1、消化系统疾病消化系统疾病中南大学湘雅三医院王晓艳 副教授胃食管反流病胃食管反流病1急慢性胃炎急慢性胃炎2消化性溃疡消化性溃疡3慢性肠炎慢性肠炎4急性胰腺炎急性胰腺炎6肝脏疾病肝脏疾病5胃食管反流病胃食管反流病 定义定义 胃食管反流病（）：指胃食管反流引起烧心、反流等症状和或食管炎，包括反流性食管炎和非糜烂性反流病，后者又名内镜下阴性反流病。2 2、反流物刺、反流物刺激食管引起症激食管引起症状：状：主要有烧主要有烧心、吞咽困难、心、吞咽困难、胸痛。胸痛。1 1、反流症状、反流症状 胃或食管内容物胃或食管内容物反流到口反流到口咽咽部，部，无恶心、干呕、无恶心、干呕、腹肌收缩先兆腹肌收缩先兆胃食管反
2、流病胃食管反流病3 3、食管以外、食管以外的刺激症状：的刺激症状：包括无季节性发包括无季节性发作的夜间哮喘、作的夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声咳嗽、睡醒后声嘶等。嘶等。4 4、并发症：、并发症：食管狭窄食管狭窄BarrettBarrett食管食管上消化道出血上消化道出血 诊断方法：诊断方法：有典型症状，烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。内镜下无食管炎，24小时食管检查阳性也可确立诊断。质子泵抑制剂试验性治疗：标准剂量 7天不典型症状者，应结合内镜、24小时食管、试验性治疗综合分析。鉴别诊断鉴别诊断 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别；吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失迟缓症；
3、内镜下食管炎常见的还有真菌性食管炎、药物性食管炎；不典型症状者应排除原发性的咽喉及肺部疾病。214治疗治疗方法方法3一般治疗：戒烟、戒酒、避免高脂、高糖类食物等一般治疗：戒烟、戒酒、避免高脂、高糖类食物等5药物治疗药物治疗抑酸治疗：类、抑酸治疗：类、H2H2类；类；促胃肠动力药促胃肠动力药铝碳酸镁等中和胃酸，保护粘膜铝碳酸镁等中和胃酸，保护粘膜维持治疗：类效果较好维持治疗：类效果较好内镜治疗：射频能量输入法，注射内镜治疗：射频能量输入法，注射法、折叠法法、折叠法外科手术治疗法外科手术治疗法并发症治疗：如食管并发症治疗：如食管急慢性胃炎急慢性胃炎 各种原因引起的胃粘膜及胃壁的损伤各种原因引起的胃
4、粘膜及胃壁的损伤和炎症。内镜检查可见胃粘膜充血、水和炎症。内镜检查可见胃粘膜充血、水肿、出血、糜烂。病理组织学特征为胃肿、出血、糜烂。病理组织学特征为胃粘膜固有层有以中性粒细胞为主的炎症粘膜固有层有以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。细胞浸润。病因：病因：病毒和细菌感染；病毒和细菌感染；化学因素：强酸、强碱；化学因素：强酸、强碱；应激反应：大手术、颅脑外伤等；应激反应：大手术、颅脑外伤等；胆汁反流；胆汁反流；全身性疾病：如尿毒症、肝硬化等。全身性疾病：如尿毒症、肝硬化等。诊疗要点：诊疗要点：上腹不适、恶心、呕吐等，少数需要做胃镜上腹不适、恶心、呕吐等，少数需要做胃镜确诊。但急诊胃镜对诊断急性糜烂性
5、出血性确诊。但急诊胃镜对诊断急性糜烂性出血性胃炎有重要意义胃炎有重要意义应与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎应与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等急腹症相鉴别等急腹症相鉴别治疗上在明确病因后可给予对症治疗治疗上在明确病因后可给予对症治疗全科医生处理：全科医生处理：去除发病因素，注意饮食卫生去除发病因素，注意饮食卫生积极治疗可引起急性胃炎的原发疾病：积极治疗可引起急性胃炎的原发疾病：如尿毒症、肺心病、恶性肿瘤等如尿毒症、肺心病、恶性肿瘤等腐蚀性物品应妥善保存腐蚀性物品应妥善保存转诊指证：转诊指证：急性胃炎合并大出血、胃穿孔、急性胃炎合并大出血、胃穿孔、幽门梗阻者，或经治疗无缓解者，幽门梗阻者
6、，或经治疗无缓解者，需转上级医院治疗。需转上级医院治疗。慢性慢性胃炎胃炎全身性疾病生物因素生物因素如：感染如：感染免疫因素免疫因素化学物理因素化学物理因素药物、食物、药物、食物、吸烟等吸烟等病因病因 临床表现临床表现1 1、有症状者表现为上腹痛或不适、有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状良症状2 2、自身免疫性胃炎患者可伴有贫血、自身免疫性胃炎患者可伴有贫血、在典型恶性贫血时除贫血外还可伴有在典型恶性贫血时除贫血外还可伴有维生素维生素B12B12缺乏的其他临床表现缺乏的其他临床表现临床表现胃镜检查1、无症状者一般无需治疗。2、一般治
7、疗：饮食、忌烟酒、休息。3、对症治疗：腹痛、反酸 制酸、护胃药物 消化不良 胃肠动力药 萎缩性胃炎伴贫血者 补充维生素（B12及叶酸）4、病因治疗：针对感染治疗。根治的三联治疗根治的三联治疗 或胶体铋剂或胶体铋剂 抗菌药物抗菌药物奥美拉唑奥美拉唑20 20 7 7 克拉霉素克拉霉素500 500 7 7兰索拉唑兰索拉唑30 30 7 7 阿莫西林阿莫西林1000 1000 7 7枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾240 240 7 7 甲硝唑甲硝唑400 400 7 7 呋喃唑酮呋喃唑酮 100 100 7 7 以上任选以上任选1 1种种 以上任选以上任选2 2种种疗程7天若上述治疗失败，可选用四联疗法：质
8、子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素 H2受体拮抗药+铋剂+两种抗生素预防幽门螺旋杆菌感染，注意饮食卫生。提倡分食制。改变不良生活行为，戒烟酒忌浓茶。对严重萎缩性胃炎、伴肠上皮化生、不典型增生者应密切随访，半年复查一次胃镜消化性溃疡消化性溃疡感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶其他因素：如吸烟，应激等上腹痛：胀痛、慢性过程、周期性，节律性。上腹痛：胀痛、慢性过程、周期性，节律性。反酸、嗳气、腹胀反酸、嗳气、腹胀溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征解期无明显体征无症状性溃疡、老年人消化性溃疡、复合无症状性溃疡、老年人消化性溃疡、复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡溃
9、疡、幽门管溃疡、球后溃疡1、胃镜检查及胃黏膜活检2、X线钡餐检查3、幽门螺杆菌检测4、胃液分析和血清胃泌素测定症状与体征症状与体征X X线钡餐检查线钡餐检查内镜检查内镜检查节律性腹痛、烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐等龛影、继发性变形、狭窄等。可进行分期、活检，鉴别良恶性病变、检测鉴别诊断鉴别诊断良恶性溃疡慢性胆囊炎及胆结石功能性消化不良良恶性胃溃疡的鉴别良恶性胃溃疡的鉴别 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌年龄年龄 中青年居多中青年居多 中年以上居多中年以上居多胃酸胃酸 正常或偏低，无真性缺酸现象正常或偏低，无真性缺酸现象 真性胃酸缺乏真性胃酸缺乏溃疡直径溃疡直径 2.5 2.52.5X X线线 龛影壁光滑
10、、位于胃腔轮龛影壁光滑、位于胃腔轮 龛影边缘不整、位于胃腔轮龛影边缘不整、位于胃腔轮 廓之外，周围胃壁柔软，廓之外，周围胃壁柔软，廓之内，龛影周围胃壁僵硬廓之内，龛影周围胃壁僵硬 可呈星状集合征、可呈星状集合征、呈结节状，向溃疡集聚的呈结节状，向溃疡集聚的 皱襞皱襞 有融合中断现象有融合中断现象内镜内镜 圆形或椭圆形、底平滑、圆形或椭圆形、底平滑、形状不规则、底凹凸不平，形状不规则、底凹凸不平，溃疡周围黏膜溃疡周围黏膜 柔软，皱襞柔软，皱襞 边缘结节隆起，污秽苔，溃疡边缘结节隆起，污秽苔，溃疡 向溃疡集中向溃疡集中 周围因癌性浸润而增厚，可周围因癌性浸润而增厚，可 有糜烂、出血有糜烂、出血内镜
11、活检内镜活检 确诊确诊 确诊确诊 一般治疗 药物治疗 （1）抑制胃酸药物 H2：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；类：奥美拉唑等，抑酸作用最强。（2）胃粘膜保护剂 （3）根治治疗 （4）溃疡的治疗和预防（5）溃疡复发的预防 （6）外科手术：指征 健康教育：生活规律、正常作息；饮食规 律、忌刺激性食物；保持良好精神状态。适时转诊。密切随访：高度怀疑癌变患者。并发消化道大出血 器质性幽门梗阻 溃疡急性穿孔或穿透性溃疡 疑有癌变 症状反复发作，治疗效果不佳慢性肠炎慢性肠炎慢性肠炎慢性肠炎因饮食或病原体感染引起的肠炎。腹痛、腹泻，一般抗生素有效与炎症性肠病鉴别。炎症性肠病溃疡性结肠炎克罗恩病 溃疡性结肠
12、炎是一种慢性非特异性结肠炎。病变主要位于结肠的粘膜层和粘膜下层，常见累及直肠和远端结肠，可涉及全结肠。临床表现消化系统表现全身表现肠外表现腹泻和黏液脓血便、腹痛、腹胀等。腹部体征。发热、消瘦、贫血、低蛋白眼部、关节、皮肤等表现辅助检查：实验室检查：血、粪便常规检查和培养，细胞沉 降率测定，血清白蛋白、血液自身抗体测定。内镜检查：不规则溃疡病理活检：诊断的重要依据。钡灌肠检查：结肠肠壁毛刺状或锯齿状，结肠袋 消失，肠壁变硬，肠管缩短，肠腔变窄等（铅 管样）。诊断：鉴别诊断：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、结肠 肿瘤、肠易激惹综合征、克罗恩病等。临床表现相关检查排除其他疾病 克罗恩病是一种病因尚不
13、十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。多位于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。纵行或横行小溃疡形成裂沟，裂沟与瘢痕收缩交替成卵石状为本病特点。本病病因及发病机制迄今未明，可能与免疫因素、遗传因素、感染因素等有关。临床表现消化系统表现全身表现肠外表现腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成、肛门周围病变、腹部体征发热、营养障碍与溃疡性结肠炎相似，但发生率高并发症：肠梗阻最常见，其次是腹腔脓肿，急性穿孔或大出血，直肠或结肠癌等。实验室检查及其他检查：血常规、粪便隐血试验、红细胞降率、反应蛋白、血清白蛋白结肠镜检查：病变呈节段性、非对称性分布，见阿弗他溃疡或纵行溃疡、
14、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常。X 线钡灌肠检查：病变呈节段性分布。活组织检查：典型的病理改变为非干酪性肉芽肿。诊断：鉴别诊断：溃疡性结肠炎、肠结核、慢性阑尾炎、小肠淋巴瘤、结肠癌、肠型白塞病等。临床表现相关检查排除其他疾病治疗 一般治疗：低脂、高蛋白、多纤维食物 药物治疗：1）活动期治疗：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物、生物制剂 2）缓解期治疗：用药时间可达12年以上手术治疗：完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大出血。脂肪肝脂肪肝定义：脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。正常肝内脂肪占肝重的3-4，如果脂
15、肪含量超过肝重的5即为脂肪肝，严重者脂肪量可达40-50，脂肪肝的脂类主要是甘油三酯。临床表现 起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数可出现乏力、右上腹不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。实验室检查 1）:增高为主;-谷氨酰转肽酶水平可有轻度至中度增高；2）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学标准；3）肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。治疗治疗针对危险因针对危险因素的控制：素的控制：生活习惯改生活习惯改变、减轻体变、减轻体重等。重等。药物治疗：药物治疗：降酶、护肝、降酶、护肝、降脂、补充降脂、补充维生素。维生素。肝
16、肝 硬硬 化化非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎肝脏血液循环障碍肝脏血液循环障碍隐源型肝硬化隐源型肝硬化自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎病因慢性酒精中毒慢性酒精中毒胆汁淤积胆汁淤积药物或毒物药物或毒物遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病血吸虫性肝病血吸虫性肝病临床表现：（一）肝功能损害的临床表现：症状方面：全身症状；消化道症状；出血倾向和贫血；内分泌紊乱；体征方面：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育和黄疸等。以上表现不是肝硬化所特有的，症状与体征均缺乏特异性。（二）门静脉高压的临床表现：（1）侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张；痔静脉扩张。（2）腹水；（3）
17、脾大：酶学检查、血清蛋白、胆红素酶学检查、血清蛋白、胆红素脾亢、三系减少脾亢、三系减少肝炎病毒抗体肝炎病毒抗体其他检查：影像学检查：B超检查注意有无脾大、门静脉扩张、腹水。内镜检查：确定有无食管胃底静脉曲张。肝穿刺活检：具有确诊价值。治疗132一般治疗：保证休息；饮食；支持疗法：据病情输注白蛋白或血浆。药物治疗各种维生素护肝药物的应用腹水的治疗：限制钠和水的摄入：应用利尿剂提高胶体渗透压难治性腹水的治疗：并发症及转诊指证（1）上消化道出血；（2）感染：自发性细菌性腹膜炎。（3）肝性脑病：最严重、最常见死因。（4）电解质及酸碱平衡紊乱；（5）原发性肝细胞癌；（6）肝肾综合征：是指严重肝病基础上的
18、肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾 衰竭。（7）肝肺综合征：是指发生在严重肝病基础上的低 氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心 肺疾病基础。急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎的病理变化一般分为两型，急性水肿型和急性坏死型。常见病因 胆石症、酗酒、高脂血症。临床表现：（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状；（2）恶心、呕吐、腹胀，呕吐后腹痛不减轻，麻痹性肠梗阻。（3）发热：中度以上，持续35天；如持续不降，要考虑并发症。（4）低血压或休克。（5）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 上腹或全
19、腹压痛、腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，征、征。症状症状体征体征实验室检查：白细胞计数：白细胞增多、中性粒细胞核左移；血、尿淀粉酶测定血清脂肪酶测定生化检查：暂时性高血糖 、低钙血症影像学检查：腹部B超 常规初筛检查。显像 根据胰腺组织的影像改变进行分级。增强是诊断胰腺坏死的最佳方法。诊断标准 临床表现相关检查轻症急性胰腺炎的治疗：禁食；胃肠减压；静脉输液，积极补足血容量；维持水电解质和酸碱平衡，维持热能供应；止痛治疗，腹痛剧烈者可予哌替啶；抗生素；抑酸治疗。转诊指证转诊指证 有条件完成、血尿淀粉酶检查的单位，可收治但存水肿型胰腺炎，如出现重症表现立即转诊。如无上述条件，如考虑胰腺炎则尽快转诊。男性患者男性患者 40岁岁 间断中上腹隐痛间断中上腹隐痛2年，加重年，加重1周就周就诊。查体：心肺（），腹平软，中上腹压痛阳诊。查体：心肺（），腹平软，中上腹压痛阳性，反跳痛（）肠鸣音正常。性，反跳痛（）肠鸣音正常。s？?病例分析 1病例分析 2 男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。大量出血经内科治疗无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡疑有癌变；正规内科治疗无效的顽固性溃疡。
