1、 视网膜病视网膜病 温州市第三医院眼科温州市第三医院眼科刘芙蓉刘芙蓉 第四节第四节 概概 述述 视网膜是由大脑向外延伸的视觉神经末梢组织，其结构复杂，精细，脆弱而代谢旺盛。其血管属于终末血管系统，故任何病理性的破坏和血管梗阻，营养中断等引起的组织缺氧，即使短时间，均能导致组织坏死并丧失其感光和传导光刺激的功能一、视网膜的解剖一、视网膜的解剖视网膜解剖结构视网膜解剖结构(p13)视网膜从外向内分十层：色素上皮层视锥、视杆细胞层外界膜外核层外丛状层内核层内丛状层神经节细胞层神经纤维层内界膜。视网膜神经上皮层与色素上皮层之间存在解剖腔隙，为发生视网膜脱离的基础。RPE细胞之间存在的紧密连接，即外屏障
2、或称脉络膜-视网膜屏障。毛细血管管壁的内皮细胞之间的闭锁小带和壁内周细胞，即内屏障或称血-视网膜屏障。视网膜血供视网膜外五层：脉络膜血管视网膜内五层：视网膜中央血管黄斑中心凹：无血管二、视网膜的生理二、视网膜的生理光感受器：视锥细胞、视杆细胞黄斑区：中心视力、色觉，为视锥细胞周边视网膜：周边视力、暗视觉视紫红质的光漂白和再循环 三、视网膜的检查直接眼底镜：视野小、间接眼底镜：视野大、立体感强裂隙灯显微镜联合前置镜或三面镜特殊检查B超、UBM荧光素眼底血管造影（FFA）：视网膜、脉络膜血液循环系统吲哚绿血管造影（ICGA）：脉络膜血液循环动态光学相干断层扫描（OCT）：电生理：视网膜电图（ERG
3、）眼电图（EOG）第五节第五节 黄斑病变黄斑病变黄斑病重点内容 年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration,AMD）中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy,CSC）黄斑裂孔（macular hole，MH）一、年龄相关性一、年龄相关性 黄斑变性黄斑变性 Age-related macular degeneration AMD黄斑区视网膜厚度0.25 mm，中心凹厚度0.13 mm。干性黄斑变性.mp4病因病因黄斑慢性光损伤、代谢、遗传及营养黄斑慢性光损伤、代谢、遗传及营养干性干性AMD（萎缩性、非
4、新生血管性）萎缩性、非新生血管性）玻璃膜疣和玻璃膜疣和RPE异常改变异常改变湿性湿性AMD（渗出性、新生血管性）渗出性、新生血管性）RPE代谢产物堆积代谢产物堆积 玻璃膜破裂玻璃膜破裂 CNV生长生长 色素上皮层下或神经感觉层下色素上皮层下或神经感觉层下临床表现临床表现 干性干性AMD好发于老年人好发于老年人双眼视力缓慢下降双眼视力缓慢下降眼底示后极部玻璃膜疣、眼底示后极部玻璃膜疣、色素异常、黄斑中心凹色素异常、黄斑中心凹消失消失FFA示透见荧光示透见荧光 临床表现临床表现 湿性湿性AMD单眼视力突然下降单眼视力突然下降眼底检查眼底检查 后极部视网膜新生血后极部视网膜新生血管膜管膜 视网膜出血
5、视网膜出血 玻璃膜疣玻璃膜疣 FFA示辐射状或花边状示辐射状或花边状新生血管新生血管 诊断诊断 干性干性AMD年龄在年龄在50岁以上岁以上双眼老年性视力进行性双眼老年性视力进行性损害损害眼底示后极部玻璃膜疣眼底示后极部玻璃膜疣FFA示示透见荧光透见荧光 湿性湿性AMD单眼老年性视力突然单眼老年性视力突然下降下降眼底示后极部视网膜眼底示后极部视网膜下新生血管膜与视网下新生血管膜与视网膜出血或伴有玻璃膜膜出血或伴有玻璃膜疣疣FFA示视网膜下新生示视网膜下新生血管膜血管膜治疗治疗无特殊治疗无特殊治疗血管扩张剂血管扩张剂激光治疗激光治疗 距中心凹距中心凹200um 光动力疗法（光动力疗法（photod
6、ynamic therapy,PDT）激光透瞳孔热疗（激光透瞳孔热疗（transpupillary themotherapy,TTT）手术治疗手术治疗 视网膜下新生血管膜摘除术视网膜下新生血管膜摘除术 黄斑转位术黄斑转位术助视器助视器湿性黄斑变性及治疗.mp4 二、中心性浆液性脉二、中心性浆液性脉 络膜视网膜病变络膜视网膜病变 Central serous chorioretinopathy CSC好发于好发于2045岁岁视力轻中度减退视力轻中度减退 视物变形视物变形 色觉异常色觉异常眼底眼底 黄斑中心凹反射消失、黄斑中心凹反射消失、浆液性视网膜盘状脱离浆液性视网膜盘状脱离 视网膜沉着物视网膜
7、沉着物 临床表现临床表现视野检查示中心相对性视野检查示中心相对性暗点暗点FFA示喷射状或墨汁样示喷射状或墨汁样荧光渗漏荧光渗漏 诊断诊断青中年发病、男性多见青中年发病、男性多见视力轻中度减退视力轻中度减退 视物变形视物变形 色觉异常色觉异常典型的眼底改变典型的眼底改变视野检查示中心相对性暗点视野检查示中心相对性暗点FFA示喷射状或墨汁样荧光渗漏示喷射状或墨汁样荧光渗漏 治疗治疗自愈性疾病自愈性疾病 预后良好（预后良好（36个月）血管扩张剂血管扩张剂禁用激素禁用激素 泡状视网膜脱离泡状视网膜脱离激光治疗激光治疗 渗漏点距中心凹渗漏点距中心凹200um三、黄斑水肿病因各种病理反应产生的液体蓄积在黄
8、斑中央部的外丛状层，导致了囊腔的形成。常见疾病：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、白内障术后及眼内肿瘤等。临床表现中心视力缓慢下降，视物变形白内障术后黄斑水肿常发生在术后46周。眼底镜下可见黄斑中央水肿、隆起，伴有囊腔。FFA最有诊断价值OCT动态观察病情的发展治疗针对原发病白内障术后黄斑水肿多数在6个月内自发吸收，全身和局部使用非甾体类药物可以降低黄斑水肿的发生。应用糖皮质激素治疗有一定的效果，但复发率高。口服醋氮酰胺500mg/日，作用较弱或不肯定。玻璃体手术治疗适合于存在玻璃体黄斑牵引/玻璃体与白内障伤口粘连、或与虹膜、人工晶状体粘连的病例。AVASTIN和LUCENTICE(
9、抗肿瘤血管生成药物)四、近视性黄斑变性见于高度近视（病理性近视）临床表现近视性弧形斑后巩膜葡萄肿豹纹状眼底FUCHS斑CNV治疗PDT五、黄斑裂孔概念黄斑区视网膜神经感觉层部分或全层组织缺失分类特发性黄斑裂孔：与脉络膜缺血等有关，分4期高度近视性黄斑裂孔外伤性黄斑裂孔（日全食）临床表现中心暗点，或有视物变形 根据眼底检查黄斑出现裂孔。OCT检查有益于诊断。治疗方案及原则无视力下降的患者和无视网膜脱离的患者可以不治疗，但要随诊。无视网膜脱离但视力较差的患者，如已稳定多年也可以不手术。视力下降明显或视力进行性下降者可以行玻璃体手术治疗。黄斑部视网膜前膜 黄斑部视网膜前膜可呈透明或半透明的。其发生原
10、因可为特发性的，推测与玻璃体后脱离过程中视网膜交界面的损伤修复有关，也可为继发性的，多发生在视网膜脱离复位术后、葡萄膜炎、视网膜血管阻塞性及眼外伤等疾病。临床表现患者视物变形，部分患者合并不同程度视力下降。眼底镜下黄斑部反光增强。随着膜的增厚，从透明的玻璃纸样反光，发展为视网膜皱缩，呈灰白色膜状物，视网膜血管扭曲变形。当膜较厚时，荧光素眼底血管造影可看到晚期荧光渗漏和黄斑水肿。诊断要点根据患者视力下降、视物变形等症状，以及眼底检查的结果，可以诊断黄斑部视网膜前膜。荧光素眼底血管造影和相干光视网膜断层扫描（OCT）可以协助诊断。治疗视物变形明显或视力进行性下降可以手术剥除黄斑前膜。第六节 周边视
11、网膜疾病 一视网膜脱离 定义定义 视网膜神经上皮层与色素上皮层的视网膜神经上皮层与色素上皮层的 分离分离 分类孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）牵拉性视网膜脱离（traction retinal detachment,TRD）渗出性视网膜脱离（exudative retinal detachment,ERD）泰森 蔡琴 RRD 病因病因u多见于中年或老年人多见于中年或老年人u多数有高度近视、眼外伤及手术史多数有高度近视、眼外伤及手术史u要素要素 视网膜裂孔形成视网膜裂孔形成 玻璃体牵拉液化玻璃体牵拉液化u发病机理发病机理 液化的玻璃体
12、液化的玻璃体神经上皮层裂孔神经上皮层裂孔神经上皮层神经上皮层 与色素上皮与色素上皮层之间层之间视网膜裂孔的形成.mp4临床表现临床表现视野缺损视野缺损视力减退视力减退眼底检查眼底检查 视网膜呈青灰色隆起视网膜呈青灰色隆起 视网膜裂孔视网膜裂孔 玻璃体棕色颗粒玻璃体棕色颗粒诊断诊断 裂孔性视网膜脱离裂孔性视网膜脱离高度近视、手术及外伤史高度近视、手术及外伤史视网膜脱离伴有裂孔视网膜脱离伴有裂孔 治疗治疗治疗原则治疗原则 封闭裂孔封闭裂孔 使视网膜复位使视网膜复位手术方式手术方式 眼外眼外：视网膜冷凝、电凝及光凝：视网膜冷凝、电凝及光凝 巩膜环扎、填压巩膜环扎、填压 眼内眼内：玻璃体切割：玻璃体切
13、割巩膜加压环扎术.mp4玻璃体切割玻璃体切割眼外眼外牵拉性视网膜脱离 概述：常由于视网膜血管性疾病发生玻璃体积血、玻璃体内机化物形成，牵引视网膜导致视网膜脱离，也可以发生在眼外伤，由玻璃体积血或玻璃体脱出导致牵引性视网膜脱离。临床表现：牵拉性视网膜脱离合并玻璃体积血视力下降，脱离波及黄斑区时视力下降并合并视物变形。诊断要点：根据视力下降或视物变形，眼底镜下看到帐篷样视网膜脱离合并视网膜前或玻璃体腔的纤维膜或血管膜或机化物。治疗方案及原则：牵拉性视网膜脱离引起视力下降时，或脱离范围逐渐增大行手术治疗，扣带手术或玻璃体切除术。渗出性视网膜脱离概述：视网膜发生脱离，不存在裂孔，常合并于眼内的肿瘤，葡
14、萄膜炎，高血压视网膜病变等。临床表现1眼底镜下视网膜脱离不合并裂孔，下液流向眼球最低处。2眼部有原发病变的改变，如视网膜血管瘤，脉络膜肿瘤，葡萄膜炎等病变。诊断要点：眼底存在视网膜脱离，不合并视网膜裂孔，及相应的原发病变。治疗方案及原则：主要治疗原发病变，长期不吸收的视网膜脱离可以考虑手术治疗。视网膜色素变性视网膜色素变性（Retinitispigmentosa）病因病因病因不明病因不明遗传性疾病遗传性疾病 常染色体隐性或显性遗传常染色体隐性或显性遗传 性连锁遗传性连锁遗传主要损害杆状细胞及色素上皮细胞主要损害杆状细胞及色素上皮细胞临床表现临床表现夜盲夜盲视野缩小视野缩小视力减退视力减退眼底检
15、查眼底检查视网膜骨细胞样改变 视乳头蜡黄色视乳头蜡黄色 视网膜血管变细视网膜血管变细 视野检查视野检查 治疗治疗 无特殊治疗无特殊治疗 加强宣传教育加强宣传教育 第七节第七节 视网膜血管疾病视网膜血管疾病 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变概述：糖尿病可引起眼的多种病变，糖尿病相关性失明主要是由糖尿病性视网膜病变引起病史超过20年1型99%，2型60%有DR主要发生于视网膜毛细血管，视网膜微循环障碍导致广泛的视网膜缺血、缺氧，引起视网膜水肿和新生血管形成。分类及分级1期 无明显视网膜病变 无异常 2期 轻度NPDR 仅有微动脉瘤3 期 中度NPDR 介于轻度和重度之间4期 重度NPDR 出现
16、下列任一改变，但无PDR的体征 （1）4个象限之一多于20处视网膜出血 （2）2个以上象限有明显的静脉串珠样改变 （3）一个以上象限有视网膜内微循环障碍 5期 PDR 有以下任一项或以上的改变：（1）视网膜新生血管 （2）玻璃体出血 （3）视网膜前出血 DRDR的眼底形态的眼底形态荧光血管造影荧光血管造影全面显示视网膜血管的各种病变全面显示视网膜血管的各种病变出血斑出血斑/微血微血出血斑出血斑/微血微血管瘤管瘤新生血管新生血管/扩扩张血管张血管无灌注区无灌注区治疗控制血糖AVASTIN 和LUCENTICE视网膜光凝玻切central retinal artery occlusion (CRA
17、O)视网膜中央动脉阻塞 病病 因因 筛板水平的粥样硬化栓塞筛板水平的粥样硬化栓塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化视网膜中央血管痉挛视网膜中央血管痉挛视网膜中央动脉周围炎视网膜中央动脉周围炎CRA外部压迫外部压迫凝血病凝血病动脉栓塞动脉栓塞 临床表现临床表现视力突然减退视力突然减退瞳孔散大、直接对瞳孔散大、直接对光反射消失光反射消失压迫眼球时不能引压迫眼球时不能引起视网膜搏动起视网膜搏动眼底检查：眼底检查：视网膜动脉纤细如视网膜动脉纤细如线线 视网膜混浊水肿视网膜混浊水肿 黄斑樱桃红斑黄斑樱桃红斑 临床表现临床表现FFA：视网膜动脉充盈时视网膜动脉充盈时间延长间延长 动脉无染料灌注动脉无染料灌注 治疗及
18、预后治疗及预后 及时抢救（及时抢救（90min）按摩眼球按摩眼球前房穿刺前房穿刺血管扩张剂：亚硝酸异酯血管扩张剂：亚硝酸异酯 硝酸甘油硝酸甘油 妥拉苏林妥拉苏林t混合气体吸入混合气体吸入t纤维蛋白溶解剂纤维蛋白溶解剂视网膜分支动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞 概述：视网膜分支动脉阻塞较中央动脉阻塞为少见，颞上支发病为多。临床表现1.视野某一区域突然出现遮挡；视力受损程度与眼底表现取决于视网膜动脉阻塞的部位和程度。2.患者感到视野缺损。眼底所见：(1)通常在视乳头附近或在大的动静脉交叉处，可见受累动脉变细窄，相应静脉亦略细。(2)阻塞动脉内可见白色或淡黄色发亮的小斑块。(3)阻塞动脉供应的区域内，视网
19、膜水肿呈象限形或扇形乳白色混浊。若影响黄斑血循环供应，亦可出现“樱桃红”点治疗方案及原则治疗相关的全身疾病，如高血压、高血脂、糖尿病或内颈动脉粥样硬化等。应用血管扩张剂，如葛根或丹参注射液、烟酸、地巴唑等。给予维生素B1，C，E等。眼底荧光血管造影发现视网膜无灌注区时，可用播散性激光光凝防止新生血管形成 retinal vein occlusion (RVO)视网膜静脉阻塞 病病 因因血动力学因素血动力学因素血液改变血液改变血管改变血管改变临床表现临床表现视网膜静脉迂曲扩张视网膜静脉迂曲扩张视网膜出血水肿视网膜出血水肿视盘水肿视盘水肿视网膜中央静脉阻塞分型视网膜中央静脉阻塞分型非缺血型非缺血型
20、 视网膜静脉扩张视网膜静脉扩张 以视乳头为中心的放射以视乳头为中心的放射状或火焰状出血状或火焰状出血 视乳头充血水肿轻视乳头充血水肿轻 中心视力中心视力0.050.05 无无RAPDRAPD ERG b60%ERG b60%视野损害少视野损害少 FFAFFA缺血型缺血型 视网膜静脉迂曲扩张视网膜静脉迂曲扩张 视网膜出血水肿视网膜出血水肿 棉絮斑棉絮斑 中心视力中心视力0.050.05 有有RAPDRAPD ERG b ERG b 60%视野损害明显视野损害明显 FFA FFA FFA 治疗及预后治疗及预后病因治疗病因治疗激素治疗：非缺血型（黄斑水肿）激素治疗：非缺血型（黄斑水肿）抗凝治疗抗凝治
21、疗 肝素肝素 双香豆素双香豆素 纤溶治疗纤溶治疗 尿激酶尿激酶激光治疗激光治疗 黄斑水肿黄斑水肿3 3个月以上个月以上 毛细血管毛细血管无灌注无灌注 新生血管形成新生血管形成手术治疗手术治疗 玻璃体手术玻璃体手术 青光眼手术青光眼手术视网膜分支静脉阻塞 概述：视网膜分支静脉阻塞比视网膜中央静脉阻塞多见。患者年龄一般在60岁以上，多发生在颞上分支（约60）。发病的主要全身因素为高血压，其次为糖尿病。临床表现视力正常或轻度减退。视网膜分支静脉阻塞：眼底镜下视网膜出现三角形病变区，包括视网膜出血、水肿、棉絮斑，病变区的尖端指示阻塞部位所在。静脉阻塞常发生在动静脉交叉处。发病612个月后出血吸收，遗留
22、血管鞘、黄斑囊样水肿、微动脉瘤、硬性渗出和黄斑区的色素变化。主要的并发症是黄斑水肿和继发的视网膜新生血管。视网膜新生血管常引发玻璃体积血和视网膜脱离。【诊断要点】主要根据眼底分支静脉分布区内的视网膜血管的充盈扩张和变形，以及视网膜出血渗出水肿等改变来诊断。荧光素眼底血管造影有助于诊断。视野检查有助于了解视功能的状况。治疗方案及原则 如果眼底出血情况允许，应进行荧光素眼底血管造影，以判断视网膜血管的灌注状况。如果黄斑区已出现无灌注区，治疗一般不能增加视力。荧光素眼底血管造影显示黄斑水肿时，可以考虑对水肿区行局部激光治疗。如有视网膜大面积无灌注区，并有视网膜新生血管时，可以在病变区行激光光凝治疗。
23、如果玻璃体积血不吸收，或有视网膜脱离时，应做玻璃体切除术，或联合巩膜扣带术。第八节 视网膜肿瘤 视网膜母细胞瘤（）概述：视网膜母细胞瘤是由视网膜发育过程中不成熟的视网膜母细胞导致的视网膜原发恶性肿瘤。Rb 基因（肿瘤抑癌基因）的缺失或失活是肿瘤发生的关键。好发于6岁以下的婴幼儿，通过视神经向颅内转移，侵犯脉络膜、巩膜向眼眶转移。单眼发病约6070%，双眼发病约30-40%。不治疗可在24年内死亡。临床表现分四期：眼内期，青光眼期，眼外期，全身转移期肿瘤小可无症状，随肿瘤增大视力下降，甚至丧失。此时瞳孔开大，可见肿瘤的黄色反射，表现为白瞳症。眼底镜下可见灰白色肿瘤结节，白色钙质沉积物，严重者有渗出性视网膜脱离。播散到玻璃体腔时可在玻璃体内看到播散的混浊物。播散于前房时，可形成前方积脓。临床表现B-超声波显示肿物的存在和钙质引起的高反射声影。CT可以很好显示眼内钙化物质的存在，以区别 Coats病。如果病灶小或早期可以无钙化或不显示钙化。MRI对于颅内转移灶和视神经的侵犯能够比CT更好的显示。治疗方案及原则小的肿瘤可行冷凝或热治疗光凝，稍大的孤立肿瘤可用局部放射敷贴器治疗。较大的肿瘤行眼球摘除。视神经或前房角存在瘤细胞，或合并渗出性视网膜脱离时应全身化疗。Thank You for Your Attention!
