1、心肌梗死发生后医疗系统快速启动心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统as soon as possibleFMC:first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-x
2、xx.缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.一个电话给介入医生，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化J Am
3、 Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 Am J Cardiol.2011
4、;108:776 781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间5.66.99.511.504812163小小时时 2.67.57.704812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小时时 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系DIDO时间小于30分钟提高生存率JAM
5、A.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）校正OR(95%CI)30 43/1600(2.7)1.031-60 192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者再灌注策略的
6、选择和抗栓治疗（）如有禁忌证，STEMI入院内，若需要口服受体阻滞剂，则需要评估患者情况（）。2013 Nov 12.Epub ahead of print7)1.有效期至2014-12-02吸栓治疗推荐：对直接治疗患者行吸栓治疗（）。*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间31-60 192/4841(4.替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时Colhoun HM et al.（）对STEMI患者进行直接治疗时，植直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再
7、灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61STEMI及院外心脏骤停的评估和治疗及院外心脏骤停的评估和治疗 类推荐包括：（）STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（）。（）院外心脏骤停者，若提示STEMI，应进行紧急造影和治疗（）。STEMI患者直接PCI指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB
8、心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.1.直接PCI是优选再灌注治疗措施 2.吸栓治疗吸栓治疗推荐：对直接治疗患者行吸栓治疗（）。3.支架治疗支架治疗推荐：（）对STEMI患者进行直接治疗时，植 入或是有用的（）。（）高危出血风险、不能口服年双重抗血小 板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的 STEMI患者，应该使用（）。行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿司匹
9、林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类推荐类别别证据级别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 m
10、g/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61.行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂静脉静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与受体拮抗剂与UFH联用联用推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持 II
11、aB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBJ Am Coll Cardiol 2013;61行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别UFH如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*I
12、C如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉
13、的PCI指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol 2013;61急诊CABG指征及抗血小板药物应用STEMI患者行急诊患者行急诊CABG的指征的指征推荐类别推
14、荐类别证据级别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbC行急诊行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间患者的抗血小板药物停药时间推荐类别推荐类别证据级别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替
15、巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbCJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.常规治疗推荐常规治疗推荐 1.受体阻滞剂受体阻滞剂类推荐类推荐：（）STEMI发病内，需口服受体阻滞剂，除非有禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（）。（）如无禁忌，住院或出院后长期口服受体阻滞剂（）。（）如有禁忌证，STEMI
16、入院内，若需要口服受体阻滞剂，则需要评估患者情况（）。类推荐类推荐：若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用受体阻滞剂（）。2 ACEI 类推荐类推荐：（）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF的患者，发病内口服ACEI()（）如不能耐受，可选择（）。（）已经口服和受体阻滞剂的患者，若、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（）。类推荐类推荐：如无禁忌证，所有患者需要口服（）。3.降脂治疗 类推荐类推荐：如无禁忌，所有患者需要强化降脂治疗强化降脂治疗（）。类推荐：发病内，获取血脂水平（）他汀获益已被反复证实，直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟
17、若CrCl21岁岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南明确强化他汀治疗的新指南明确强化他汀治疗的4 4类类ASCVDASCVD获益人获益人群群临床临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病糖尿病1或或2型型40-75岁岁估算估算10年年ASCVD风险风险7.5%且年龄且年龄40-75岁岁是是 75岁高强度高强度他汀他汀75岁或不适合高强度他汀中强度中强度他汀他汀是是高强度高强度他汀他汀是是中中高强度高强度他汀他汀是是中强度中强度他
18、汀他汀10年ASCVD风险7.5%高强度高强度他汀他汀否否根据汇总队列公式根据汇总队列公式估算估算10年年ASCVD风险风险否否他汀预防他汀预防ASCVD获益尚不确定获益尚不确定30%-50%50%高强度高强度他汀他汀中强度中强度他汀他汀LDL-C降幅降幅u 进一步强调以往指南中强效降低进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标；的治疗目标；u 由于无相关由于无相关RCT明确对明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；目标值；u 而提示无临床症状但而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL(1.8 mmol/L)的的40-75岁患者，岁
19、患者，需定期估算需定期估算ASCVD风险。风险。Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 基于RCT证据新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 0.0515.00%14.50%European Heart Journal(2012)33(Abstract Supplement),4450LDL-C(m
20、g/dL)冠心病事件(%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110 130150 170 190 210冠心病事件(%)y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P90 430/5176(8.需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置给予STEMI治疗
21、团队及时的数据反馈和分析行直接PCI患者抗凝治疗而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL(1.有效期至2014-12-02避免在透析患者中使用如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时瑞舒伐他汀 20(40)mgStone NJ,et al.ALLIANCE-UC瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀匹伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 LDL-C降幅降幅%-40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 30%-10 mg 80 mg 2 mg 40/80 mg 40 mg 20 mg 38
22、%5 mg 20 mg-4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 41%10 mg 40 mg-80 mg 47%20 mg 80 mg-55%不同他汀各剂量下的降不同他汀各剂量下的降LDL-CLDL-C疗效疗效因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去FDAFDA通告：仅有瑞舒伐通告：仅有瑞舒伐20mg20mg和阿托伐和阿托伐80mg80mg可可强效降低强效降低LDL-CLDL-C达达50%50%以上以上CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 为期为期12周，前瞻性、多中心、随机、开发、平行组对照研究周，前瞻性、多中心、随机、开
23、发、平行组对照研究 比较不同剂量瑞舒伐他汀和比较不同剂量瑞舒伐他汀和80mg 阿托伐他汀自基线阿托伐他汀自基线LDL-C的变化的变化Pitt B et al.Am J Cardiol 2012;血脂安全性血脂CRP安全性血脂CRP安全性因ACS（STEMI、NSTEMI、UA）入院且48小时内有局部缺血症状n=825（1875 years）LDL-C 70mg/dL(1.8 mmol/L)TG 0.05 Pitt B et al.Am J Cardiol 2012;自基线自基线LDL-C的变化（的变化（%）*瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，图中没有显示该组的数据。为期为期3个月，随机、双盲、多
24、中心、平行对照研究个月，随机、双盲、多中心、平行对照研究 比较比较ACS患者使用瑞舒伐他汀患者使用瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀与阿托伐他汀80mg的调调脂效果和安全性脂效果和安全性第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段ACS0-48小时小时随机瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20 mg(n=221)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20 mg(n=437)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg(n=450)安慰剂安慰剂-6 天第0天:基线1 月3 月V1 PCIV2V3V4研究结束主要结果1875 岁，1150例ACS（UA/NSTEMI）,发作24小时内住院计划行PCI，未服用过降胆固醇药物组1组2组3Lablanche JM
25、 et al.Arch Cardiovasc Dis.2010;103(3):160-9.主要终点：3个月后apoB/apoA-1比值自基线的变化 次要终点：自基线LDL-C的变化CENTAURUS 研究设计TG 0.05P0.05-47.8-50.0出院后STEMI患者的系统管理新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一推荐类别推荐类别证据级别证据级别所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动
26、等IC所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IASTEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.Take home message 2013 ACCF/AHA STEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗及出院后STEMI患者的系统管理 新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率强化降脂可改善预后出院后患者的系统管理可降低死亡率 遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键谢 谢！谢谢谢谢!
27、强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者 2.吸栓治疗吸栓治疗推荐：对直接治疗患者行吸栓治疗（）。3.支架治疗支架治疗推荐：（）对STEMI患者进行直接治疗时，植 入或是有用的（
28、）。（）高危出血风险、不能口服年双重抗血小 板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的 STEMI患者，应该使用（）。行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.7)1.联合治疗(n=1696)25-mg/kg 静脉推注，随后0.估算10年ASCVD风险有效期至2014-12-02校正OR(95%CI)辛伐他汀 2040 mg如果可能，
29、行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时2004;109:1223-1225纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者缩短总缺血时间可降低患者死亡率溶栓成功24小时后稳定*患者Colhoun HM et al.Stone NJ,et al.（）对STEMI患者进行直接治疗时，植2011;305:2540-2547.8mmol/L以下，如何达到？STEMI患者，应该使用（）。Colhoun HM et al.入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休
30、克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGCirculation.LDL-C 30%21岁)DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关发病内，获取血脂水平（）入或是有用的（）。心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间（推荐I,证据级别A）*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCI对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险瑞舒伐他汀40mg未在中国上市选剂量：证据&安全性LDL-C目标降幅50%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？选药物：选药物：非他汀非他汀 vs 他汀他汀 选剂量：选剂量：证据证据&安全性安全性 如何帮助我的患如何帮助我的患者达到目标？者达到目标？CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02
