1、郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院 放射科宋涛邮箱：心脏及大血管疾病影像诊断鉴别诊断鉴别诊断疾病诊断（病理疾病诊断（病理/基本病变）基本病变）解剖（大体解剖（大体/断层）断层）各种影像检查技术适应征各种影像检查技术适应征能看片子能看片子会开单子会开单子如何学习学习目的第一节 常用检查技术及正常表现 影像检查的意义影像检查的意义 心脏及大血管的解剖形态 心脏/瓣膜功能及血流的动态变化 心肌灌注/代谢及组织特征的改变位置 外形 解剖 运动 血流动力学 功能检查方法检查方法-常用影像检查技术常用影像检查技术 普通X线：透视（动）、摄影（静）CT（平扫+增强+CTA、CTV）MRI(平扫+增强+MR
2、A、MRV）心血管造影及DSA 超声（超声心动图、彩超、B超）核素显像 检查方法检查方法-常规常规X X线检查线检查 X线摄影：平片、常用基本方法 体位：后前位（PA）：远达片 2米 心胸概况及肺右前斜位（RAO）：左旋45服钡 右室流出道及左房的情况 左前斜位（LAO）：右旋60 各房室及主动脉情况 左侧位（L-Lat)：右房外的其它结构检查方法常规X线PALAOLLRAO不同体位心脏大血管结构投影示意图1.后前位（PA）心影2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧，心尖指向左下，心底朝向右后上方心右缘分为两段：上段为主动脉和上腔静脉合影，下段为右心房心左缘分为三段：依次为主动脉球、心腰（肺动
3、脉段、肺动脉主干）和左心室心膈角、相反搏动点主动脉结主动脉结肺动脉段肺动脉段左心室左心室相反搏动点相反搏动点上腔静脉上腔静脉升主动脉升主动脉心房血管角心房血管角右心房右心房心胸心胸比例比例 0.5 0.5 正常正常0.51-0.0.51-0.55 55 轻度轻度0.56-0.0.56-0.60 60 中度中度 0.60 0.60 重重度度心脏横径心脏横径胸廓横径胸廓横径小儿心脏球形心胸比 0.62.右前斜位（第一斜位）心房 心室前后分开心影位于胸骨和脊柱之间心前缘：自上而下依次为主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左心室下端心后缘：上段为左心房，下端为右心房心前间隙（胸骨后区）、心后间隙（
4、心后区）左心房左心房右心房右心房升主动脉升主动脉肺动脉圆锥肺动脉圆锥右心室右心室左心室左心室心后间隙心后间隙心前间隙心前间隙3.左前斜位（第二斜位）左、右心前后分开室间隔与中心X线接近平行，心室大致分为左右两半，右前方为右心室，左后方为左心室心前缘：上段为右心房，下段为右心室心后缘：上段为左心房，下段为左心室主动脉窗升主动脉升主动脉右心房右心房右心室右心室左心房左心房 左心室左心室4.左侧位 心影自后上向前下倾斜心前缘：自上而下依次为升主动脉、右心室漏斗部和肺动脉主干、右心室前壁心后缘：中上段为左心房，下段为左心室胸骨后区、心后食管前间隙升主升主动脉动脉右心房右心房右心室右心室左心房左心房左心
5、室左心室 整体 直观 心脏/主动脉弓位置 大体形态 解剖结构重叠 心脏内部结构无法显示检查方法检查方法-心血管造影及DSA 将对比剂快速注入心脏大血管腔，借以显示其内部结构解剖以及血流情况的影像学检查方法 心脏 大血管 冠状动脉-主要用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的检查，是冠状动脉搭桥术或血管成形术前必须的检查步骤。“金标准”有创心脏血管造影颈部血管造影检查方法检查方法-CT-CT 特点：分辨率高、断层影像 检查方法：轴位横断扫描 后期处理：多平面重建（MPR）曲面重建(CPR)最大密度投影(MIP)容积成像（VR）CT平扫 横轴位CT增强 横轴位 CT立体形态CT心功检查方法检查方法-CT-C
6、T的临床应用的临床应用 心脏及大血管的钙化 心包疾病：积液、增厚 大血管疾病：主动脉夹层 心脏肿块：心腔内肿瘤及血栓 心肌疾病：心肌病 其他：冠心病、先心病、心脏介入术后检查方法检查方法-MRI-MRI MRI系利用磁场、而非X线成像 MRI特点：流空效应流空的心腔、血管腔呈黑影 无电离辐射，无需应用放射性核素和碘对比剂 多方位（3D）任意层面扫描而不受体位限制，不存在所谓的超声声窗限制和核素扫描时的衰减伪影，无须像CT一样单独重建 时间和空间分辨率高，能够准确的进行定性和定量分析，十分便利的提供心脏结构和功能各类参数 软组织分辨率及组织特定性高，有助于定性诊断 检查方法：自旋回波、梯度回波、
7、屏气法MRI电影、增强MRA 发展前景：心肌标记技术、药物负荷试验、磁共振频谱检查方法检查方法-MRIMRI的临床应用的临床应用 大血管病：主动脉瘤、缩窄等 心脏肿块：肿瘤、血栓 心肌疾病：心肌病及冠心病 心包疾病：积液、增厚、狭窄 肺血管疾患：栓塞 其他：心瓣膜疾病、先心病、术后复查MRI三平面定位MRI轴位MRI四腔位 垂直于室间隔的心脏长轴位 超声波的四腔心位相对照能很好的观察房间隔、室间隔、二尖瓣与三尖瓣口、左心室前壁、侧壁及心尖与心底部心肌，左右室流出道，升主动脉与主肺动脉。可用以观察二尖瓣、三尖瓣的功能状态、测量心肌厚度变化，左室长度与短轴及心功能。MRI两腔位 平行于室间隔的心脏
8、长轴位 右前斜位30度的心血管影显示前壁、下壁、心尖部与心底部心肌。此位置能准确测量心功能(舒张末期与收缩末期容积、左心射血分数)可示左室流出道、主动脉根部、主肺动脉、右肺动脉、左上肺静脉、后组乳头肌等MRI短轴位 与左前斜60度的心血管造影像房室间隔正好将左右心房、左右心室对称分隔开。同一层面可示左右心室或左右心房可观察房室间隔、前壁、侧壁、下壁、后壁心肌、右室流出道等，以及主动脉升、弓、降部及其分支 MRI血管壁、斑块；慢血流与血栓前降支狭窄检查方法检查方法-超声超声 特点：简便、经济、实时显示心脏大血管的形态结构及血流情况、分辨率不高、操作者水平 检查途径：经胸(TTE);经食管(TEE
9、);经血管(IVUI)或经心内(ICUI)显示技术分类：1.M-echo或2D-echo：可用于各种心脏病 2.声学造影(C-Echo)：血流途径、方向 3.Doppler超声心动图：无创性直接无创性直接显示心血管内血流的最佳技术，首选首选检查方法检查方法-超声的临床应用超声的临床应用 心脏异常：心肌病、瓣膜病、心肌梗塞、先天性心脏病 二维超声心电图 心内血液动力学异常 Doppler超声心动图 评定心脏功能：心脏容量变化M、2D 血流量DopplerM-echo 一维2D-echo二维左室长轴彩超检查方法检查方法-放射性核素检查放射性核素检查 定义：核素示踪与显像技术 放射性核素心室造影：首
10、次通过、平衡 心肌灌注显像：静态、负荷显像 诊断心肌缺血最常用、最可靠的方法 心肌PET：心肌血流及代谢 用途：心室形态及功能、心肌缺血等同位素:PET-CT检查方法检查方法-影像检查的影像检查的选择原则选择原则 由简到繁、由廉到贵、由无创到有创 观察心腔及瓣膜：USG、DSA及MR.观察毗邻结构：CT、MRI.观察生理功能：核素显像、USG、.观察血流动力学：USG、DSA 最常用的是：USG、X 线平片、CT DSA及常规造影为最准确.第二节 基本病变的影像表现基本病变影像表现 位置异常 形态异常(外形和内部结构)运动异常 冠脉异常 血流动力学异常 心包病变 第三节 常见疾病 先天性心脏病
11、 冠心病冠状动脉粥样硬化 主动脉夹层 真/假性动脉瘤心脏疾病普通X线诊断自学先天性心脏病分类1.房间隔缺损 2.室间隔缺损3.法洛四联症4.动脉导管未闭5.永存动脉干6.冠状动脉瘘7.心内膜垫缺损8.单心室9.心室双出口10.主动脉弓离断11.完全性大动脉转位12.肺动脉狭窄 房间隔缺损（ASD）最常见的先心病之一，20%超声最佳分型 二孔型（继发孔型）1.中央型（中心卵圆窝 76%）2.下腔型（房间隔后下方与下腔静脉入口相延续12%）3.上腔型（上腔静脉入口下方 3.5%)4.冠状静脉窦型（胚胎时期冠状静脉窦与右心房分隔不全或完全无分隔，使左心房的血液经冠状静脉窦进入右心房 罕见）5.混合型
12、（8.5%）一孔型（原发孔型）血流动力学:房间隔LA RA（容量压力）RV 肺充血 分流 PACT 右心房、右心室增大 肺动脉扩张。直接征象是房间隔中断或无房间隔显示，增强CT见心房间有交通。动态增强CT右心房内出现二次对比剂浓度峰值。超声 肺静脉造影 左房造影垂直于室间隔的心脏长轴位能最好地显示房间隔缺损室间隔缺损(VSD)占小儿先心病的首位 20%超声 首选根据缺损部位分型 1.膜周部 80%：单纯膜部型、嵴下型及隔瓣下型 2.漏斗部 10%：包括缺口位于肺动脉瓣下方的干下型和位于室上嵴漏斗间隔内的嵴内型缺损 3.肌部 10%：肌部间隔的任何部位，大多靠近心尖 血流动力学:室间隔LV RV
13、（容量压力）肺充血 LA 分流 PA RVLV 右向左分流 发绀 艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome）RVAAOLV法洛四联症（TOF)最常见紫绀型先天性心脏病，30%-50%超声首选 MRI辅助 心血管造影“金标准”肺动脉狭窄+室间隔缺损+主动脉骑跨+右心室肥厚 1.肺动脉狭窄：可发生在主肺动脉及左右肺动脉任何水平，常有一侧肺动脉缺如或肺动脉闭锁，亦可合并肺动脉瓣缺如 2.室间隔缺损：通常位于主动脉瓣下膜周部 3.主动脉骑跨：主动脉骑跨于室间隔之上 4.右心室肥厚：漏斗部肥厚为原发型，右心室腔壁肥厚为继发改变动脉导管未闭（PDA)20%病理：动脉导管位于主动脉峡部和主肺
14、动脉之间 出生后6个月内闭锁，如不闭锁则形成本病 患者主动脉部分血液分流至肺动脉而致左心系统血量增多并引起扩大 超声可测量管腔粗细、长短及类型 心血管造影“金标准”复杂 介入治疗1.管型：导管的主动脉与肺动脉端粗细大致相等，管径一般为2-4mm2.漏斗型：最常见，导管的主动脉端扩大，至肺动脉端逐渐变细3.窗型：导管短粗或者无长度似间隔缺损，较少见4.哑铃型：中间细，两端粗大5.瘤型：导管呈动脉瘤样膨大，最少见PDA分型冠心病冠心病（CHD）是由冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病，也称缺血性心脏病。动脉粥样硬化内膜 心外膜下的大动脉 近端远端 冠状动脉 前降支 回旋支 右冠 左冠主干 主要表现为心
15、绞痛和心肌梗死 DSA，CTA，MRA，PET-CT冠脉造影表现 管腔不规则或充盈缺损，不同程度狭窄 50%狭窄截面血流量为1/4，有病理意义 重度狭窄可见逆向充盈的侧枝循环 室壁瘤形成 室间隔穿孔级级 管腔狭窄管腔狭窄25%25%级级 26%-50%26%-50%级级 51%-75%51%-75%级级 76%76%CT 平扫：可发现冠状动脉钙化 增强：可发现并发症，附壁血栓，计算心功能 CTA:可显示冠脉及桥血管的立体结构，对诊 断、外科治疗和术后复查等有重要意义 MRI急性期心梗：T1与T2均延长，T2WI有助于鉴别陈旧心梗：局部心壁薄，心肌信号减低（T2WI 更明显），心肌增厚率及运动降
16、低，可看到稍高信号的附壁血栓左室室壁瘤冠状动脉狭窄正常的冠状动脉造影正常冠脉VRCPRMIP冠状动脉粥样硬化-1冠状动脉粥样硬化-2左前降支狭窄与软斑块形成左前降支支架植入术后 多支支架置入术后对冠状动脉支架的评估对冠状动脉支架的评估支架内狭窄支架内狭窄左前降支的支架内血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄冠心病的综合影像诊断心肌桥冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外 膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥 心包积液 基本征象：250ml时，X线心影正常 典型征象：巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称 “烧瓶”心或“球”形心 搏动减弱或消失 肺纹理正常或减少 左心衰时肺淤血、肺
17、水肿不同的心包积液 心包积液心包积液 缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）心包脏、壁两层之间发生粘连，并形成坚实的纤维结缔组织，明显限制心脏的收缩和舒张活动。一般以心室面，包括膈面增厚、粘连为著。基本征象：心影不大或轻度增大 心缘变直 搏动减弱或消失 “蛋壳样”钙化 肺淤血 CT-心包钙化放 疗 后 心 包 缩 窄主动脉瘤分型 按形态学分型 囊状（易并发附壁血栓）、梭形、圆柱状、舟状、蜿蜒状 按动脉壁的结构分型 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤 小型动脉瘤：25mm夹层动脉瘤(主动脉夹层)多见于老年人(但marfan综合征患者例外)，男性多于女性 多从血管树的血
18、流剪应力最强处及血压变动最明显处(升主动脉、主动脉弓)出发，血流从内膜破裂处钻入病理性疏松的中膜(少数乃来自滋养血管的出血)，并顺血流方向将中膜纵行劈开，形成一个假血管腔 DEBAKEY分型夹层范围夹层范围广泛广泛局限于升主动脉局限于升主动脉局限或广泛局限或广泛破口位置破口位置升主动脉升主动脉升主动脉升主动脉降部上段降部上段主动脉夹层主动脉夹层X线征象：急性：纵隔影宽、扩张性搏动 边缘较模糊，短期复查进行性加重 主动脉壁（内膜）钙化内移4mm 左室大为主、胸腔及心包积液 慢性：主动脉普遍扩张，边缘清晰 升主动脉高度扩张 病变处搏动减弱或消失主动脉夹层MRI与CT：可显示动脉内腔，管壁、以及周围
19、组织的关系 真腔小，血流快；假腔大，血流慢；内膜片中断 提供动脉瘤的形态、大小、类型、附壁血栓及瘤体与动脉的关系 MR信号：新鲜血栓信号较高 陈旧血栓中等或较低信号主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层MRIMRI主动脉夹层主动脉夹层MRIMRI主动脉夹层主动脉夹层CTCTDEBAKERYDEBAKERY型型型主动脉夹层主动脉夹层（主动脉夹层（DEBAKEYDEBAKEY）主动脉夹层型主主动动脉脉穿穿通通溃溃疡疡真&假性动脉瘤 真性动脉瘤 其壁由所有三层血管壁组织构成，大多数动脉瘤属于此种类型 假性动脉瘤 大多由于血管外伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其内表面被内皮覆盖。假性动脉瘤是一种由内皮覆盖的血肿 腹主动脉瘤腹主动脉瘤髂外动脉假性动脉瘤髂外动脉假性动脉瘤
