1、 消化内科消化内科 王丹王丹消化性溃疡的护理查房消化性溃疡的护理查房患者男18床 李凤义，56岁，诊断：胃溃疡。患者因“反酸5月”为行进一步行肠检查治疗于2018年2月23日11：50入院，步入病房，查T:36.4 P：74次/分 R:19 次/分 BP136/93mmHg，遵医嘱予制酸、保护胃粘膜、促进胃肠蠕动、根除幽门螺杆菌等对症治疗。患者精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健。过敏史：无食物、药物过敏史。现患者病情平稳，无腹痛及黑便，治疗后已出院。概念概念 指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡疡和十二指肠溃疡 流行
2、病学流行病学 DU多见于青壮年，而多见于青壮年，而GU多见于中老年，后多见于中老年，后者发病高峰约比前者迟者发病高峰约比前者迟10年。男性患病比女性多年。男性患病比女性多见，男女比例在见，男女比例在DU为为4.46.8：1，GU为为3.64.7：1。临床上。临床上DU比比GU多见两者之比为多见两者之比为3：1。病因及发病机制病因及发病机制：胃酸分泌过多：胃酸分泌过多：盐酸是胃液的主要成分，壁细胞分泌胃盐酸是胃液的主要成分，壁细胞分泌胃酸受神经、体液调节酸受神经、体液调节 受体受体 配体配体 组胺受体组胺受体 组胺组胺 壁细胞壁细胞 胆碱能受体胆碱能受体 乙酰胆碱乙酰胆碱 H+-K+-ATP泵泵
3、 胃泌素受体胃泌素受体 胃泌素胃泌素G细胞细胞 DU患者胃酸分泌增多影响因素患者胃酸分泌增多影响因素 壁细胞数量增多壁细胞数量增多 壁细胞对刺激物质的敏感性增强壁细胞对刺激物质的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 迷走神经张力增高迷走神经张力增高 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状 定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶 损伤因子：空泡毒素A（VacA）、细胞毒素相 关基因（cagA）蛋白、尿素酶 尿素酶 保护细胞周围的中性环境 尿素 NH3 损伤上皮细胞 VacA蛋白上皮受损；cagA蛋白引起强
4、烈的炎症反应黏膜保护作用 黏液-HCO3-屏障 胃黏膜屏障完整性 丰富的黏膜血供 上皮细胞的再生 内生性前列腺素药物性因素：NSAID 局部作用：NSAID在胃酸性环境下呈非离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内高PH环境使药物离子化而聚集，产生细胞毒性而损伤黏膜屏障 系统作用 花生四烯酸 PGE、PGI2扩血管 酯氧化酶 环氧化酶（COX）PGF2缩血管 白三烯 COX-1 COX-2 收缩血管生理性前列腺素 参与炎症反应 调节机体生理功能 胃排空延迟和胆汁返流 遗传因素 环境因素：本病有明显季节性，好发于秋冬、冬春交界，吸烟、食物刺激、咖啡、浓茶等 精神因素：应激性溃疡病理 溃疡的形态特征
5、部位：DU多发生在球部，GU多在胃角和胃窦小弯 数量：一般为单个，也可多个 外形：圆形或椭圆形 大小：DU直径多10mm,GU比DU稍大一般2.5cm直径大于2.54cm的巨大溃疡。边缘和底部：边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物临床表现临床表现 典型消化性溃疡的临床特征：慢性过程；周期性发作；发作时上腹痛呈节律性 一、症状：上腹痛 性质：可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样 不适感。部位：多位于中上腹，可偏右或偏左，一般为轻至中度持续性痛。节律性：DU为饥饿痛、夜间痛，疼痛进餐缓解；GU为餐后痛，进餐疼痛缓解。二、体征 溃疡活动时可有上腹部局限性轻压痛。实验室及
6、其他检查实验室及其他检查 一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法，内镜下溃疡分期：活动期（A）；愈合期（H）；瘢痕期（S）十二指肠球部溃疡胃溃疡三、幽门螺杆菌检测 侵入性：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活组织检查）非侵入性：13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）诊断：慢性病程、周期性发作的节律性上 腹痛是诊断消化性溃疡的重要线索 鉴别诊断鉴别诊断：一、胃癌：胃镜下恶性溃疡的内镜特点：溃疡形状不规则、一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状突起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱 二
7、、胃泌素瘤：鉴别要点：该病溃疡发生于不典型部位 具难治性特点 有过高胃酸分泌（BAO和MAO均明显增高，且BAO/MAO60%）及高空腹血清胃泌素（200pg/ml，常500 pg/ml）。三、慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进油腻饮食有关，伴发热、黄疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行B超检查。四、功能性消化不良并发症并发症出血；穿孔：A 急性穿孔：好发于十二指肠或胃前壁，又称游离性穿孔，穿入游离腹腔引起急性腹膜炎。B 慢性穿孔：好发于十二指肠或胃后壁，又称穿透性溃疡，与邻近组织、器官发生粘连。C 亚急性穿孔：邻近后壁穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎。幽门梗阻：主要是DC或幽门管溃疡引起
8、，分为暂时性梗阻和持久性梗阻。主要表现为上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶性、呕吐，大量呕吐后症状缓解，呕吐物为含发酵酸性素食。癌变：少数GU可见治疗 目的：缓解临床症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 减少并发症二、药物治疗（一）根除HP治疗。1、根除HP的治疗方案（三联疗法）三联疗法即一种质子泵抑制剂（PPI)或一种胶体铋剂加上克拉霉素（甲红霉素）、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种组成三联疗法。2、根除HP治疗结束后 是否需要继续抗溃疡治疗 尚未统一意见3、抗HP治疗后复查 应在治疗完成后不少于4周时进行。PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素500100
9、0mg/d如奥美拉唑40mg/d 阿莫西林2000mg/d枸橼酸鉍钾480mg/d 甲硝唑800mg/d上述剂量分两次服，疗程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑 组胺H2受体拮抗剂 西咪替丁 800mg qN或400mg bid 雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid（二）抑制胃酸分泌药物 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg qN 兰索拉唑 30mg qN 泮托拉唑 40mg qN 雷贝拉唑 10mg qN 埃索美拉唑 20mg qN（三）保护胃粘膜治疗 主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素
10、药物米索前列醇 主要副作用：硫糖铝便秘 枸橼酸铋钾舌苔发黑；长期应用导致铋体内过量积蓄。米索前列醇腹泻，子宫收缩（孕妇忌服）（四）NSAID溃疡的治疗与预防 尽可能暂停或减少NSAID剂量，并检测HP感染和进行根除治疗。如未能中止NSAID治疗时，选用PPI进行治疗。预防NSAID诱发的溃疡时可选用米索前列醇或PPI（五）溃疡复发的预防 HP感染、服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素，应尽量除去。溃疡复发频繁时，不要忘记排除促胃液素瘤；根除HP治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复发和并发症 维持治疗方案：奥美拉唑10mg/d或20mg每周23次口服，治疗时间长短由具体病情
11、决定，短者3-6月，长者1-2年，甚至更长时间。三、消化性溃疡治疗的策略 1、经胃镜或X线检查诊断明确DU或GU 2、区分清楚HP阳性或阴性 3、阳性者首先行HP根除治疗（必要时抗HP治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗）。4、HP阴性者，常规治疗（服用任何一种H2RA或PPI),DU疗程为4-6周，GU为6-8周。也可以用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。上消化道出血的治疗 一、临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血 发热，多为低热，不超过38.5 氮质血症：肠源性或肾衰竭 治疗 一、一般治疗 卧床休息；活动性出血期间禁食；监测生命体征（心率、脉搏、血压、呼吸、尿量、神志变化
12、）；查血象；必要时心电监护 二、积极补充血容量 输平衡盐溶液或葡萄糖盐水 紧急输血指针：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快；收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%三、止血措施：药物止血：抑制胃酸分泌 机制：血小板聚集及血浆凝血功能所诱发的止血作用需pH6.0时才发挥作用 常用药物：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 生长抑素 机制：明显减少内脏血流量 常用药物：14肽天然生长抑素 首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注 8肽生长抑素（奥曲肽）首剂100ug静脉缓注，继以2550ug/h持续静脉滴注 内镜下治疗 手术治疗 护
13、理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事
14、先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程
15、序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全
16、方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程
17、序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）
18、按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告
19、知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨
20、论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的
21、反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论
22、指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决
23、什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生
24、的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
