，以改善血液循环；保持床单干燥平整，衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥平整，衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥。干燥。
21、术后护理术后护理 2)2)预防肺部感染。预防肺部感染。翻身时轻扣背部，注翻身时轻扣背部，注意保暖，或行雾化吸人，促使病人将痰咳出，意保暖，或行雾化吸人，促使病人将痰咳出，预防坠积性肺炎发生。预防坠积性肺炎发生。3)3)尿管的护理。术后常规留置尿管，会尿管的护理。术后常规留置尿管，会阴护理一日阴护理一日2 2次，预防感染。次，预防感染。术后护理术后护理 4)4)轻腹胀及大便异常的护理。腹胀气者用松轻腹胀及大便异常的护理。腹胀气者用松节油涂擦腹部后用热水袋热敷或肛管排气法减轻胀节油涂擦腹部后用热水袋热敷或肛管排气法减轻胀气；大便失禁者易引起肛门周围及会阴皮肤红、气；大便失禁者易引起肛门周围及会阴皮
22、肤红、肿、糜烂和炎症，护理病人时要保持该部位皮肤清肿、糜烂和炎症，护理病人时要保持该部位皮肤清洁、干燥，尿布要随时更换，每次便后用温水擦洗洁、干燥，尿布要随时更换，每次便后用温水擦洗干净肛门周围及会阴部皮肤，如皮肤发生糜烂可涂干净肛门周围及会阴部皮肤，如皮肤发生糜烂可涂氧化锌软膏或鞣酸软膏；便秘者可用轻泻剂或肠氧化锌软膏或鞣酸软膏；便秘者可用轻泻剂或肠道润滑剂预防，如开塞露、肥皂水或盐水低压少量道润滑剂预防，如开塞露、肥皂水或盐水低压少量灌肠。无效时，应戴手套用手指自肛门掏出粪块，灌肠。无效时，应戴手套用手指自肛门掏出粪块，注意动作要轻柔。注意动作要轻柔。术后护理术后护理 5)5)肢体的护理肢
23、体的护理 防肢体挛缩、畸形和肌肉防肢体挛缩、畸形和肌肉萎缩，促进其功能恢复。按摩瘫痪肢体每日萎缩，促进其功能恢复。按摩瘫痪肢体每日1 12 2次，每次次，每次5 51010分钟；定时帮助病人做分钟；定时帮助病人做截瘫肢体的部位运动，每日截瘫肢体的部位运动，每日l l2 2次；轻瘫的次；轻瘫的肢体要鼓励病人进行主动活动，运动量逐渐增肢体要鼓励病人进行主动活动，运动量逐渐增加；完全截瘫或不完全截瘫病人，由医护人加；完全截瘫或不完全截瘫病人，由医护人员帮助进行，先活动大关节，后活动小关节，员帮助进行，先活动大关节，后活动小关节，逐渐增加活动量，保持瘫痪肢体的功能位置；逐渐增加活动量，保持瘫痪肢体的功
24、能位置；防垂足，用护足架或枕头支撑足掌，若发生防垂足，用护足架或枕头支撑足掌，若发生垂足则要将足底垫起使足背同小腿成垂直位。垂足则要将足底垫起使足背同小腿成垂直位。放疗的护理放疗的护理 1 1做好放疗前的指导。耐心向病人解释，做好放疗前的指导。耐心向病人解释，消除对放疗的恐惧，增强信心，使病人主动消除对放疗的恐惧，增强信心，使病人主动配合好。配合好。2 2要保护好放射野皮肤，避免化学、物理要保护好放射野皮肤，避免化学、物理刺激，观察有无皮肤反应。刺激，观察有无皮肤反应。3 3密切观察生命体征，瞳孔变化，准确记密切观察生命体征，瞳孔变化，准确记录。录。化疗的护理化疗的护理 需密切观察化疗不良反应
25、，常见有恶需密切观察化疗不良反应，常见有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。应鼓励病心、呕吐、腹泻、食欲不振等。应鼓励病人进食高蛋白、高纤维素、清淡、易消化人进食高蛋白、高纤维素、清淡、易消化的半流质饮食。反应严重者给予镇静、止的半流质饮食。反应严重者给予镇静、止吐剂或配合针灸，如中脘、内关、曲池、吐剂或配合针灸，如中脘、内关、曲池、足三里等穴位。补充液体，维持水、电解足三里等穴位。补充液体，维持水、电解质平衡。质平衡。出院指导出院指导 1 1出院后仍需睡硬板床，注意轴线翻身，保持出院后仍需睡硬板床，注意轴线翻身，保持头、颈、躯干一致，防止脊柱扭曲，造成脊髓再头、颈、躯干一致，防止脊柱扭曲，造成脊髓
26、再损伤。损伤。2 2保持背部伤口的清洁、干燥。保持背部伤口的清洁、干燥。3 3出院后半年内腰部不能大幅度旋转弯腰根据出院后半年内腰部不能大幅度旋转弯腰根据医生对术后脊柱稳定的判断，嘱患者术后医生对术后脊柱稳定的判断，嘱患者术后3 3个月内个月内在腰围保护下可离床活动，避免弯腰及抬重物。在腰围保护下可离床活动，避免弯腰及抬重物。4 4出院后应避免重体力劳动，避免长时间的站出院后应避免重体力劳动，避免长时间的站立。立。出院指导出院指导 5 5饮食饮食 注意营养的均衡，多吃蔬菜、水果、粗注意营养的均衡，多吃蔬菜、水果、粗纤维食物及易消化的食物，多饮水，保持大便的通纤维食物及易消化的食物，多饮水，保持
27、大便的通畅。畅。6 6康复训练康复训练 术后有双下肢麻痹或功能障碍者，术后有双下肢麻痹或功能障碍者，给患者做肢体按摩和被动活动，以促进肢体功能的给患者做肢体按摩和被动活动，以促进肢体功能的恢复。语言障碍的病人要学会说话，速度放慢，并恢复。语言障碍的病人要学会说话，速度放慢，并利用纸、笔进行交流。指导病人自我护理，以及利利用纸、笔进行交流。指导病人自我护理，以及利用上肢协助下肢活动。用上肢协助下肢活动。7 7出院后按时复查，术后出院后按时复查，术后3 3、6 6、1212个月分别来院个月分别来院复诊，了解肿瘤切除后脊柱、脊髓情况以及病椎节复诊，了解肿瘤切除后脊柱、脊髓情况以及病椎节段的稳定性、内固定位置、植骨融合情况等。段的稳定性、内固定位置、植骨融合情况等。
