1、昏迷病人的神经系统检查一、急诊检查病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！昏迷患者一般检查 体温 脉搏 呼吸 血压 气味 皮肤黏膜 外伤昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死l 过速:休克心力衰
2、竭高热甲亢危象l 不齐:心脏病l 微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可有无目的性眼球跟踪运动；需紧急手术otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。脑桥上部病变-长吸式呼吸保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。半球占位病变从上方压迫丘脑有关。延髓下部损害-失调式呼吸玩偶头试验(转头时眼球向相反
3、方向移动)昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应，不能被唤醒。浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中昏迷前有何疾病，有无类似发作3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变
4、丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸可引起脑干受压昏迷&死亡有明确中毒原因-多见于酒精、安眠药、CO。尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。对伴脑水肿或ICP增高的患者等渗液体体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)延髓下部损害-失调式呼吸外伤性颅脑损伤所致昏迷与其他器质性病
5、变所致昏迷相比预后较好；脑桥上部病变-长吸式呼吸意识水平正常而意识内容(认知功能)改变中枢神经源性过度呼吸随后尽可能确定病因学诊断。任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快半球占位病变从上方压迫丘脑有关。维生素B1或维生素B12缺乏婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制深静脉血栓DVT的预防A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味 酒味-急性
6、酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查 脑膜刺激征 眼征：瞳孔和眼球位置 疼痛反应 瘫痪体
7、征 脑干功能 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损
8、 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直(Decorticate rigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebrate rigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见
9、膝部屈曲(脊髓反射)可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查缓慢进展出现的昏迷-多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死鉴别-意志缺乏症(abulia)短暂昏迷需询问癫痫史意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶
10、尔出现攻击行为。意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害（3）体感诱发电位P14以上波形消失。疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)大脑镰下扣带回疝缓慢进展出现的昏迷-多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫不伴发热合并短暂昏迷-SAH(1)意识模糊(confusion)对伴脑水肿或ICP增高的患者等渗液体无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动双侧瞳孔散大固定Glasgow昏迷评定量表|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然
11、放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查头眼反射(Oculocephalic reflex)头部向左右上下转动,眼球向头部 运动相反方向移动,然后逐渐回到 中线位 婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出 现脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查眼前庭反射(oculovestibular reflex):或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动
12、眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征):眼球内 收不能,伴对侧眼外展正常 反应完全缺如:脑桥水平病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲表3-4 脑干损害的定位q 病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)5.脑干功
13、能昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)5.脑干功能昏迷患者神经系统检查E 昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查 注意 脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维图3-15显示 进行性下降性神经功能受损,支持 幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术 鉴别结构性脑病变 其他脑干功能受损,瞳孔反射正常 高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查定向力自知力障碍,注意力涣散,不
14、能与外界正常接触（1）保持呼吸道通畅，保证有良好的通气换气-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝有明确中毒原因-多见于酒精、安眠药、CO。通过细孔鼻12指肠管给予肠道内营养，鼻胃管增加胃食管返流和误吸的危险。进行性下降性神经功能受损,支持脑桥上部病变-长吸式呼吸头部向左右上下转动,眼球向头部意识水平正常而意识内容(认知功能)改变婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)昏迷为首发症状或在病程中出现头眼反射(Oculocephalic reflex)以觉醒度改变为主的意识障碍(1)最低意识障碍(minimally conscious state)双眼球分离说明双动眼神经受损（
15、4）考虑为癫痫持续状态患者给予安定缓慢静推处理无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动神经外科评估-急诊减压术-挽救生命半球占位病变从上方压迫丘脑有关。昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：v 代谢性疾病(低血糖药物中毒)v 脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)v 结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕 上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)大脑镰下扣带回疝 下行性小脑幕(中心)疝 小脑幕切迹钩回疝 小脑扁桃体疝入枕骨大孔v 可引起脑干受压昏迷&死亡玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动潮红:高热阿托品类CO中毒光角膜反射存在,对外界刺激无
16、反应昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应，不能被唤醒。如果存在脑膜刺激征，应行LP及CSF检查以排除脑膜炎；(2)去皮层综合征(decorticate syndrome)器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动去皮层强直(Decorticate rigidity)（1）脑电图呈电静息；延髓下部损害-失调式呼吸完全性缺氧性缺血性脑病对伴脑水肿或ICP增高的患者等渗液体维生素B1或维生素B12缺乏脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病多见
17、于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应，不能被唤醒。B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸多汗尿便潴留或失禁)昏迷患者辅助检查 血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析2.头颅CT检查，必要时可行LP术。昏迷患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如：瞳孔对光反射 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等 二、诊断、鉴别诊断及病情评估 指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为
18、表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍意识(Consciousness)-概念1.脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)神经解剖尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。&对疼痛运动反应定位(表3-4)通过细孔鼻12指肠管给予肠道内营养，鼻胃管增加胃食
19、管返流和误吸的危险。可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)（2）排除各种原因的可逆性昏迷神经外科评估-急诊减压术-挽救生命脑桥下部病变-丛集式呼吸完全性缺氧性缺血性脑病如果怀疑为HSE，可以适用阿昔洛韦10mg/kg，q8h，ivgtt。以上三项中至少有一项阳性。患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因丘脑下部及脑干功能基本保存。不伴发热合并短暂昏迷-SAH急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)颈强直Brudzinski征病史采集(Tacking the history)鉴别-木僵（stupor）双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害
20、以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍-临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)q患者处于睡眠状态q唤醒后定向力基本完整,能配合检查q意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)E较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,E简单模糊作答,旋即熟睡(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(confusion)(2)谵妄状态(delirium)-较前
21、者严重意识障碍-临床分类r 意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 r 突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替r 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)r 运动障碍(震颤或肌阵挛)r 可见于癔症(1)意识模糊(confusion)意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人意识障碍-临床分类v 定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触v 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为v 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)v 慢性谵妄状态-慢性酒中毒(2)谵妄状态(delirium)-较前者严重谵妄(deliriu
22、m):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等 意识障碍-临床分类3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilight state)意识障碍-临床分类(2)漫游性自动症(ambulatory automatism)3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilight state)意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验
23、仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。3.以意识范围改变为主的意识障碍(2)漫游性自动症(ambulatory automatism)是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。(2)去皮层综合征(decort
24、icate syndrome)(1)最低意识障碍(minimally conscious state)(3)无动性缄默症(akinetic mutism)(4)植物状态(vegetative state)3.特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发
25、生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。(1)最低意识障碍(minimally conscious state)如果怀疑为HSE，可以适用阿昔洛韦10mg/kg，q8h，ivgtt。（2）排除各种原因的可逆性昏迷延髓下部损害-失调式呼吸是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。（2）营养支持，合理补液及应用升压药肾上腺（肾上腺功能亢进或减退）昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征维持意识清醒的重要结构任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快眼球内聚提示双外展神经受损脑桥上部病变-长吸式呼吸半
26、球占位病变从上方压迫丘脑有关。高度提示代谢性脑病维生素B1或维生素B12缺乏昏迷病人的紧急处理流程(2)昏睡(stupor)但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫以意识内容改变为主的意识障碍高热-感染性或炎症性疾病3.特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼无意识睁眼闭眼咀嚼咀嚼&吞咽吞咽光光角膜反射存在角膜反射存在,对外界刺激无反应对外界刺激无反应去皮层强直状态去皮层强直状态,病理征病理征(+)保持觉醒保持觉醒-睡眠周期睡眠周期(上行网状激活系统未受损上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害脑皮
27、质广泛损害(CVD外伤等外伤等)(2)去皮层综合征(decorticate syndrome)3.特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁)(3)无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害3.特殊类型意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运
28、动；丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。(4)植物状态(vegetative state)鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍的鉴别诊断n 与昏迷鉴别:让患者 “睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无
29、反应、无欲望，呈严重淡漠状态。多见于双侧额叶病变患者意识障碍的鉴别诊断病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性
30、体征。意识障碍的鉴别诊断也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。意识障碍的鉴别诊断分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发动作无意识自发动作腱反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显），明显）（+，呼唤），呼唤）+稳定稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝），迟钝）
31、（+,大声呼唤）大声呼唤）+稳定稳定昏迷昏迷(coma)浅昏迷浅昏迷+可有可有+无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激可有重刺激可有 很少很少 迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化意识障碍的分级及鉴别要点病情评估检查项目检查项目临床表现临床表现评分评分A.睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2不睁眼不睁眼1B.言语反应言语反应定向正常定向正常5应答错误应答错误4言语混乱言语混乱3言语难辨言语难辨2不语不语1C.运动反应运动反应能按指令动作能按指令动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体
32、过神反应刺痛肢体过神反应2无动作无动作1Glasgow最高得分最高得分15分，最低得分分，最低得分3分，分，8分以上恢复机会较大，分以上恢复机会较大，7分以下预后较分以下预后较差，差，35分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。
33、4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。脑桥上部病变-长吸式呼吸(1)最低意识障碍(minimally conscious state)以意识范围改变为主的意识障碍有否视乳头水肿、出血B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷病人的神经系统检查昏迷病人的紧急处理流程缓慢有力:颅内压增高维生素B1或维生素B12缺乏玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，
34、并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。进行性下降性神经功能受损,支持保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变眼前庭反射(oculovestibular reflex):或冷热水试验1.颅内结颅内结构病变构病变a.外伤外伤硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、SAHb.脑血管疾病脑血管疾病脑出血或脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病窦血栓形成、高血压脑病c.感染性疾病感染性疾病脑膜炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑炎、脑脓肿d.炎症性疾
35、病炎症性疾病自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病(MS)、e.肿瘤肿瘤f.脑积水脑积水2.中毒或中毒或代谢性代谢性疾病疾病a.完全性缺氧性缺血性脑完全性缺氧性缺血性脑病病b.电解质或酸电解质或酸/碱失衡碱失衡pH值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高或低钙血症或低钙血症c.药物中毒或停药d.体温调节紊乱（高或低体温）2.中毒或代谢性疾病中毒或代谢性疾病e.器官系统功能紊乱器官系统功能紊乱1.肝（肝性脑病）肝（肝性脑病）2.肾（尿毒症）肾（尿毒症）3.甲状腺（粘液性水肿、甲甲状腺（粘液性水肿、甲亢）亢）4.肾上腺（肾上腺功
36、能亢进肾上腺（肾上腺功能亢进或减退）或减退）5.多器官系统功能衰竭多器官系统功能衰竭f.癫痫发作或癫痫发癫痫发作或癫痫发作后持续状态作后持续状态g.维生素维生素B1或维生素或维生素B12缺乏缺乏3.精神性昏迷精神性昏迷(1)脑膜刺激征(+)，局灶性神经缺损体征(-)突然起病，以剧烈头痛为前驱症状-多见于SAH。以发热为前驱症-多见于脑膜炎、脑炎。(2)(2)脑膜刺激征脑膜刺激征(-)(-)，局灶性神经缺损体征，局灶性神经缺损体征(+)(+)突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常-多见于脑多见于脑干卒中。干卒中。数分钟至数小时内，由半球或内囊
37、的神经缺损体征迅速进展至昏迷数分钟至数小时内，由半球或内囊的神经缺损体征迅速进展至昏迷-多见于脑出血、脑梗死。多见于脑出血、脑梗死。以发热为前驱症状以发热为前驱症状-多见于脑脓肿。多见于脑脓肿。与外伤有关与外伤有关-多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。缓慢进展出现的昏迷缓慢进展出现的昏迷-多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。(3)脑膜刺激征脑膜刺激征(-)(-)，局灶性神经缺损体征，局灶性神经缺损体征(-)(-)昏迷短暂昏迷短暂-多见于癫痫、晕厥、脑震荡。多见于癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒原因有明确中毒原因-多见于酒精、
38、安眠药、多见于酒精、安眠药、COCO。有系统性疾病的症状体征有系统性疾病的症状体征-多见于肝性昏迷、肺性脑病、多见于肝性昏迷、肺性脑病、DKACDKAC、尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。昏迷诊断要点提示 昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应，不能被唤醒。能睁眼的患者不是昏迷。要点提示 对昏迷病人的诊断与处理，首先应采取紧急措施，稳定病情，排除低血糖引起的意识障碍，并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治。随后尽可能确定病因学诊断。三、治疗 1.1.生命体征的监测生命体征的监测 2.2.对症、支持治疗对症、支持治疗 （1）保持呼吸道通畅，保证有良好的通气换气 （2）营养支
39、持，合理补液及应用升压药 （3）有颅内高压表现时给予脱水治疗 （4）考虑为癫痫持续状态患者给予安定缓慢静推处理 （5）有感染可给予抗生素治疗 3.3.病因治疗：积极寻找可能的病因，迅速给予相应的病因治疗：积极寻找可能的病因，迅速给予相应的治疗治疗 4.4.给予脑代谢促进剂、苏醒剂：醒脑静、纳洛酮等给予脑代谢促进剂、苏醒剂：醒脑静、纳洛酮等 5.5.亚低温脑保护等措施亚低温脑保护等措施昏迷病人的紧急处理流程立即立即下一步下一步次之次之确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律失常）。
40、失常）。如果存在脑膜刺激征，如果存在脑膜刺激征，应行应行LP及及CSF检查以排检查以排除脑膜炎；情况允许应除脑膜炎；情况允许应询问病史询问病史EEG抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、PT、PTT、CBC。（放置静脉导管、抽血）。（放置静脉导管、抽血）详细体检及神经系统检详细体检及神经系统检查查纠正体温过高纠正体温过高或过低或过低IV25g葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一般用般用50ml的的50%葡萄糖溶液，以治疗可能存在葡萄糖溶液，以治疗可能存在的低血糖昏迷）、的低血糖昏迷）、100mg维生素维生素B1(Wernicke脑病脑病
41、)及及0.4-1.2mg纳洛酮纳洛酮(阿片剂过量昏迷阿片剂过量昏迷)，对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类拮抗剂如氟马西尼等。拮抗剂如氟马西尼等。若有神经结构受损或若有神经结构受损或SAH的可能则行颅脑的可能则行颅脑CT检查检查纠正严重的酸纠正严重的酸碱和电解质平碱和电解质平衡紊乱衡紊乱动脉血气分析（可为判断昏迷在代谢方面的原动脉血气分析（可为判断昏迷在代谢方面的原因提供线索）因提供线索）胸部胸部X线检查线检查治疗癫痫发作（如果出现）（昏迷患者持续和治疗癫痫发作（如果出现）（昏迷患者持续和频繁出现癫痫发作时应考虑到是癫痫持续状态频繁出现癫痫发作时应考
42、虑到是癫痫持续状态或癫痫频发状态，应按照相应原则处理）或癫痫频发状态，应按照相应原则处理）血和尿液毒物血和尿液毒物检查；检查；EEG有系统性疾病的症状体征-多见于肝性昏迷、肺性脑病、DKAC、尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,神经外科评估-急诊减压术-挽救生命尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但
43、其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析缓慢进展出现的昏迷-多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触半球占位病变从上方压迫丘脑有关。确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应，不能被唤醒。可有无目的性眼球跟踪运动；体温调节紊乱（高或低体温）脑桥下部病变-丛集式呼吸1.
44、1.占位性病变占位性病变神经外科评估神经外科评估-急诊减压术急诊减压术-挽救生命挽救生命2.2.颅内压增高颅内压增高a.a.头部抬高头部抬高b.b.气管插管和过度呼吸气管插管和过度呼吸c.c.如有过度兴奋表现时，可给予镇静治疗（咪达唑仑如有过度兴奋表现时，可给予镇静治疗（咪达唑仑1-2mgiv1-2mgiv）d.20%d.20%甘露醇甘露醇3.3.脑炎脑炎如果怀疑为如果怀疑为HSEHSE，可以适用阿昔洛韦，可以适用阿昔洛韦10mg/kg10mg/kg，q8hq8h，ivgttivgtt。4.4.细菌性脑炎细菌性脑炎如疑为该病，应该根据经验进行治疗，在等待如疑为该病，应该根据经验进行治疗，在等待
45、CSFCSF培养结果期间，培养结果期间，可以应用先地塞米松可以应用先地塞米松6mg iv6mg iv，头孢曲松钠，头孢曲松钠1g1g，q12hq12h，ivgttivgtt及万及万古霉素古霉素1g1g，q12hq12h，ivgttivgtt。1.1.保护气道保护气道吸氧、气管插管护理，未进行气管插管应禁食吸氧、气管插管护理，未进行气管插管应禁食2.2.静脉内的水合作用静脉内的水合作用对伴脑水肿或对伴脑水肿或ICPICP增高的患者等渗液体增高的患者等渗液体3.3.营养营养通过细孔鼻通过细孔鼻1212指肠管给予肠道内营养，鼻胃管增加胃指肠管给予肠道内营养，鼻胃管增加胃食管返流和误吸的危险。食管返流
46、和误吸的危险。4.4.皮肤皮肤防治褥疮。防治褥疮。5.5.眼睛眼睛避免角膜溃疡避免角膜溃疡6.6.肠道护理肠道护理防治便秘、应激性溃疡防治便秘、应激性溃疡7.7.膀胱护理膀胱护理留置导尿管慎用留置导尿管慎用8.8.关节活动性关节活动性避免关节挛缩避免关节挛缩9.9.深静脉血栓深静脉血栓DVTDVT的预防的预防肝素应用，弹力袜肝素应用，弹力袜 昏迷患者的预后主要取决于病因而不是昏迷深度。昏迷患者的预后主要取决于病因而不是昏迷深度。药物中毒或代谢性原因所致昏迷预后最佳；药物中毒或代谢性原因所致昏迷预后最佳；外伤性颅脑损伤所致昏迷与其他器质性病变所致昏迷相外伤性颅脑损伤所致昏迷与其他器质性病变所致昏迷相比预后较好；比预后较好；全身性缺血缺氧所致的昏迷预后最差。全身性缺血缺氧所致的昏迷预后最差。体感诱发电位可以确定缺血缺氧性昏迷患者有无恢复的体感诱发电位可以确定缺血缺氧性昏迷患者有无恢复的希望，发生昏迷后希望，发生昏迷后5 5天或以上时，刺激正中神经出现两天或以上时，刺激正中神经出现两侧皮质反应缺失，提示患者预后侧皮质反应缺失，提示患者预后100%100%为植物生存状态。为植物生存状态。
