1、 重症医学科重症医学科 内容内容概述概述 一、一、临床表现临床表现 二、二、诊断诊断 三、三、病人护理病人护理 五、五、抢救措施抢救措施 四、四、抢救案例抢救案例 六、六、2一、一、概概 述述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。32.按毒性分：按毒性分：剧毒：对硫磷剧毒：对硫磷高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏中毒：乐果、中毒：乐果、敌百虫敌百虫低毒：低毒：马拉硫磷马拉硫磷1.按用途分：按用途分：杀虫剂杀虫剂 除草剂除草剂 杀菌剂杀
2、菌剂有机磷农药有机磷农药一、一、概概 述述4消化道消化道呼吸道呼吸道皮肤粘膜皮肤粘膜毒物的体内过程：毒物的体内过程：一、一、概概 述述5中毒机制：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆中毒机制：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆 碱堆积。碱堆积。水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸+胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶，无法分解磷酰化胆碱酯酶，无法分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在 突触间隙堆积。突触间隙堆积。一、一、概概 述述6二、临床表现二、临床表现 全部的副交感神全部的副交感神经节后纤维：经节后纤维：极少数的交
3、感神极少数的交感神经节后纤维：经节后纤维：(如汗腺分泌神经如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经横纹肌血管舒张神经)支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体 毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状胆碱能神经包括：胆碱能神经包括：7 运动神经：运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体上的受体 烟碱烟碱2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 全部交感和副交感节全部交感和副交感节前纤维：前纤维：支配神经节细胞膜上的支配神经节细胞膜上的受体受体 烟碱烟碱1胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 胆碱能神经包括：胆碱能神经包括：二、临床表现二、临床表
4、现8（1）多汗，流涎，流）多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部泪，流涕，多痰，肺部 湿罗音湿罗音（2）胸闷，气）胸闷，气 短，呼短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻心呕吐，腹痛腹泻（3）视力模糊，）视力模糊，尿、尿、便失禁。便失禁。1.毒蕈碱毒蕈碱(M)样症状：样症状：腺体分泌增加，平滑腺体分泌增加，平滑肌收缩肌收缩，括约肌松弛，括约肌松弛 二、临床表现二、临床表现急性胆碱能危象：9为皮肤苍白，心率加快为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断，表现，表现为肌颤，肌无力，肌麻为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致痹，呼吸肌
5、麻痹，导致呼吸衰呼吸衰 竭竭。2.烟碱烟碱(N)样症状：样症状：交感神经兴奋，肾交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。上腺髓质分泌。二、临床表现二、临床表现急性胆碱能危象：10（1）轻者头晕，头）轻者头晕，头痛，情绪不稳；痛，情绪不稳；（2）重者抽搐昏迷）重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。环中枢抑制而死亡。3.中枢神经系统中枢神经系统 症状：症状：二、临床表现二、临床表现急性胆碱能危象：11轻度中毒轻度中毒 头晕，头痛，头晕，头痛，恶心，呕吐，出恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力汗，胸闷，视力模糊，无力等，模糊，无力等，瞳孔可能缩小。瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶全血胆碱酯酶活力下降到
6、正常活力下降到正常值的值的70-50%中度中毒中度中毒肌束震颤，瞳孔缩小，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹汗，流涎，腹痛，腹泻。泻。全血胆碱酯酶活力全血胆碱酯酶活力下降到正常值的下降到正常值的50-30%重度中毒重度中毒神志不清，昏迷，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，瞳孔针尖大小，肺水肿，肌束震肺水肿，肌束震颤，大小便失禁，颤，大小便失禁，呼吸衰竭。呼吸衰竭。全血胆碱酯酶全血胆碱酯酶活力下降到正常活力下降到正常值的值的30%以下以下二、临床表现二、临床表现急性胆碱能危象分级：12中间综合征中间综合征 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病中毒后反跳中毒后反
7、跳其他表现：其他表现：二、临床表现二、临床表现13其他表现一：其他表现一：二、临床表现二、临床表现中间综合征：中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后24-96h24-96h或或2-7d2-7d，在胆碱能危象，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。和迟发性神经病之间，故称中间综合征。表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，缺氧、昏迷、死亡。呼吸肌麻痹，缺氧、昏迷、死亡。14 迟发性多发性神经病：迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后常在急性中毒恢复后1-2w
8、开始发病。开始发病。表现为：表现为：趾端发麻、疼痛趾端发麻、疼痛 脚不能脚不能着地，手不能触物，着地，手不能触物，2w 2w 后延缓性麻痹足后延缓性麻痹足/腕下垂。腕下垂。其他表现二：其他表现二：二、临床表现二、临床表现15中毒后反跳：中毒后反跳：有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。至发生肺水肿和突然死亡。是残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新是残留在皮肤、毛发
9、和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。吸收或解毒停药过早所致。其他表现二：其他表现二：二、临床表现二、临床表现16有机磷农药接触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现典型的临床表现：毒蕈碱样症状、：毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状烟碱样症状、中枢神经系统症状。阳性的实验室检查结果阳性的实验室检查结果：(1)全血胆全血胆碱酯酶活性测定。碱酯酶活性测定。诊断诊断17 1 维持呼吸稳定：保证呼吸道通畅，予气管插管，维持呼吸稳定：保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，人工呼吸机辅助通气，2 维持循环稳定。维持循环稳定。四、急救方法四、急救方法原则：首先处理危及
10、生命的情况18（一）（一）（二）（二）（三）（三）四、急救方法四、急救方法19脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。体表，甲床缝隙，毛发。洗胃液选用清水洗胃液选用清水,3-5%SB,1:5000高高锰酸钾溶液，对硫磷锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。四、急救方法四、急救方法一、清洗：20 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流。由于有机磷中毒存在胃-血-胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物
11、，减少毒物吸收。一、清洗：四、急救方法四、急救方法21阿托品阿托品+氯解磷定氯解磷定阿托品阿托品解毒药解毒药使用原则使用原则二、解毒治疗：四、急救方法四、急救方法22二、解毒治疗：四、急救方法四、急救方法 1.抗胆碱药抗胆碱药:-与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。-对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。(1)常用药：阿托品常用药：阿托品 (2)盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚(长托宁长托宁)：新型抗胆碱药：新型抗胆碱药23(2)长托宁：心率不长托宁：心率不增快，瞳孔不扩大增快，瞳孔不扩大
12、CHE活力恢复较快活力恢复较快，CHE可达正常值可达正常值的的50%。(1)阿托品：心率快阿托品：心率快，面色潮红，全身，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，无汗，瞳孔扩大，尿潴留，尿潴留，CHE恢复恢复慢慢。1.抗胆碱药抗胆碱药区别区别四、急救方法四、急救方法二、解毒治疗：24二、解毒治疗：阿托品四、急救方法四、急救方法（1）其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱状消失，达到阿托品化。（2）阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部罗音消失，须维持阿托品化1-3d。（3）应用原则:早期、足量、反
13、复给药。25 是一种新型的抗胆碱药，宜及早应用，对抗是一种新型的抗胆碱药，宜及早应用，对抗M、N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对作用强，对M2选选择性弱，择性弱，(不易引起心率快不易引起心率快)。二、解毒治疗：长托宁四、急救方法四、急救方法26 氯解磷定：氯解磷定：是对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤是对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤、肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成、肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老老化酶化酶”之前使用。之前使用。四、急救方法四、急救方法二、解毒治疗：胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂27（二）（二）维护呼维护呼吸功能吸功能（三）（三）维持循维
14、持循环功能环功能（一）（一）严密观严密观察病情察病情和生命和生命体征体征（四）（四）防治脑防治脑水肿水肿（五）（五）其他一其他一般护理般护理五、病人护理五、病人护理28（一）（一）严密观察病情和生命体征严密观察病情和生命体征有机磷农药中毒的三大特征有机磷农药中毒的三大特征瞳孔缩小瞳孔缩小大汗大汗肌束震颤肌束震颤29（一）（一）严密观察病情和生命体征严密观察病情和生命体征特别注意：特别注意：意识、瞳孔、心率、血压、呼吸、体温、皮意识、瞳孔、心率、血压、呼吸、体温、皮肤的干湿度、颜色是否潮红、出汗、听诊肺部肤的干湿度、颜色是否潮红、出汗、听诊肺部是否出现湿啰音，是否出现阿托品化、阿托品是否出现湿啰
15、音，是否出现阿托品化、阿托品中毒或用量不足等症状。中毒或用量不足等症状。30（一）（一）严密观察病情和生命体征严密观察病情和生命体征观察内观察内容容阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神经系神经系统统意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄、躁动、幻觉、谵妄、躁动、幻觉、抽搐、昏迷抽搐、昏迷皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔由小转大由小转大极度散大极度散大体温体温37.337.5高热高热40心率心率120次次min，脉搏快，脉搏快而有力而有力心动过速心动过速阿托品化和阿托品中毒的区别：阿托品化和阿托品中毒的区别：31（二）维护呼吸功能（二）维护呼吸功能重度中毒均有：重度中
16、毒均有：吸痰、口或吸痰、口或鼻咽通气道鼻咽通气道主要措施：主要措施：面罩、鼻导管面罩、鼻导管4 4 6L/min6L/min呼吸通畅呼吸通畅吸氧吸氧人工呼吸人工呼吸肺水肿肺水肿呼吸困难呼吸困难呼吸停止呼吸停止气管插管气管插管-呼呼吸囊或呼吸机吸囊或呼吸机32（三）维持循环功能（三）维持循环功能 循环障碍主要表现循环障碍主要表现:利多卡因、胺碘利多卡因、胺碘酮、电除颤等酮、电除颤等主要措施：主要措施：有效静脉通道、有效静脉通道、补液、保暖补液、保暖监测心电监测心电生化血气生化血气详细记录详细记录心律失常心律失常休克休克心跳停止心跳停止胸外心脏按压胸外心脏按压33（四）防治脑水肿（四）防治脑水肿（
17、昏迷超过（昏迷超过12h）护理措施：护理措施：冰帽头部降冰帽头部降温，降低脑温，降低脑组织代谢率组织代谢率及提高对毒及提高对毒物和缺氧的物和缺氧的耐受性耐受性.正确有效使用正确有效使用脱水剂：速尿脱水剂：速尿20mg iv.20%甘露醇甘露醇125ml ivd.。尿潴留者给尿潴留者给予导尿，并予导尿，并准确记录出准确记录出入液量。入液量。34（五）其他一般护理（五）其他一般护理1.1.基础护理：清洁皮肤，定时翻身，防压疮，口腔基础护理：清洁皮肤，定时翻身，防压疮，口腔护理、尿管护理等。护理、尿管护理等。2.2.记录出入液量：及时补液，必要时定血型及输血。记录出入液量：及时补液，必要时定血型及输
18、血。3.3.饮食护理：洗胃后一般暂禁食，据病情饮食护理：洗胃后一般暂禁食，据病情1 1 3 3天后进天后进流质饮食，逐渐改为普食。保护胃粘膜。流质饮食，逐渐改为普食。保护胃粘膜。35（五）其他一般护理（五）其他一般护理4.4.危重患者：专人护理，特护记录；烦躁者加以床危重患者：专人护理，特护记录；烦躁者加以床档，或约束带，防坠床跌伤。档，或约束带，防坠床跌伤。5.5.心理护理：加强交流。服毒者，予疏导、解释、心理护理：加强交流。服毒者，予疏导、解释、支持、鼓励；加强安全保护，防再次自杀。支持、鼓励；加强安全保护，防再次自杀。6.6.恢复期：注意反跳现象，如精神萎靡、胸闷、食恢复期：注意反跳现象
19、，如精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加；对症处理。欲不振、唾液分泌明显增加；对症处理。36一般资料一般资料患者患者王某，男性，王某，男性，28岁，主因：自服农药恶心、呕岁，主因：自服农药恶心、呕吐吐1.5小时入院。小时入院。六、病例六、病例37现病史现病史 患者于患者于1.5小时前与家人争执后自服农药（乐小时前与家人争执后自服农药（乐果，约果，约150ml），服药后出现恶心、呕吐，呕吐物），服药后出现恶心、呕吐，呕吐物伴有特殊农药味，家人发现后将其送至我院急诊科伴有特殊农药味，家人发现后将其送至我院急诊科就诊，给予洗胃、导泻、氯磷定就诊，给予洗胃、导泻、氯磷定1g iV一次、阿托一次、
20、阿托品品2mg iv 每每5分钟重复共用分钟重复共用5次等对症支持治疗后次等对症支持治疗后收住我科。病程中自觉手足麻木，颤抖，无意识障收住我科。病程中自觉手足麻木，颤抖，无意识障碍，无呼吸困难，无大小便失禁。碍，无呼吸困难，无大小便失禁。六、病例六、病例38体征体征 T 36.0 HR124次次/分分 RR 15次次/分分 BP 154/113Hg。神志清楚，问答切题，查体合作。全身皮肤干神志清楚，问答切题，查体合作。全身皮肤干燥，口腔无分泌物，双侧瞳孔等大等圆直径燥，口腔无分泌物，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸清晰，未闻及，对光反射灵敏。双肺呼吸清晰，未闻及干湿性罗音
21、，四肢不自主颤抖。干湿性罗音，四肢不自主颤抖。六、病例六、病例39123辅查辅助检查血CHE1682.2u/L 血气分析PH7.52 PCO226mmHg PO2104mmHg HCO3-21.2mmol/L BE-1.7mmol/L SO2c99%心电图窦性心动过速六、病例六、病例40分析一分析一LOGO中毒严重程度入院诊断病程观察诊疗常规1234六、病例六、病例41 血血CHE816u/L全身无力全身无力呼吸呼吸10-12次次/分分 SPO2c96%出现自主呼吸困难PH7.39 PCO240mmHg PO283mmHg HCO3-24.2mmol/L BE-0.8mmol/L2015-02
22、-17 19:50六、病例六、病例42救治措施救治措施 紧急气管插管紧急气管插管，接呼吸机辅助呼吸。，接呼吸机辅助呼吸。六、病例六、病例43呼吸支持呼吸支持SIMV模式模式：VT 420ml f 16次次/分分 PS 12 cmH2O PEEP 3cmH2O FiO2 45%六、病例六、病例44病程病程v2015-02-20-09:30 CHE1670.6u/l 氯磷氯磷定定1g iV q4h，间断给予阿托品，间断给予阿托品0.5mg iv v2015-02-21-09:30 CHE1870.3u/l CPAP模式模式PS 12cmH2O PEEP 3cmH2O FiO2 45%v2015-0
23、2-22-09:30 CHE2230.4u/l 自主自主呼吸均匀、咳嗽有力呼吸均匀、咳嗽有力、握手有力，试脱机，、握手有力，试脱机，观观察察1小时后拔出气管插管。小时后拔出气管插管。v2015-02-23-09:30 CHE3142u/l 停用氯磷定停用氯磷定 六、病例六、病例45阶段一阶段二阶段三阶段四早起足量联合 解毒剂彻底清除毒物并发症治疗 停 药分析二分析二六、病例六、病例46 早期清除毒物；有效的复能剂及对抗剂的应早期清除毒物；有效的复能剂及对抗剂的应用；积极防治呼吸衰竭，维持生命体征；采取综用；积极防治呼吸衰竭，维持生命体征；采取综合措施，防治多脏器功能衰竭；严密观察病人，合措施，防治多脏器功能衰竭；严密观察病人，及时发现先兆，以使更多的有机磷农药中毒病人及时发现先兆，以使更多的有机磷农药中毒病人得到积极的救治，抢救生命，恢复健康。得到积极的救治，抢救生命，恢复健康。小小 结结47
