1、第一节第一节 概述概述2023-1-202023-1-20第四章第四章外科病人的体液失调外科病人的体液失调中医学院附属医院中医学院附属医院1 1一一 人体的体液分布人体的体液分布 组织液组织液 功能性细胞外液功能性细胞外液 组织液组织液(15%)(15%)细胞外液细胞外液 (Na+(Na+）血浆血浆(5%)(5%)体体 （20%20%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)(1-2%)液液 细胞内液细胞内液 (K+)(K+)(40%(40%或或35%)35%)2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2 2离子分布离子分布 主要阳离子主要阳离子 主要阴离子主要
2、阴离子细胞内液细胞内液 K+Mg2+HPO24K+Mg2+HPO24蛋白质蛋白质细胞外液细胞外液 Na+CINa+CI HCO 3-HCO 3-和蛋白质和蛋白质 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3 3功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及细能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。液称功能性细胞外液。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4 4无功能性细胞外液无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的
3、水虽有各自的功能，组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。性能细胞外液。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院5 5二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：水平衡，水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，
4、渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院6 6水的平衡水的平衡摄入摄入（mlml）排出排出（mlml）水和饮料水和饮料摄入摄入 食物含水食物含水1000-1500 700尿尿粪粪1000-1500 150 内生水内生水（代谢产生水）（代谢产生水）300皮肤皮肤500肺肺350共共 计计2000-2500共计共计2000-25002023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院7 7水的排泄规律水的排泄规律：多进多排多进多排少进少排少进少排不进也排不进也排 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院
5、附属医院8 8人体重要离子：人体重要离子：Na+Na+K+K+Ca2+Ca2+2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9 9Na+Na+位置：细胞外液，位置：细胞外液，90%90%作用：维持细胞外液容量及渗透压平衡作用：维持细胞外液容量及渗透压平衡正常浓度：正常浓度：135-145mmol/L135-145mmol/L生理需要量：生理需要量：4.5-6g4.5-6g正常食物摄入约：正常食物摄入约：6-10g6-10g排泄规律排泄规律：多进多排，少进少排，不进几乎不排多进多排，少进少排，不进几乎不排 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院
6、1010K+2023-1-202023-1-20位置：细胞内液，位置：细胞内液，98%98%作用：作用：参于细胞代谢参于细胞代谢 维持细胞内维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能正常浓度：正常浓度：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L生理需要量：生理需要量：3-4g3-4g正常食物摄入约：正常食物摄入约：5-10g5-10g排泄规律：排泄规律：多进多排，少进少排，不进多进多排，少进少排，不进也排也排 中医学院附属医院中医学院附属医院1111Ca2+Ca2+作用：作用：抑制神经肌肉的
7、兴奋性 参与凝血正常浓度：2.25-2.75mmol/L2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院1212 渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。子的电荷或颗粒大小无关。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院1313晶体渗透压晶体渗透压 ：水电解质形成的渗透压称晶体渗透压水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压 ：以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体以血浆中蛋
8、白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值渗透压。正常值290-310mmol/L290-310mmol/L。它对维。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。水平衡有重要意义。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院1414血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制：血浆渗透压血浆渗透压2 2的变化，刺激下丘脑的变化，刺激下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统。系统。失水达失水达4%4%时，刺激肾素醛固酮系统，一时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH系系统，维持正常
9、渗透压，继而通过肾素统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素降时，机体以肾素醛固酮作用为主。醛固酮作用为主。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院1515第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院1616一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型 容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院1717容量失调
10、容量失调等渗体液的增加或减少，只引等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。中毒、缺水。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院1818 浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变离子浓度发生改变,即渗透压发生即渗透压发生了改变。如：了改变。如：低钠低钠 、高钠、高钠。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院1919 成分失调：成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度细胞外液中除钠以外的
11、其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：产生各自的病理生理影响，如：低钾，低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。中毒，碱中毒。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2020二、等渗性脱水二、等渗性脱水（急性、混合性）（急性、混合性）2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2121（一）一）概念：概念：又称急性缺水或混合性缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范
12、围，细胞外液的渗透 压也保持正常。外科病人最易生这种缺水。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2222（二）二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠梗阻肠腔积液。肠腔积液。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2323（三）三）病理：病理：血血容量下降容量下降 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁上压力感受器受压上压力感受器受压 肾素肾素醛醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。2023-1-202
13、023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2424（四）临床表现四）临床表现：u 轻度缺水：轻度缺水：2-3%口渴口渴，脉细脉细u 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%严重口渴，严重口渴，乏力乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，尿比重高，血压下降，烦燥。血压下降，烦燥。u 重度缺水：重度缺水：6%极度口渴极度口渴，乏力，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，尿比重高，血压下降血压下降 ，烦燥，谵妄、昏迷烦燥，谵妄、昏迷。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2525（五）（五）诊断：诊断：病史病史 症状症状 实验
14、室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2626（六）（六）治疗治疗 ：极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，补补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2727三、低渗性缺水 （慢性、继发性）（慢性、继发性）2023-1-202023-1-20中医学院附属
15、医院中医学院附属医院2828（一）概念：概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L，水向，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。细胞外液减少。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院2929（二）（二）病因病因慢性丢失慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。202
16、3-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3030（三）三）病理病理细胞外液细胞外液渗透压渗透压剌激垂体后叶剌激垂体后叶ADH ADH 肾重肾重吸收吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3131低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现 尿先多尿先多后少？后少？机体首先的反应是维持机体渗透机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水压的维持
17、而拼命保水,维持血容量维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿而尿少，故出现尿先多后少，尿比重比重。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3232（四）临床表现（四）临床表现 (一般无口渴一般无口渴)u轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木尿钠手足麻木尿钠,少尿。少尿。u中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。u 重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/
18、L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血血压下降压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。神志不清站立晕倒。神志不清,昏迷休克。昏迷休克。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3333(五五)诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010)(40ml40mlh h补补钾。钾。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3535四、高渗性缺水（原发性）原发性）2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3
19、636（一）（一）概念：概念：缺水多于缺钠，细胞外液高缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于渗，血清钠高于145 mmol145 mmol，引起细胞内的水外移，造成细引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。胞脱水。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3737（二）（二）病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。如：吞咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗。如：高热出汗。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3838（三）（三）病理病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水
20、重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。水，故临床上常出现中枢神经系统症状。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院3939（四）临床表现：（四）临床表现：根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ：轻度缺水：轻度缺水：2-3%2-3%中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%重度缺水：重度缺水：6%6%2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4040（五）（五）诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：
21、血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na145mmol/LNa145mmol/L2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4141（六）治疗（六）治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重%，补液，补液400-500ml400-500ml 理论计算理论计算：水=（Na+Na+测测-Na+-Na+）*W W*4 4 测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量40ml/h40ml/h补钾。补钾。补液后还存在酸
22、中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4242为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。然是减少的。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4343作业作业1、列表对比三型缺水的异同列表对比三型缺水的异同 点？点？2 2、水、电解质和酸碱各值正常范围、水、电解质和酸碱各值正常范围为多少？为多少？2023-1-202023
23、-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4444五、低钾血症五、低钾血症概念：血钾概念：血钾3.5mmol/L3.5mmol/L血清钾正常值血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4545钾主要生理功能：钾主要生理功能：参于细胞代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4646 病因病因：摄入不足：摄入不足：进食不足；进食不足；补液时补钾不足补液时补钾不足 排出过多：排出过多：肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿
24、期；肾衰多尿期 肾外丢失：肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压呕吐，肠瘘，持续胃肠减压向细胞内转移向细胞内转移,如如:使用胰岛素使用胰岛素 碱中毒碱中毒 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4747 病理病理:低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿。反常性酸性尿。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院4848 2Na+1H+一般细胞一般细胞:H+:H+入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。2023-1-202023-1-203K+中医学院附属医院中医学院附属医院4949 Na+Na+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 N
25、a+-K+Na+-K+交换少了，交换少了，Na+-H+Na+-H+交换多了交换多了 H+H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。2023-1-202023-1-20K+H+中医学院附属医院中医学院附属医院50501.1.神经肌肉系统：神经肌肉系统：应激性减退、软瘫、应激性减退、软瘫、腱反射迟钝或消失，呼吸困难。腱反射迟钝或消失，呼吸困难。2.2.胃肠系统：胃肠系统：口苦，恶心，呕吐，肠麻口苦，恶心，呕吐，肠麻 痹、腹胀。痹、腹胀。3.3.心血管系统：心血管系统：心肌张力减退，心脏扩心肌张力减退，心脏扩 大，末梢血管扩张，血压下降，心悸，大，末梢血管扩张，血压下降，心悸，
26、心率失常，心室纤颤等。心率失常，心室纤颤等。2023-1-202023-1-20临床表现临床表现中医学院附属医院中医学院附属医院5151 诊断：诊断：病史病史 临床表现、临床表现、血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L，心电图的变化心电图的变化2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院5252 治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾注意：静脉补钾注意：临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,因为因为ClCl有有助于减轻碱中毒，同时增强肾助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。的保钾作用。2023-1-2020
27、23-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院5353静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)（40mmol/L,3g/L40mmol/L,3g/L不宜过快不宜过快(80(40ml40ml）不宜过大（不宜过大（3-6g/d3-6g/d；8g/d8g/d分次补给）分次补给）禁止静脉推注禁止静脉推注 简记：简记：三低一见一禁止三低一见一禁止2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院5454六、高钾血症血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院5555（一）（一）病因：病因：摄
28、入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 如：肾衰如：肾衰 细胞内移出细胞内移出 如如:酸中毒酸中毒2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院5656（二）（二）临床表现临床表现无无特异性特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱弱 严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心跳骤停 心电图改变：心电图改变：波高尖，间期延长，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。波增宽，间期延长。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院
29、附属医院5757高钾血症心电图2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院5858（三）（三）诊断：诊断：有引起高血钾的病因，出现无法有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。高血钾。查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊 心电图有辅助作用心电图有辅助作用2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院5959(四四)治疗治疗：停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：促进钾进入细胞内 5%NaHCO35%NaHCO3 高糖高糖+胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U静脉滴注静
30、脉滴注 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析 积极预防心律失常:10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院6060作业 1、静脉补钾的原则是什么？2、高钾时紧急处理原则有哪些？2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院6161第三节第三节酸碱平衡失调2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院62622023-1-202023-1-20酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中代谢性酸中毒（毒（COCO2 2CP CP PHPH ）减少减少呼吸性酸中毒呼吸性酸
31、中毒（PCOPCO2 2 PH PH ）增多增多HCO3HCO3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少代谢性碱中毒代谢性碱中毒（COCO2 2CPCP PH PH ）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCOPCO2 2 PH PH ）中医学院附属医院中医学院附属医院6363一、人体调节酸碱平衡的体系一、人体调节酸碱平衡的体系缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCO-3HCO-3：H2CO3=20H2CO3=20：1 1 它发挥作用迅它发挥作用迅
32、速速,缓冲能力强，缓冲能力强，肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用酸），但对非挥发酸不起作用。肾：最重要，发挥根本性的调节作肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌用，（泌H+H+、NH3NH3、排酸保碱）。、排酸保碱）。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院6464 以上三者相互配合，协调进以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡行，维持一定范围的酸碱平衡2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院6565二、代谢性酸中毒 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学
33、院附属医院6666 概念：概念：血中酸性物质增多或血中酸性物质增多或NHCO3-NHCO3-减少，多伴有高钾减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院6767阴离子间隙：阴离子间隙：指血浆中末常规测定的阴离子指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：的量。多用公式：AGAGNa+Na+（Cl-Cl-HCO-3HCO-3）估计，其主要）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。机酸。2023-1-202
34、023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院6868 病因：病因：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失 如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物 如如:碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。肾功能不全肾功能不全 排排H H 吸吸HCO-3HCO-3酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如：如：NH4ClNH4Cl，盐，盐酸。酸。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院6969 病理：病理：2023-1-202023-1-20酸中毒酸中毒平衡式（平
35、衡式（H HHCO-3=H2CO3HCO-3=H2CO3）向）向右右 Pco2 Pco2 （肺）排出（肺）排出CO2 CO2 呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞（H H+NH3+NH3 NH4+NH4+）NH4+NH4+H H排出排出（尿）（尿）中医学院附属医院中医学院附属医院7070 临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸深快，重者最明显的是呼吸深快，有酮味。有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。休克。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院7171 诊断诊断病史病史临床表现临床表现血气分析确诊：血
36、气分析确诊：PHPH，HCO-3HCO-3，CO2CPCO2CP2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院7272 治疗：治疗：治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）纠酸纠酸 原则原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。轻度（轻度（HCO-3 16HCO-3 1618mmol/L)18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱不用碱性药。性药。重度（重度（HCO-310mmol/LHCO-37.65PH7.65）用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸，纠正不纠正不宜过于迅速。宜过于迅速。2023-1-202023
37、-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院8181五、有关的名词解释五、有关的名词解释：1.1.水中毒：水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。胞内，引起全身细胞水肿。2.2.碱储量：碱储量：血液里的血液里的HCO-3HCO-3含量代表碱储量，其多含量代表碱储量，其多少通常以少通常以CO2CPCO2CP表示。表示。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院82823.3.缓冲碱缓冲碱：血浆中具有缓冲作用的阴离血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其
38、中以碳酸氢盐及蛋子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。白质最为重要。4.4.标准标准HCO-3HCO-3 ：指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件下饱和条件下的的HCO-3HCO-3浓度。浓度。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院83835.碱剩余碱剩余 将血液漓定至将血液漓定至PHPH值为值为7.47.4时所需时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。的酸量和碱量。正值称碱剩余。6.CO2CO2麻醉麻醉 体内体内Pco2.Pco2.时，可刺激颈动脉窦时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若枢兴奋。若Pco2.
39、Pco2.过高反而抑制呼吸中过高反而抑制呼吸中枢，称枢，称CO2CO2麻醉。麻醉。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院8484第四节 补液2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院8585一、人体24小时水平衡入量：饮水入量：饮水 1000-1500ml 1000-1500ml 食物食物 700ml 700ml 内生水内生水 300ml300ml出量出量：尿尿 1000-1500ml 1000-1500ml 粪粪 150ml 150ml 呼吸呼吸 350ml 350ml 皮肤皮肤 500ml 500ml 共计：共计：2000-2500m
40、l 2000-2500ml 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院8686二、不显性失水二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺呼经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水行的称为不显性失水2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院8787三、成人的当日基础需要量及种类成人的当日基础需要量及种类H2O 2000-2500ml/d H2O 2000-2500ml/d 10%Glucose1000-1500m10%Glucose1000-1500mNaClNaCl 4.5g/d(5-6g/d)5%G.
41、N.S 500-1000ml 4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S 500-1000ml KClKCl 4-6g/d 10%4-6g/d 10%KClKCl 20-40 ml 20-40 ml 糖糖 150-200g/d 150-200g/d 液体总量液体总量:2000-2500ml:2000-2500ml 2023-1-202023-1-20换算成液体量换算成液体量中医学院附属医院中医学院附属医院8888五、补液量的计算方法、补液量的计算方法补液总量补液总量=已失水量已失水量+额外损失额外损失量量+当日生理需要量当日生理需要量 2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学
42、院附属医院89891.1.已失量的计算方法已失量的计算方法:每损失体重每损失体重1%1%补液补液600 ml 600 ml (以成人以成人6060公斤为标准计算公斤为标准计算)。轻度失水轻度失水:1000-1500ml:1000-1500ml (2-3%)(2-3%)中度失水中度失水:1500-3000ml:1500-3000ml (4-6%)(4-6%)重度失水重度失水:3000ml:3000ml以上以上 (失水失水7%)7%)2023-1-202023-1-20补补 液液 量量中医学院附属医院中医学院附属医院90902.2.额外损失量的计算额外损失量的计算:(1)(1)估计胃肠丢失量估计胃
43、肠丢失量:呕吐量、腹呕吐量、腹泻量泻量(2)(2)内在性失液量：内在性失液量：肠腔、腹腔肠腔、腹腔的积液量的积液量(3)(3)高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、气管切气管切开后的失量开后的失量2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9191六、补液的种类六、补液的种类（1 1）等渗性脱水）等渗性脱水:用平衡液；用平衡液；（2 2）低渗性脱水：）低渗性脱水：轻度轻度 口服；口服；中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的按计算缺钠量换算成糖盐水的量量 重度重度 可给可给5%5%高渗高渗NaClNaCl 缓慢静脉滴缓慢静脉滴注注（3 3）高渗性脱水）高渗性脱水:输输0.45
44、%0.45%低渗盐水低渗盐水2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9292七、补液原则七、补液原则（一一）能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）静脉补液：静脉补液：1.1.首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液 晶晶:胶胶=2-3:1=2-3:1 2.2.补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 (高渗缺水例外高渗缺水例外)见尿补钾见尿补钾(尿尿40 ml)40 ml)3.3.分次补充分次补充,观察调整观察调整.补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充均应分次补充,边监边监测观察、边调整。测观察、边调整。2
45、023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9393平衡液的作用平衡液的作用:电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量能迅速增加血容量.稀释血液稀释血液,减少粘稠度减少粘稠度,改善微循改善微循环环.补充补充Na+Na+能纠正酸中毒能纠正酸中毒2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9494处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:首先治疗原发疾病首先治疗原发疾病 全面分折临床现象全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以分清主次、缓急，依次予以调整和纠正：调整和纠正：首先积极恢复血容量，纠正缺氧。首先积极恢复血容量，纠正缺氧。及时
46、血生化、血气分析检查。及时血生化、血气分析检查。纠正酸碱中毒纠正酸碱中毒 调节电解质调节电解质,尤其是钾尤其是钾2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9595作业1、代谢性酸中毒的病因及治疗有哪些？2、外科病人的体液失衡临床处理的基本原则有哪些？2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院96962023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9797临床试题临床试题 (病例分析病例分析)患者患者 ,男性男性 38 38 岁岁 ,农民农民 ,已婚已婚 ,于于 1994 1994 年年 2 2 月月 14 14 日下午日下
47、午 3 3 时急诊入院。时急诊入院。主诉主诉 :阵发性腹痛伴呕阵发性腹痛伴呕吐吐 3 3 天。天。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9898现病史现病史 :患者患者于于 2 2 月月 11 11 日中午开始右下日中午开始右下腹阵发性钝痛腹阵发性钝痛 ,当晚呕吐一次当晚呕吐一次 ,量约量约 400ml 400ml 为胃内容物为胃内容物 ,其后腹痛阵发性加剧其后腹痛阵发性加剧 ,第二天频频呕吐粪臭味黄绿色液体第二天频频呕吐粪臭味黄绿色液体 ,带少带少量食物残渣量食物残渣 ,总量约总量约 900ml 900ml。剧痛之后右。剧痛之后右下腹仍有持续性钝痛。起病之后每天
48、仍下腹仍有持续性钝痛。起病之后每天仍进食少量流质食物进食少量流质食物 ,口渴、尿少、色黄口渴、尿少、色黄 ,近两天无肛门排便排气近两天无肛门排便排气 ,腹胀逐渐加重腹胀逐渐加重 ,2,2 月月 14 14 日上午自觉有发热日上午自觉有发热 ,呕吐物带咖啡呕吐物带咖啡样样 ,量约量约 500 ml,500 ml,曾在当地医院治疗仅用曾在当地医院治疗仅用过一些口服药物和肌注药物过一些口服药物和肌注药物 ,药名不详药名不详 ,病情未见好转而到医院急诊入院。病情未见好转而到医院急诊入院。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院9999过去史过去史 :10 10 年前因急性阑
49、尾炎穿年前因急性阑尾炎穿孔孔 ,在当地行阑尾切除术在当地行阑尾切除术 ,术后半术后半年腹痛反复多次发作年腹痛反复多次发作 ,有时伴呕有时伴呕吐吐 ,每年均发生每年均发生 1 1 至至 2 2 次不等次不等 ,经经多次急诊非手术治疗后缓解。多次急诊非手术治疗后缓解。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院100100体检体检 :T38.5:T38.5、P114 P114 次采分、次采分、BP13/8kPa BP13/8kPa、R24 R24 次次 /分、体重分、体重 6Okg6Okg。神清神清 ,表情淡漠表情淡漠 ,疲倦少动疲倦少动 ,营养中等营养中等 ,面色苍白面色
50、苍白 ,皮肤弹性差皮肤弹性差 ,表浅淋巴结未表浅淋巴结未触及触及 ,眼眶凹陷眼眶凹陷 ,舌干舌干 ,甲状腺无肿大甲状腺无肿大 ,气管居中。心率气管居中。心率 114 114 次次 /分分 ,律整律整 ,无无杂音杂音 ,呼吸深快呼吸深快 ,双肺无干湿性锣音。双肺无干湿性锣音。腹部见外科情况。四股肌肉软弱无力腹部见外科情况。四股肌肉软弱无力 ,双膝腱反射减弱双膝腱反射减弱 ,未引出病理神经反射。未引出病理神经反射。2023-1-202023-1-20中医学院附属医院中医学院附属医院101101外科情况外科情况 :腹胀腹胀 ,右下腹有一右下腹有一切口疤痕切口疤痕 ,切口疤痕右旁隆起切口疤痕右旁隆起较
