1、一例海绵状血管瘤患者的一例海绵状血管瘤患者的护理教学查房护理教学查房1查房流程查房流程查房目的查房目的报告病例报告病例讨讨 论论分析、指导、总结分析、指导、总结床旁查看病人床旁查看病人2通过护理查房来探讨海绵状血管瘤的通过护理查房来探讨海绵状血管瘤的临床表现、术前及术后的护理，从而临床表现、术前及术后的护理，从而提高病人的治疗护理效果和提高责任提高病人的治疗护理效果和提高责任护士整体护理病人的能力护士整体护理病人的能力保证病人护理安全和护理质量保证病人护理安全和护理质量指导护士了解疾病的前沿信息，解决指导护士了解疾病的前沿信息，解决疑难问题，防止并发症的发生疑难问题，防止并发症的发生查房目的查
2、房目的 3病例报告u 基本资料基本资料：1010床床 吴建党吴建党 男男 4343岁岁u 主主 诉诉：头晕头晕3 3天伴右侧面部及右上肢麻木不适天伴右侧面部及右上肢麻木不适u 现现 病病 史：患者于史：患者于3d3d前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，无明显恶前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，无明显恶心呕吐、复视、耳鸣，安静后缓解，头向左偏转时可诱发头晕，于外院心呕吐、复视、耳鸣，安静后缓解，头向左偏转时可诱发头晕，于外院住院治疗后病情较前稍有好转，但仍有阵发性头晕。为求进一步诊治来住院治疗后病情较前稍有好转，但仍有阵发性头晕。为求进一步诊治来我院神经内科就诊，我院头部我院神经内科就诊，我院头部
3、MRIMRI提示：左额叶异常信号病灶，考虑海绵提示：左额叶异常信号病灶，考虑海绵状血管瘤并出血具有手术指针，于状血管瘤并出血具有手术指针，于3 3月月2626日转入神经外科。患者自发病以日转入神经外科。患者自发病以来，精神状态一般，食欲正常，体重无明显减轻，大小便正常，睡眠欠来，精神状态一般，食欲正常，体重无明显减轻，大小便正常，睡眠欠佳。佳。4 病例报告u 既既 往往 史史：患者有患者有“脑出血脑出血”疾病史疾病史,反复出血史反复出血史三次三次u 个个 人人 史：史：无吸烟史，饮酒史，无毒物及疫水接触史，家人均体健。无吸烟史，饮酒史，无毒物及疫水接触史，家人均体健。u 入院体查：入院体查：T
4、:36.6 T:36.6，P:79P:79次次/分分 ，R:20R:20次次/分，分，BP:110/71mmHgBP:110/71mmHg，神清语利，定，神清语利，定向力、计算力、记忆力检查正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约向力、计算力、记忆力检查正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，伸舌偏右；颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心界叩诊无扩大，律齐，伸舌偏右；颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心界叩诊无扩大，律齐，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，深浅感
5、觉正常，腱反射存在、对称、共济运动可，病理征未引出，步态正常。腱反射存在、对称、共济运动可，病理征未引出，步态正常。u 神经系统检查：脑膜刺激征（一）。神经系统检查：脑膜刺激征（一）。u 入院诊断：入院诊断：1.1.脑出血脑出血 2.2.脑血管畸形？脑血管畸形？u 诊疗计划：诊疗计划：1.1.告病重，予以心电监护、一级护理。告病重，予以心电监护、一级护理。2.2.完善相关检查：三大常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、凝完善相关检查：三大常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、凝 血功能、血功能、DSADSA等检查。等检查。3.3.暂予以吸氧、护脑、营养神经、止血、改善循环、护胃等对症暂予以吸氧、护脑、
6、营养神经、止血、改善循环、护胃等对症 支持治疗。支持治疗。5目前病情 患者于2014年4月2日在全麻插管麻醉下行开颅探查+左侧海绵状血管瘤切除术，术后留置硬膜外引流管一根，于4月4日拔除，现神志清楚，瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，伸舌右偏，精神状态可，头部伤口已拆线。67 海绵状血管瘤是指海绵状血管瘤是指在出生时即出现的在出生时即出现的低血流量的血管畸低血流量的血管畸形，又称为静脉畸形，又称为静脉畸形，形，是一种隐匿性是一种隐匿性的血管畸形之一。的血管畸形之一。好发于面颊、颈、好发于面颊、颈、眼睑、唇、舌、口眼睑、唇、舌、口底，长大时可引起底，长大时可引起畸形和功能障碍，畸形和功能障
7、碍，继发感染可引起疼继发感染可引起疼痛、肿胀，表面溃痛、肿胀，表面溃疡，并有出血危险疡，并有出血危险 疾病知识疾病知识 海绵状血管瘤也可发生海绵状血管瘤也可发生在颅内中枢神经系统的任何在颅内中枢神经系统的任何部位，如脑皮质、基底节和部位，如脑皮质、基底节和脑干等部位以及中颅窝底脑干等部位以及中颅窝底，单发单发(75%)(75%)多发多发(25%)(25%)，幕，幕上上(额、颞叶最多额、颞叶最多)幕下，幕下，80%80%位于幕上，位于幕上，15%15%位于幕下，位于幕下，5%5%位于脊髓。位于脊髓。8颅外肿瘤边界不清，扪之柔软，有时可扪及静脉石，体位移动试验呈阳性颅外肿瘤边界不清，扪之柔软，有时
8、可扪及静脉石，体位移动试验呈阳性 9海绵状血管瘤的发病机制海绵状血管瘤的实质是畸形血管团，血液滞留也海绵状血管瘤的实质是畸形血管团，血液滞留也是畸形血管内形成血栓和钙化的原因。是畸形血管内形成血栓和钙化的原因。病灶周围脑组织有胶质增生和黄色的含铁血红病灶周围脑组织有胶质增生和黄色的含铁血红蛋白沉积，这种含铁血红蛋白正是引起病人癫蛋白沉积，这种含铁血红蛋白正是引起病人癫痫的主要原因之一。痫的主要原因之一。10海绵状血管瘤的临床表现1.1.无症状无症状 2.2.癫痫癫痫 3.3.出血出血 占总数的占总数的11%11%44%44%，仅有轻微头痛，仅有轻微头痛 见于大多数幕上脑内海绵状血管瘤，表现为各
9、种形式见于大多数幕上脑内海绵状血管瘤，表现为各种形式的癫痫。的癫痫。显性出血占显性出血占8%8%37%37%，以反复少量出血为主，以反复少量出血为主4.4.局部神经局部神经 功能缺失功能缺失 占占15.4%15.4%66%66%。急性及进行性局部神经功能缺失。急性及进行性局部神经功能缺失,常继发于病灶出血，其症状取决于病灶部位与体积，常继发于病灶出血，其症状取决于病灶部位与体积，可表现为静止性、进行性或混合性。大量出血则引可表现为静止性、进行性或混合性。大量出血则引起严重急性神经功能障碍。起严重急性神经功能障碍。11大脑皮层功能分区大脑皮层功能分区（运动中枢运动中枢)（感觉中枢感觉中枢）12功
10、能分区功能分区13辅助检查CTCT扫描扫描 MRIMRI CTACTA DSADSA 检查检查14 脑血管造影影像学诊断：全脑血管未见异常影像学诊断：全脑血管未见异常15 核磁共振-T116 核磁共振-T217 磁敏感成像18 核磁共振-T219 磁敏感成像20检查化验结果检查化验结果日日 期期检查名称检查名称检查结果检查结果单单 位位正常参考值正常参考值3 3月月2727日日白细胞白细胞红细胞红细胞中性粒细胞中性粒细胞10.310.34.044.0475.275.21010*9/L9/L1010*12/L12/L%3.5-9.53.5-9.54.5-5.84.5-5.840-7540-754
11、 4月月3 3日日红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白中性粒细胞中性粒细胞3.393.3911111186861010*12/L12/Lg/Lg/L%4.5-5.84.5-5.8130-175130-17540-7540-754 4月月7 7日日红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白中性粒细胞中性粒细胞2.872.87898978.178.11010*12/L12/Lg/Lg/L%4.5-5.84.5-5.8130-175130-17540-7540-754 4月月9 9日日红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白中性粒细胞中性粒细胞血小板血小板2.682.68888885.585.53513511010*12/L12/L
12、g/Lg/L%1010*9/L9/L4.5-5.84.5-5.8130-175130-17540-7540-75125-350125-35021病理检查结果4 4月月2 2日病理切片考虑脑血管畸形日病理切片考虑脑血管畸形22海绵状血管瘤为红色圆形或分叶状血管团，形似草莓或桑葚，切面如海绵状23检查结果4 4月月4 4日日CTCT提示病变已切除提示病变已切除 24治疗方案治疗方案治疗方案保守治疗保守治疗 手术治疗手术治疗 放射治疗放射治疗 对无症状的或仅有对无症状的或仅有轻微头痛的海绵状轻微头痛的海绵状血管瘤，可保守治血管瘤，可保守治疗，并定期随访。疗，并定期随访。有明显症状如有明显症状如神经功
13、能缺失神经功能缺失、显形出血、显形出血(即使仅有即使仅有1 1 次次)、难治性癫、难治性癫痫、病灶增大痫、病灶增大或有高颅内压或有高颅内压者均应手术治者均应手术治疗。疗。常规放疗及立体定常规放疗及立体定向放射治疗对海绵向放射治疗对海绵状血管瘤的疗效不状血管瘤的疗效不肯定，而且放射线肯定，而且放射线有诱发海绵状血管有诱发海绵状血管瘤的可能。在临床瘤的可能。在临床上已不提倡应用上已不提倡应用25手术关键精确定位精确定位利用脑的自然间隙（脑沟利用脑的自然间隙（脑沟）进行手术）进行手术显微外科技术显微外科技术26颅内海绵状血管瘤颅内海绵状血管瘤水抑制水抑制核磁共振核磁共振-T2-T2 定位方法定位方法
14、-体外参照物体外参照物27立体定向技术立体定向技术神经导航神经导航1.神经导航的定义：就是术前设计手术方案、术中实时指导手术操作的精确定位技术，其意义在于确定病变的位置和边界以保证手术的微创化。2.颅内海绵状血管瘤是颅内常见的良性血管畸形，手术切除病灶是本病首选的治疗方法,且疗效肯定,其他方法因治疗不确定而存在较大争议,但是多数体积较小,位置较深,且位于脑实质内,术中肉眼 及单纯显微镜下难以准确辨认,切除常较困难,神经导航有助于直接找到病灶,避勉了常规手术切 除病灶时常因术中反复探查而损伤脑组织和脑神经,从而减少术后并发症的发生。28有框架和无框架有框架和无框架29图像传输图像传输3031预后
15、预后 海绵状血管瘤为良性病变，手术治疗能有效海绵状血管瘤为良性病变，手术治疗能有效地防止出血和控制癫痫的发作，绝大多数病地防止出血和控制癫痫的发作，绝大多数病人预后良好人预后良好 。32 护理问题及措施33三、术前准备三、术前准备一、心理护理一、心理护理二、病情观察二、病情观察 术前护理术前护理34术前护理问题及措施护理人员应介绍相关疾病知识和同类患者的良护理人员应介绍相关疾病知识和同类患者的良好愈后好愈后.运用沟通技巧建立良好的护患关系，增强其安运用沟通技巧建立良好的护患关系，增强其安全感和自信心。全感和自信心。告知患者海绵状血管瘤为良性病变，预后良好，告知患者海绵状血管瘤为良性病变，预后良
16、好，手术治疗能有效地防止出血和控制癫痫的发作，手术治疗能有效地防止出血和控制癫痫的发作，多数病人手术后能够恢复正常的工作或学习。多数病人手术后能够恢复正常的工作或学习。一、焦虑、恐惧一、焦虑、恐惧 -与缺乏对所患疾病知识的了解和担心预后有关与缺乏对所患疾病知识的了解和担心预后有关 护理护理 措施措施评价评价患者焦虑恐惧心理减轻患者焦虑恐惧心理减轻35密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，观察密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，观察头痛的部位、性质，警惕颅高压表现，遵医嘱正确头痛的部位、性质，警惕颅高压表现，遵医嘱正确使用脱水剂（甘露醇、甘油果糖、白蛋白）使用脱水剂（甘露醇、甘油果糖、白蛋
17、白）有癜痫发作史的患者使用抗癫痫药物有癜痫发作史的患者使用抗癫痫药物观察有无肢体功能缺失，对于有肢体功能缺失的患观察有无肢体功能缺失，对于有肢体功能缺失的患者进行功能锻炼的指导者进行功能锻炼的指导二、自理能力缺陷二、自理能力缺陷 -与颅内出血有关与颅内出血有关 护理护理 措施措施36告知患者相关注意事项告知患者相关注意事项,饮食以清淡易消饮食以清淡易消化为主化为主遵医嘱做好各项检查，术前禁食遵医嘱做好各项检查，术前禁食1212小时小时,禁水禁水1010小时小时;术前备皮术前备皮,留置导尿管留置导尿管。术前准备术前准备 护理护理 措施措施37潜在并发症的护理潜在并发症的护理术后疼痛的护理术后疼痛
18、的护理营养支持营养支持 术后护理术后护理38术后护理问题及措施观察疼痛的性质，术区切口痛一般发生在术后观察疼痛的性质，术区切口痛一般发生在术后2424小时，可给予止痛剂。小时，可给予止痛剂。颅内压增高引起的疼痛颅内压增高引起的疼痛多发生在脑水肿高峰期，多发生在脑水肿高峰期，即术后即术后2-42-4天。为搏动性头痛，严重时伴有喷射天。为搏动性头痛，严重时伴有喷射状呕吐、需依赖脱水、激素治疗降低颅内压。状呕吐、需依赖脱水、激素治疗降低颅内压。一、疼一、疼 痛痛 -与手术后切口痛和颅内压增高有关与手术后切口痛和颅内压增高有关 护理护理 措施措施评价评价患者疼痛较前减轻患者疼痛较前减轻39术后护理问题
19、及措施指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类果，以补充维生素类定期评估患者的营养状况，以便及时调整营养定期评估患者的营养状况，以便及时调整营养素供给量和配方，做好饮食指导的护理素供给量和配方，做好饮食指导的护理二、营养失调，二、营养失调，低于机体需要量低于机体需要量 -与摄入不足，机体处于高代谢状态有关与摄入不足，机体处于高代谢状态有关 护理护理 措施措施评价评价患者营养状况较前改善患者营养状况较前改善40潜在并发症？潜在并发症？41术后护理问题及措施术后严密
20、观察生命体征及神志、瞳孔的改变，术后严密观察生命体征及神志、瞳孔的改变，每半小时一次并记录每半小时一次并记录术后术后24h24h内易发生颅内出血。注意病人有无头晕、头内易发生颅内出血。注意病人有无头晕、头痛痛 、呕吐、失语、烦躁不安、意识障碍进行性加重呕吐、失语、烦躁不安、意识障碍进行性加重症状，单侧瞳孔散大应及时通知医生，复查症状，单侧瞳孔散大应及时通知医生，复查CTCT，若，若提示颅内出血，应急诊全麻下行血肿清除术提示颅内出血，应急诊全麻下行血肿清除术（一）潜在并发症：颅内出血（一）潜在并发症：颅内出血 -与切口愈合不良和颅内压增高有关与切口愈合不良和颅内压增高有关 护理护理 措施措施评价
21、评价患者未发生颅内出血患者未发生颅内出血防止患者躁动不安，用力挣扎，嘱患者不要用防止患者躁动不安，用力挣扎，嘱患者不要用力咳嗽，保持大便通畅，便秘者应多食富含纤力咳嗽，保持大便通畅，便秘者应多食富含纤维素的食物和蔬菜，必要时服用缓泻剂。术后维素的食物和蔬菜，必要时服用缓泻剂。术后早期应鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度，以早期应鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度，以防血栓形成防血栓形成42术后护理问题及措施严密观察患者意识、瞳孔，及其生命体征的变化严密观察患者意识、瞳孔，及其生命体征的变化肢体活动和肢体感觉。肢体活动和肢体感觉。翻身时动作轻稳，防止头部扭转或震动。取健侧头位翻身时动作轻稳，防止头部扭转
22、或震动。取健侧头位，清醒后取头高，清醒后取头高(15-30)(15-30)斜坡卧位，有利于颅内静脉斜坡卧位，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持呼吸道通畅，防止呕吐物阻回流，降低颅内压。保持呼吸道通畅，防止呕吐物阻塞气道引起窒息塞气道引起窒息（二）潜在并发症：脑水肿（二）潜在并发症：脑水肿 -与手术创伤、牵拉致脑组织受刺激有关与手术创伤、牵拉致脑组织受刺激有关 护理护理 措施措施评价评价患者未发生脑水肿患者未发生脑水肿 术后术后2d2d至至4d4d易发生反应性脑组织水肿易发生反应性脑组织水肿,应准确记录应准确记录液体出入水量液体出入水量,控制入量控制入量,正确应用脱水剂正确应用脱水剂,维持水电
23、维持水电解质平衡解质平衡 。高热患者及时采取降温措施高热患者及时采取降温措施43术后护理问题及措施严密观察患者意识、瞳孔，及其生命体征的变严密观察患者意识、瞳孔，及其生命体征的变化化专人专人2424小时陪伴，禁止患者独自外出，严防意外小时陪伴，禁止患者独自外出，严防意外禁止测量口温禁止测量口温（三）潜在并发症：癫痫（三）潜在并发症：癫痫 -与脑组织受创伤有关与脑组织受创伤有关 护理护理 措施措施评价评价患者未发生癫痫患者未发生癫痫抽搐发作时不可以用力压迫抽搐肢体，注意保护四肢抽搐发作时不可以用力压迫抽搐肢体，注意保护四肢和脊柱；多卧床休息，双侧床栏保护；遵医嘱按时按和脊柱；多卧床休息，双侧床栏
24、保护；遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物量服用抗癫痫药物嘱患者保持情绪稳定，保证充足的睡眠，嘱患者保持情绪稳定，保证充足的睡眠，减少探视，保持病室安静，以减少诱发因减少探视，保持病室安静，以减少诱发因素素44术后护理问题及措施密切观察患者肢体活动和感觉密切观察患者肢体活动和感觉有肢体功能障碍的患者进行功能锻有肢体功能障碍的患者进行功能锻炼的指导，有助于恢复炼的指导，有助于恢复（四）潜在并发症：肢体功能障碍（四）潜在并发症：肢体功能障碍 -与神经功能受损有关与神经功能受损有关 护理护理 措施措施评价评价患者未发生肢体功能障碍患者未发生肢体功能障碍45术后护理问题及措施术后容易出现脑血管痉挛，表现为一过
25、性术后容易出现脑血管痉挛，表现为一过性神经功能障碍，如头痛，短暂的意识障碍、神经功能障碍，如头痛，短暂的意识障碍、肢体瘫痪等肢体瘫痪等,多于手术后多于手术后12-24h12-24h发生发生早期发现及时处理，可避免因脑缺血、缺早期发现及时处理，可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍氧而出现不可逆的神经功能障碍（五）潜在并发症：脑血管痉挛（五）潜在并发症：脑血管痉挛 -与血性脑脊液刺激和大脑缺血缺氧有关与血性脑脊液刺激和大脑缺血缺氧有关 护理护理 措施措施评价评价患者未发生患者未发生脑血管痉挛脑血管痉挛46术后护理问题及措施多在术后多在术后48-72h,48-72h,需严密观察患者意识、瞳
26、孔，需严密观察患者意识、瞳孔，及其生命体征的变化及其生命体征的变化保持引流装置清洁、通畅，管道勿受压、扭曲、保持引流装置清洁、通畅，管道勿受压、扭曲、脱落。倾倒时严格无菌操作，防止引流液倒流脱落。倾倒时严格无菌操作，防止引流液倒流 保持头部伤口敷料清洁干燥，发现伤口保持头部伤口敷料清洁干燥，发现伤口 敷料潮湿时，及时检查并通知医生更换敷料潮湿时，及时检查并通知医生更换 敷料，避免细菌滋生引起颅内感染敷料，避免细菌滋生引起颅内感染（六）潜在并发症：颅内感染（六）潜在并发症：颅内感染 -与切口愈合不良，伤口引流有关与切口愈合不良，伤口引流有关 护理护理 措施措施评价评价患者未发生颅内感染患者未发生
27、颅内感染每日在无菌条件下更换引流装置，记录引流液每日在无菌条件下更换引流装置，记录引流液颜色、性质以及引流量。躁动患者正确使用约颜色、性质以及引流量。躁动患者正确使用约束用具，防止引流管脱落束用具，防止引流管脱落 47出院指导进食高热量、高蛋白进食高热量、高蛋白、富含维生素和纤维、富含维生素和纤维素、低脂肪、低胆固素、低脂肪、低胆固醇饮食，少食动物脂醇饮食，少食动物脂肪和腌制品。忌浓茶肪和腌制品。忌浓茶、咖啡、烟酒等刺激、咖啡、烟酒等刺激性食物。性食物。嘱患者多与社会接触嘱患者多与社会接触、保持乐观的心态，、保持乐观的心态，保证睡眠充足、生活保证睡眠充足、生活规律、加强锻炼、增规律、加强锻炼、
28、增强机体抵抗力，避免强机体抵抗力，避免用脑过度用脑过度 正确使用抗癫痛药正确使用抗癫痛药，避免随意停药、，避免随意停药、减药，定期复查，减药，定期复查，如有不适及时就诊如有不适及时就诊。饮食饮食用药用药心理、康复心理、康复48体体 会会 海绵状血管瘤本质上是静脉血管畸形，为良性病变，外科海绵状血管瘤本质上是静脉血管畸形，为良性病变，外科手术治疗效果良好。其治疗效果与肿瘤生长位置有关，术后易手术治疗效果良好。其治疗效果与肿瘤生长位置有关，术后易出现颅内再出血、颅内感染等并发症。因此，不仅要掌握常规出现颅内再出血、颅内感染等并发症。因此，不仅要掌握常规护理，而且在护理中应掌握各种并发症的常见原因及
29、表现，早护理，而且在护理中应掌握各种并发症的常见原因及表现，早期发现并发症、及时给予对症处理。综上所述，系统有效的术期发现并发症、及时给予对症处理。综上所述，系统有效的术前及术后护理以及有针对性的心理护理是提高手术成功率，减前及术后护理以及有针对性的心理护理是提高手术成功率，减少术后并发症的重要保证。少术后并发症的重要保证。49参考文献参考文献1.曹伟新,外科护理学(第3版)M.北京:人民卫生出版社,2005.371 2.邓志鸿,田新华,黄延林等.锁孔人路显微手术治疗颅内病变87例分析.中国微 侵袭神经外科杂志,2010,18(3)78-79.3.吴劲松,周良辅,陈伟等.功能磁共振成像定位皮质运动区与术中电刺激运动诱发电位的前瞻对照研究【J】.中华外科杂志,2005,43(17):11411145.4.毛更生,只达石,王宏等.神经导航辅助显微手术治疗幕上脑深部海绵状血管瘤 J1.立体定向与功能神经外科杂志,2006,19(13):153-155.50Add your company slogan51
