1、海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室病理标本管理病理标本管理QCC成果发布成果发布“征雁”圈长：许晨耘海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室一个集体仿似雁群，而员工就是大雁。雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向成功。“征雁”就是征服困难并不断进入下一个“征途”的群体。征征雁雁海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室许晨耘马秀苗柯雅娟陈茹妹杨雪梅俞诗娃黄怡李 霞蔡 秋成立时间：2007.12.01活动次数：15次朱宏颖征征雁雁海南省人民医院手术室人 员 分 工姓 名职 称学 历年 龄(岁)小组分工许晨耘主任护师本科43分配成员任务柯雅娟主管护师本科34监督管理
2、活动蔡 秋主管护师专科38组织成员活动马秀苗主管护师本科34组织成员活动陈茹妹主管护师专科37数据收集统计李 霞主管护师专科35数据收集统计朱宏颖主管护师本科32采集相片俞诗娃主管护师本科34采集相片杨雪梅护师本科25幻灯片制作黄 怡护士本科24幻灯片制作海南省人民医院手术室主题选定问 题 点分析总分顺序选定护士重视程度急迫性可行性圈员能力术前探视374135351483降低标本管理缺陷发生率584943552051 仪器管理仪器管理313741331425新护士带教494141411722手术间管理质量4135373114349表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少.五个主题分别依护士
3、重视程度、可行性、迫切性、圈员能力予以评分选定:降低标本管理缺陷发生率海南省人民医院手术室主题选定理由主题选定理由活体组织病理诊断是外科的第一诊断。病理标本的管理“零宽容”制度分析在病理标本管理中已经发生和可能存在的风险，采用“零缺陷”管理，做到标本管理“零风险”。海南省人民医院手术室小组活动计划表07年12月02日12月0315日12月1619日12月22日12月2527日08年1-2月3月4-12月09年1月1日15日09年1月22号责任人确立课题许晨耘现状调查陈茹妹原因分析许晨耘设定目标蔡秋制定对策马秀苗组织实施蔡秋效果检查柯雅娟巩固措施李霞总结资料杨雪梅成果发表蔡秋月别项目海南省人民医
4、院手术室海南省人民医院手术室现况调查现况调查对象：2007年1月11月时间：2007年12月03日15日方法：资料查阅、数据收集资料查阅1张金凤,宋烽.手术标本管理失误原因及护理J.J.现代护理,2005,11(9):724-725.2杜泓,谷秀红,聂翠娟.手术室病理标本管理方法的改进及效果J.J.护理管理杂志,2006,6(6):42-43.3许晨耘,符林秋.服务流程重组在手术室管理中的应用J.J.中国护理管理,2008,8(1):64-65.4徐艳娥.洁净手术部病理标本的管理J.J.护理研究,2007,21(8):2236.2007年1-11月病理标本总数5548例缺陷例数69例5479例
5、海南省人民医院手术室标本防腐不当甲醛配置流程不合理标本管理责任心不强无医生核对签名无专人管理病理单填写不全1215257513120072007年1-111-11月病理标本缺陷例数分布情况单位：例海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室固定液盛装容器标本送检篮回回 顾顾环 境海南省人民医院手术室要要 因因 分分 析析病理标本管理缺陷发生 率高环物法病理送检流程不合理无专人管理甲醛配置流程不合理病理单填写不全标本防腐不当容器选择不合理无医生核对签名病理标签使用不规范标本存放混乱存放处不设门甲醛挥发人标本管理责任心不强手术医生不重视空间狭小专业知识培训不够表格设计不完善管理者思想不重视容器无法密闭
6、管理措施不合理新进人员手术相关人员病理送检登记本不规范甲醛溶液浓度过高容器过大或过小容器无盖管理混乱环节琐碎甲醛原液不加盖海南省人民医院手术室标本管理缺陷发生率高的因果关联分析图标本防腐不当无医生核对签名标本存放混乱无专人管理病理单填写不全甲醛配置流程不合理(2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0)容器选择不合理标本管理责任心不强海南省人民医院手术室标本存放混乱无医生核对签名标本防腐不当病理单填写不全甲醛配置流程不合理无专人管理容器选择不合理标本管理责任心不强治标问题过渡问题治本问题冰山图如何降低病理标本送检缺陷率海南省人民医院手术室圈员统计圈员
7、统计2007年1-11月送检标本5548份，统计缺陷例数69次缺乏管理要因缺乏管理要因缺陷例数缺陷例数百分比百分比(%)累计百分比累计百分比(%)容器选择不合理2536.2336.23无专人管理1521.7457.97标本管理责任心不强1217.3975.36病理单填写不全710.1485.50无医生核对签名57.2592.75标本防腐不当34.3597.10标本存放混乱11.4598.55甲醛配置流程不合理11.45100海南省人民医院手术室柏拉图2515127531136.23%57.97%75.36%85.50%92.75%97.10%98.55%100%0510152025300.00
8、%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%例数累积百分比主要问题线例数25151275311累积百分比36.23%57.97%75.36%85.50%92.75%97.10%98.55%100%主要问题线80%80%80%80%80%80%80%80%容器选择不合理无专人管理标本管理责任心不强填写病理单信息不完善无医生核对签名标本防腐处理不当标本存放混乱甲醛配置流程不完善海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室明确重点经过数据收集，并于2007年12月进行统计：?容器选择不合理（占 36.23%）?无专人管理（占
9、21.74%）?标本管理责任心不强（占 17.39%）以上3个问题列为本期改善重点。海南省人民医院手术室目标一目标一缺陷例数?目标值=现况值-(现况值累计百分比圈员能力)设定降低因容器选择不合理 而发生缺陷的目标值目标值=25-(2536.23%87.3%)=178海南省人民医院手术室目标二目标二设定降低因无专人管理而发生缺陷的目标值目标值=15-(1557.97%87.3%)=7缺陷例数8海南省人民医院手术室目标三目标三设定降低因标本管理责任心不强 而发生缺陷的目标值目标值=12-(1275.36%87.3%)=4缺陷例数8海南省人民医院手术室whatwhyhowwho决策判定whenwhe
10、re主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点降低病理标本管理缺陷率容器选择不合理1.改进标本容器许晨耘31191464是2008年1月手术室2.改进盛装福尔马林溶液容器朱宏颖21231559是2008年1月手术室3.改进标本送检篮李 霞23202063是2008年2月手术室无专人管理1.指定专人管理马秀苗23201962是2008年1月手术室2.定时查对标本俞诗娃21201556是2008年1月手术室标本管理责任心不强1.加强对护士的教育蔡秋29272379是2008年1月手术室2.严格执行标本管理的相关制度柯雅娟27211967是2007年12月手术室对策拟定及评价对策拟
11、定及评价甘特图海南省人民医院手术室问题一:容器选择不合理P计划1.计划购买各种规格的病理标本袋，替代上述盛装容器。2.着手改进标本送检篮，并建议医院购买10%福尔马林缓冲液。3.改善标本存放处D实施1.于2008年1月购回各种规格病理标本袋及送检篮，规范标本送检袋的使用方法。2.于2008年1月购回10%福尔马林缓冲液并使用。3.在原壁柜上门加锁C检查1.每天定时检查标本防腐情况，保证标本的正确防腐。2.检查标本袋密闭性，避免福尔马林溶液挥发污染环境。3.标本柜是否上锁A评价改进后效果良好实施日期2008年12月负责人许晨耘海南省人民医院手术室送检容器的送检容器的改进改进(2007年1月6月)
12、专用病理标本袋(2008年1月)(2007年7月2008年1月)1、袋的质量好、“子母槽”密封性好,防标本丢失和甲醛挥发。2、可以直立,标本可完全浸没于固定液液面以下。3、标签清楚,项目齐全,便于查对。另设计张贴标签袋薄易破密封性欠佳甲醛需要量多污染环境容器再利用需处理.海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室固定液盛装容器的改进10福尔马林缓冲液甲醛致癌！（2008年 1月）（2007年1月2008年1月）海南省人民医院手术室标本送检篮的改进送 检 篮2008年1月2007年1月2008年1月海南省人民医院手术室环境的改进原柜上门加锁，标本装袋后，对号放在相应手术间的密闭箱内，减少甲醛气体泄
13、漏对环境的污染。2008年1月2007年12月以前海南省人民医院手术室目标达成情况容器选择不合理251750102030容器选择不合理25175改进前目标值改进后|改进前改进后|25 5|【目标达成率】=-x 100%=-x 100%=250%|目标值改进前|1725|改进后改进前|525|【进步率】=-x 100%=-x 100%=80%改进前25海南省人民医院手术室问题二:无专人管理P计划1.设计并印刷标本送检登记本，并指定由行政护士与助理护士定时核对标本。2.标本送至病理科后，由助理护士与接收者共同清点核对并签名。D实施1.于2007年12月印刷标本送检登记本。2.规范标本送检流程。C检
14、查定时专人核对标本，做到及时送检，减少标本送检缺陷的发生。A评价改进后效果良好实施日期2008年1月负责人马秀苗海南省人民医院手术室改进送检方法专人检查、专人清点、专人送检指定专人管理海南省人民医院手术室目标达成情况设专人管理157405101520无专人管理157 4 改进前目标值改进后|改进前改进后|15 4|【目标达成率】=-x 100%=-x 100%=137.50%|目标值改进前|715|改进后改进前|415|【进步率】=-x 100%=-x 100%=73.33%改进前15海南省人民医院手术室问题三:标本管理责任心不强P计划1.加强对护士的教育2.重组病理查对流程D实施1.于200
15、7年12月制定病理标本管理的相关制度和重组病理查对流程,要求人人掌握2.于2008年1月14日、15日分二次对所有护士进行培训C检查不定时抽查护士处理标本过程,是否符合标准,检查是否执行交接班和查对制度A评价改进后效果良好实施日期2008年1月负责人蔡秋海南省人民医院手术室目标达成情况标本管理责任心不强1281051015标本管理责任心不强128 1 改进前目标值改进后|改进前改进后|12 1|【目标达成率】=-x 100%=-x 100%=275%|目标值改进前|812|改进后改进前|112|【进步率】=-x 100%=-x 100%=91.66%改进前12海南省人民医院手术室活动后调查活动
16、后调查2008年212月送检标本6020份，统计缺陷例数14次缺乏管理要因缺乏管理要因缺陷例数缺陷例数百分比百分比(%)累计百分比累计百分比(%)容器选择不合理535.7235.72无专人管理428.5764.29标本管理责任心不强17.1471.43病理单填写不全214.2985.72无医生核对签名17.1492.86标本防腐不当17.14100标本存放混乱00100甲醛配置流程不合理00100海南省人民医院手术室活动后柏拉图5412110035.72%64.29%71.42%85.72%92.86%100.00%100.00%100%0123450.00%10.00%20.00%30.00
17、%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%例数累积百分比主要问题线例数54121100累积百分比35.72%64.29%71.42%85.72%92.86%100.00100.00100%主要问题线80%80%80%80%80%80%80%80%容器选择不合理无专人管理标本管理责任心不强填写病理单信息不完无医生核对签名标本防腐处理不当标本存放混乱甲醛配置流程不完善海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室活动成果活动成果无形成果无形成果?工作热情?创造性思维?责任与荣誉?个人表达能力?QC手法的运用?团队精神有形成果有形成果?工作质量?经济效益?社会
18、效益海南省人民医院手术室2007（111月）2007（111月）2008（212月）标本总量缺陷例数我们离“零”还远吗？2008（212月）海南省人民医院手术室有形成果缺陷例数比较经X2检验，分别为:X2115.08，X227.32，X2310.25，P0.01，有非常显著的统计学意义。2551541210510152025302007年1-11月2515122008年2-12月541容器选择不合理无专人管理标本管理责任心不强海南省人民医院手术室有形成果经济效益项 目每份标本费用（元）月均费用（元）年均费用（元）改善前18.1621786.24261434.88改善后14.3517106.56
19、205278.68年均节约费用：56156.20元海南省人民医院手术室有形成果?重组标本管理流程，工作效率明显提高?标本送检时间由原来的2.25min/份降低至1.42min/份?无容器再利用处理时间无容器再利用处理时间?工作环境安全海南省人民医院手术室无形成果雷达图团队精神个人表达能力创造性思维QCC手法运用责任与荣誉工作热情?标本管理安全，医疗质量提高?流程简化、环境改善，员工满意度明显提高海南省人民医院手术室病理标本核对程序病理标本核对程序1、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生许可及时将标本装袋，装袋时洗手护
20、士与巡回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、数量。2、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和手术医生共同确认标本名称、数量后，共同在手术护理记录单上签名。3、标本固定时核对：洗手或巡回护士用10%中性缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，依据病理检查单、标本相关信息等再次核对送检标本，认真填写病理标本送检查对登记本并签名确认。4、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班的助理护士以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋上信息为依据，共同清点核对标本。5、标本交接时核对：由助理护士负责将标本送至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、数量，并在病理标本送
21、检查对登记本上签名确认。6、快速冰冻切片检查时程序：6.1取下标本的核对：同上。6.2标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接核对后给家属过目，并送病理科交接签名，巡回护士在手术护理记录单上签名。注意点：1、对尚未明确需要送检的组织，洗手护士与主刀医生确认不需送检后方可丢弃。2、节假日的病理标本，由值班护士与助理护士共同以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋的信息为依据，共同清点核对标本并封存。同时在病理标本送检查对登记本上签名。病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成。标准化海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室病理标本送检流程常规病理快
22、速病理携带标本及病理单到标本储存处填写病理标本登记本相关信息洗手护士和医生核对名称；巡回护士在标本袋上填写病人相关信息手术结束再次核对标本名称、数量并签名用固定液固定标本并装箱行政或值班护士与助理护士共同核对巡回护士签名通知助理护士共同核对由助理护士交给家属过目标本标本装袋并再次核对确认洗手护士与巡回护士核对标本相关信息并装袋助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名标 准 化海南省人民医院手术室下一步设想问 题 点分析总分顺序选定护士重视程度急迫性可行性圈员能力术前探视374135351483降低标本管理缺陷发生率584943552051 仪器管理313
23、741331425新护士带教494141411722手术间管理质量4135373114349表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少.五个主题分别依护士重视程度、可行性、迫切性、圈员能力予以评分海南省人民医院手术室活动花絮善于发现勤于思考合力创强海南省人民医院手术室活动花絮对现有标准化制度和流程的执行进行监督检查，及时发现问题，为持续性改进提供有利依据，从而实现服务质量的持续提高！海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室活动花絮活动花絮认真地工作认真地工作愉快地生活愉快地生活海南省人民医院手术室活动感言没有最好，只有更好！活动暂时告一段落，成果是喜人的，可更让我们享受的是活动的过程。没有最好，只有更好，这就是我们追求的目标！海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室善于发现善于发现勤于思考勤于思考
