1、泌尿系损伤泌尿系损伤Injuries to the Urinary Tract瑞金医院泌尿外科瑞金医院泌尿外科1泌尿系损伤分类泌尿系损伤分类 肾脏损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 其他（肾上腺、外生殖器等）2肾肾 损损 伤伤 位置较深，受到腹肌、椎体、肋骨、前面脏器的保护，不易受到损伤，但肾实质较脆，如有来自腹部、腰部的暴力打击有时会发生破裂。34病病 因因 分分 类类5开放性肾损伤开放性肾损伤*多见于腹部枪弹伤 第一次世界大战中，Young统计肾损伤占腹部伤的5.4。第二次世界大战中，Byers统计占13.5%*利刃所造成的开放性肾损伤 67闭合闭合性肾损伤性肾损伤 直 接 暴 力 间
2、接 暴 力（引起肾蒂损伤）病 理 情 况8910肾蒂损伤肾蒂损伤1112医医 源源 性性 损损 伤伤 手术或施行内腔镜检查或治疗时。自腔内泌尿学开展以来，发病率有增加趋势。13肾脏损伤分型 轻微损伤：肾包膜下血肿；轻度裂伤；肾挫伤 严重损伤：肾周血肿；穿通集合系统的裂伤；重型裂伤、粉碎伤 肾蒂损伤：断裂；栓塞1415肾挫伤肾挫伤 肾包膜下血肿肾包膜下血肿1617肾肾 蒂蒂 断断 裂裂18诊诊 断断1 外伤史2 临床表现3 特殊检查19临床表现临床表现 休克 创伤性休克或出血性休克 血尿 肉眼或镜下血尿 疼痛及腹部包块 发热20特特 殊殊 检检 查查 X线平片（KUB）IVU（大剂量）肾动脉造影
3、：怀疑肾蒂伤 CT：肾实质伤情精确估计，不能替代IVU21X线平片线平片 对轻型肾损伤如肾挫伤、表浅肾裂伤常无重要发现；但在重型肾损伤则可见到肾影模糊不清、同侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱凹向伤侧或肋骨、腰椎横突等征象。22静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVU）大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速静脉输注50造影剂120毫升。）健肾显影率100%，患肾93不显影。由此可作出伤情判断。2324肾动脉造影 可以排除肾蒂断离、肾动脉栓塞、肾血管痉挛等情况。在IVU患肾不显影的一组病例中，此检查可发现相当一部分（21/53）为肾蒂损伤 同时可以行肾动脉分支栓塞以控制出血。25肾动脉造影
4、肾动脉造影26肾动脉造影肾动脉造影27分支动脉栓塞分支动脉栓塞28肾动脉造影肾动脉造影29CT 为无创性检查，能精确估计肾实质伤情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围以及血管损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段。3031治 疗（1）紧急治疗：抗休克，有无合并伤（2）非手术治疗：肾挫伤，轻型裂伤；*重型裂伤（3）手术治疗：开放性肾损伤，肾粉碎伤，肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔脏器损伤32保守治疗要点保守治疗要点 绝对卧床24周，密切观察血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征，可予心电监护；留置导尿，观察尿液性状及尿量变化情况；在腹壁上划出肿块的范围，观察肿块的大小变化；定期检查血红蛋白和红细胞压积；支
5、持治疗，必要时可输血抗休克；抗生素及治血药物应用。33手术治疗适应症手术治疗适应症 急性大量出血，腰腹部肿块继续增大 血尿持续24小时未见减轻，血红蛋白下降，影响全省情况 伴有其他脏器损伤出血或有腹膜炎症状 肾周围血肿发生感染，药物不能控制 开放型肾损伤并感染 严重继发性出血34手术方式与目的 腰部切口探查，肾周围引流，清除血块，控制出血 肾修补术和肾部分切除术 肾切除术35363738并 发 症 尿液囊肿 脓肿 高血压 肾积水3940输输 尿尿 管管 损损 伤伤 由于输尿管的解剖位置及其特性，钝性腹部损伤很少累及输尿管。输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。手术损伤的发生率较高。414
6、243病病 因因 手术损伤，如子宫、直肠手术误伤输尿管 腔内器械操作损伤，如输尿管镜、腔内弹道碎石损伤输尿管 贯穿伤，锐器或子弹所致的损伤，常伴有血管和腹部脏器损伤 病理性自发破裂44病理性自发破裂病理性自发破裂45123446诊诊 断断 要要 点点 有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械操作史 双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿症状，易被发现 单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后可无症状或有肾区胀痛，此种情况多见于妇科手术后，可形成输尿管阴道瘘47 输尿管被切断或切开未被发现，术后可发生尿外渗、尿瘘、腹胀等 排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可确定损伤部位及范围48排泄性尿路造影排泄性尿路造影4
7、9输尿管逆行造影输尿管逆行造影50治治 疗疗 要要 点点 输尿管部分损伤可立即插入双J管，12周后拔出 输尿管完全断裂，部分切割或严重夹钳伤可立即施行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术 输尿管被切除一段，缺损较长，当时又无做形成手术的条件，可结扎输尿管断端，行肾盂造瘘，36月后施行输尿管膀胱壁吻合术或回肠代输尿管术515253膀膀 胱胱 损损 伤伤 膀胱为盆腔内器官，四周有骨盆保护，一般情况下不易受到损伤。当膀胱充盈达300ml以上时，高出于耻骨联合之上，如下腹部受到外力作用，有可能导致膀胱破裂；或当骨盆骨折时，并发膀胱破裂的可能大大增加。54病病 因因 直接暴力：发生于膀胱充盈状态下的下腹部
8、损伤，如拳击伤，踢伤，碰撞伤，造成薄弱的膀胱顶部破裂，形成腹膜内型膀胱破裂 间接暴力：常发生于骨盆骨折时，骨片刺破膀胱，形成腹膜外膀胱破裂，多在膀胱底部 火器、利刃伤 医源性损伤：器械操作、盆腔手术、放射治疗等。55直直 接接 暴暴 力力56诊诊 断断 根据病史及临床表现、体检情况 导尿检查及侧漏试验 膀胱造影检查57腹膜内膀胱破裂腹膜内膀胱破裂58腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂59腹膜外膀胱破腹膜外膀胱破裂裂60治治 疗疗 紧急处理：输血输液等抗休克治疗，抗生素预防感染 手术治疗：切开膀胱，修补裂口，清除外渗尿液及破碎骨片，留置导尿及膀胱造瘘；如有腹膜破损则修补腹膜；耻骨上放置引流 如膀胱破损
9、轻微,尿外渗不多，可予Foleys导尿管持续引流而获治愈61尿尿 道道 损损 伤伤 是泌尿系统最常见的损伤，以男性青壮年居多。男性尿道分为前尿道（球部和悬垂部）和后尿道（膜部和前列腺部）。尿道损伤多发生在球部和膜部。62病病 因因 尿道内暴力：多为医源性损伤，有尿道狭窄者更易发生 尿道外暴力闭合性损伤：会阴部骑跨伤、踢伤（球尿道损伤）；骨盆骨折时牵引撕拉尿道（膜部尿道损伤）尿道外暴力开放性损伤：火器利器伤、动物咬伤 非暴力性尿道损伤：烧伤、放射线伤63骑跨伤引起尿道球部断裂骑跨伤引起尿道球部断裂64骨盆骨折引起膜部尿道断裂骨盆骨折引起膜部尿道断裂65骨骨 盆盆 骨骨 折折66尿尿 道道 造造
10、影影67尿道损伤分类尿道损伤分类 类：尿道粘膜损伤，轻度血尿，无拍尿障碍 类：球部尿道海绵体部分全层断裂，阴茎筋膜（Buck筋膜）未破裂 类：球部尿道全层大部或全部断裂，阴茎筋膜破裂 类：后尿道损伤，尿道破裂或全部断裂68I 类尿道断裂类尿道断裂69II、III 类尿道断类尿道断裂裂70IV 类尿道断裂类尿道断裂71IV类尿道断裂类尿道断裂72女性女性 IV 类尿道断裂类尿道断裂73临床表现临床表现 休克 尿道出血 疼痛 排尿困难及尿潴留 血肿及瘀斑 尿外渗74局部血肿及尿外渗局部血肿及尿外渗75诊诊 断断后尿道损伤后尿道损伤球部尿道损伤球部尿道损伤受伤方式受伤方式骨盆骨折会阴骑跨伤尿外渗区域
11、尿外渗区域 耻骨后间隙会阴浅袋导尿导尿后尿道受阻球部尿道受阻直肠指诊直肠指诊前壁压痛肿胀正常前列腺位置前列腺位置 上升正常尿道造影尿道造影断裂处造影剂外渗断裂处造影剂外渗76治治 疗疗 恢复尿道的连续性；引流膀胱尿液；恢复尿道的连续性；引流膀胱尿液；彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗类：非手术，排尿困难者留置导尿。，类：损伤期端端吻合，否则膀胱造瘘，3个月以后处理尿道。类：I期吻合效果满意，但难度大；如仅行会师或膀胱造瘘，将并发尿道狭窄，需二期行尿道吻合77膀膀 胱胱 造造 瘘瘘78尿道会师术尿道会师术79尿尿 道道 会会 师师80后后 尿尿 道道 狭狭 窄窄81其他泌尿系的损伤其他泌尿系的损伤82正正 常常 肾肾 上上 腺腺83右肾上腺血肿右肾上腺血肿84阴阴 茎茎 白白 膜膜 断断 裂裂85阴阴 茎茎 断断 裂裂8687阴阴 囊囊 撕撕 裂裂88阴阴 囊囊 撕撕 裂裂89谢谢！90
