1、 原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤的磁共振表现的磁共振表现 作者：印弘作者：印弘,张艰张艰,崔金利崔金利 第四军医大学西京医院放射科第四军医大学西京医院放射科 实用放射学杂志实用放射学杂志2008年年3月第月第24卷第卷第3期期汇报者汇报者:张张 鹏鹏2009-1-7南京军区福州总医院医学影像科南京军区福州总医院医学影像科目的目的探讨中枢神经系统淋巴瘤探讨中枢神经系统淋巴瘤MR I的表现的表现 及诊断价值。及诊断价值。方法方法回顾性分析回顾性分析11例中枢神经系统淋巴瘤例中枢神经系统淋巴瘤 的的MR表现表现,评价不同评价不同MR检查方法的诊检查方法的诊 断价值。断价值。结果结果
2、:淋巴瘤均呈中等强度的均匀增强淋巴瘤均呈中等强度的均匀增强,瘤结节在瘤结节在DW I表现为高信号。表现为高信号。MRS表现为表现为 NAA峰中等程度降低峰中等程度降低,Cho峰升高峰升高,Cr 峰降峰降低低,并有巨大并有巨大Lac/L ip复合峰。复合峰。结论结论:颅内深部单发或多发结节样病灶颅内深部单发或多发结节样病灶,在在T1W I为等或略低信号为等或略低信号,T2W I或或FLA IR为等或稍高信号为等或稍高信号,中等强度增强中等强度增强,磁共振波谱呈现为巨大磁共振波谱呈现为巨大L ip/Lac峰峰,应考虑中枢神经系统淋巴瘤的诊断。应考虑中枢神经系统淋巴瘤的诊断。概概 述述 原发性中枢神
3、经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是一种仅局是一种仅局限于中枢神经系统（脑和脊髓）的非霍奇金氏淋巴限于中枢神经系统（脑和脊髓）的非霍奇金氏淋巴瘤。约占所有原发性脑肿瘤的瘤。约占所有原发性脑肿瘤的1%(有的文献报道占有的文献报道占2%，并有逐年上升的趋势）。，并有逐年上升的趋势）。过去这种疾病曾被称为过去这种疾病曾被称为“网状细胞肉瘤网状细胞肉瘤”“小小神神经胶质细胞瘤经胶质细胞瘤”，“血管旁肉瘤血管旁肉瘤”这是由于对这种这是由于对这种肿肿瘤的细胞起源一直有很大的争议，目前，已初步确瘤的细胞起源一直有
4、很大的争议，目前，已初步确定肿瘤的细胞起源是恶性淋巴细胞。定肿瘤的细胞起源是恶性淋巴细胞。文章内容主要包括五大方面文章内容主要包括五大方面 一、一、PCNSL的好发人群、好发部位；的好发人群、好发部位；二、二、PCNSL的影像病理及生长特性；的影像病理及生长特性；三、三、PCNSL的的MRI表现，包括表现，包括 1、PCNSL常规常规MRI信号特点信号特点 （T1WI、T2WI、FLA IR）2、功能、功能MR特点，包括：特点，包括：（DWI、MRS）四、鉴别诊断（胶质瘤、转移瘤等）四、鉴别诊断（胶质瘤、转移瘤等）五、作者总结归纳，得出观点五、作者总结归纳，得出观点一、一、PCNSL的好发人群
5、、好发部位的好发人群、好发部位 免疫功能缺陷者：免疫功能缺陷者：多见于器官移植接受者、艾滋多见于器官移植接受者、艾滋病患者及先天性免疫功能缺陷者病患者及先天性免疫功能缺陷者,以多发病灶多见以多发病灶多见,病灶常合并坏死病灶常合并坏死,发病年龄发病年龄3040岁。也有更早岁。也有更早的，如儿童期感染的，如儿童期感染AIDS者发病高峰在者发病高峰在10岁左右。岁左右。免疫功能正常者：免疫功能正常者：患者年龄较大患者年龄较大,以单发病灶以单发病灶 居多。居多。好发部位：好发部位：病变多位于幕上深部脑实质内，病变多位于幕上深部脑实质内，单发居多。单发居多。二、二、PCNSL的的影像病理及生长特性 病理
6、上病理上PCNSL细胞密度较高细胞密度较高,有很高的细胞核有很高的细胞核/细胞浆比细胞浆比,因此因此MR I表现与高细胞密度的肿瘤如脑膜表现与高细胞密度的肿瘤如脑膜瘤相似瘤相似,肿瘤组织在肿瘤组织在T1W I以及以及T2W I、FLA IR均表均表现为与灰质皮层信号相接近或者稍低的结节。现为与灰质皮层信号相接近或者稍低的结节。增强扫描表现为均匀的中等强度增强增强扫描表现为均匀的中等强度增强,这与这与PCNSL 沿血管周围间隙生长沿血管周围间隙生长,肿瘤细胞容易聚集有肿瘤细胞容易聚集有关。另外关。另外,有部分血管内生长的淋巴瘤或淋巴瘤病可有部分血管内生长的淋巴瘤或淋巴瘤病可以没有增强以没有增强,
7、考虑与局部血管阻塞有关。考虑与局部血管阻塞有关。PCNSL浸润性生长特性：浸润性生长特性：有作者认为胼胝体出现块状的肿瘤组织浸润有作者认为胼胝体出现块状的肿瘤组织浸润而无坏死而无坏死,也是支持也是支持PCNSL的一个特征表现。在的一个特征表现。在本组中有本组中有2例患者出现胼胝体的块状均匀强化例患者出现胼胝体的块状均匀强化,肿肿瘤跨中线生长瘤跨中线生长,也符合这一特征。也符合这一特征。1、常规、常规MRI信号特点：信号特点：淋巴瘤结节：淋巴瘤结节：T1W I呈等或低信号呈等或低信号,T2W I以及以及FLA IR 表表 现为等及稍高信号现为等及稍高信号 坏死灶：坏死灶：T2W I以及以及FLA
8、 IR表现为高信号表现为高信号 三、三、PCNSL的的MRI信号特点信号特点 瘤结节分布在皮层、皮层下以及深部核瘤结节分布在皮层、皮层下以及深部核团团,周围脑白质均有中度水肿周围脑白质均有中度水肿,水肿沿白质分布水肿沿白质分布达皮层下。达皮层下。文章中文章中3例有占位效应例有占位效应,同侧侧脑室受压变形同侧侧脑室受压变形,伴伴有中线移位。淋巴瘤结节均呈结节状中等强度的均有中线移位。淋巴瘤结节均呈结节状中等强度的均匀增强匀增强,部分呈散在分布部分呈散在分布,1例可见脑膜线样强化。例可见脑膜线样强化。2、PCNSL功能功能MRI特点特点 DWI：全组病例表现均为高信号：全组病例表现均为高信号 DW
9、 I能够反映组织中的水分子运动能够反映组织中的水分子运动,表观扩散表观扩散系数系数(apparent diffusioncoefficient,ADC)反映水反映水分子在组织内的扩散能力分子在组织内的扩散能力,而扩散的主要贡献来自于而扩散的主要贡献来自于细胞外的水分子。细胞外的水分子。有作者通过测量中枢神经淋巴瘤的细胞密度有作者通过测量中枢神经淋巴瘤的细胞密度以及细胞核与细胞浆的比值与以及细胞核与细胞浆的比值与ADC的相关性发的相关性发现现,ADC值与淋巴肿瘤组织的细胞核值与淋巴肿瘤组织的细胞核/细胞浆比呈负细胞浆比呈负相关。相关。由于淋巴瘤具有较高的细胞密度由于淋巴瘤具有较高的细胞密度,因此
10、淋因此淋巴瘤组织细胞外间隙明显减少，水分子弥散巴瘤组织细胞外间隙明显减少，水分子弥散运动呈降低的改变。运动呈降低的改变。磁共振波谱（磁共振波谱（MRS）：）：淋巴瘤的磁共振波谱淋巴瘤的磁共振波谱表现为表现为NAA 中度降低中度降低,Cho升高升高,Cr有轻度降低，有轻度降低，巨大巨大Lac/L ip 复合峰出现。复合峰出现。Cho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱脂酶升高密切相关。碱脂酶升高密切相关。NAA中度降低中度降低,与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长生长,单位体积内的神经元数目减少有密切关系。单位体积内的神经元数目减少有密切
11、关系。Lac 升高与肿瘤组织的无氧代谢有关升高与肿瘤组织的无氧代谢有关,此外此外,肿瘤局肿瘤局 部低灌注以及局部微循环障碍也是造成部低灌注以及局部微循环障碍也是造成Lac升升 高的原因。高的原因。Lip 升高可能与升高可能与PCNSL富含脂质以及局部有小的富含脂质以及局部有小的 坏死有关。高坏死有关。高L ip峰被认为是淋巴瘤的特征性峰被认为是淋巴瘤的特征性 改变改变四、四、PCNSL的鉴别诊断的鉴别诊断胶质瘤胶质瘤:在无坏死的胶质瘤很少出现在无坏死的胶质瘤很少出现Lip峰峰,可以作为可以作为 鉴别的一个指标。鉴别的一个指标。转移瘤：转移瘤：转移瘤虽然也可以出现转移瘤虽然也可以出现L ip升高
12、升高,但转移瘤但转移瘤 的的NAA通常有明显降低通常有明显降低,此外此外,转移瘤的转移瘤的Cr 也有明显降低也有明显降低,转移瘤多伴有坏死。转移瘤多伴有坏死。五、作者总结归纳，得出观点五、作者总结归纳，得出观点 作者最后观点认为：符合以下特点的中枢神经系统作者最后观点认为：符合以下特点的中枢神经系统病变应考虑病变应考虑PCNSL。1、深部脑白质的单发或多发占位病变。、深部脑白质的单发或多发占位病变。2、表现为等、表现为等T1 及等或略长及等或略长T2 信号信号,中等强度结节样增强。中等强度结节样增强。3、DW I表现为高信号。表现为高信号。4、MR波谱波谱TE等于等于30ms的单体素扫描出现巨
13、大的单体素扫描出现巨大Lac/L ip 复复 合峰合峰,应考虑应考虑PCNSL诊断。诊断。作者在这篇文章中对作者在这篇文章中对PCNSL的的MR诊断，总诊断，总结归纳出了自己的观点。以常规结归纳出了自己的观点。以常规MRI为基础，更为基础，更是运用了功能分子影像来解决临床工作。具有一是运用了功能分子影像来解决临床工作。具有一定定 的新颖性。的新颖性。在科学性角度来看，这篇文章样本病例很小，在科学性角度来看，这篇文章样本病例很小，没有进行统计学分析，属于一般性的临床总结，没有进行统计学分析，属于一般性的临床总结，但仍然具有一定的学习、借鉴之处。但仍然具有一定的学习、借鉴之处。1、文章讨论部分就、
14、文章讨论部分就PCNSL增强的本质没有很清楚增强的本质没有很清楚 的向读者阐述。的向读者阐述。PCNSL主要是通过对血脑屏障的破坏，导主要是通过对血脑屏障的破坏，导 致造影剂外漏至血管间隙而强化，而其肿瘤本身致造影剂外漏至血管间隙而强化，而其肿瘤本身 是乏血供的。是乏血供的。2、就作者观点来看，个人认为在实际工作当中并、就作者观点来看，个人认为在实际工作当中并 没有起到作者预期鉴别诊断的效果。没有起到作者预期鉴别诊断的效果。DWI：胶质瘤、转移瘤大部分也都是高信号胶质瘤、转移瘤大部分也都是高信号 的，对的，对PCNSL并没有特异性。并没有特异性。MRS：一些高级别胶质瘤存在坏死的情况下一些高级
15、别胶质瘤存在坏死的情况下 其其NAA峰降低峰降低,Cho升高的，同时也可以出现升高的，同时也可以出现 Lac/Lip 复合峰。复合峰。由此认为，作者的观点并没有真实的反由此认为，作者的观点并没有真实的反应出应出PCNSL的病理本质。的病理本质。ASL（动脉自旋标记）也叫内源性灌注，能真（动脉自旋标记）也叫内源性灌注，能真实的反应出实的反应出PCNSL的血供本质，在鉴别颅内肿瘤上的血供本质，在鉴别颅内肿瘤上起到重要作用。起到重要作用。PCNSL：PWI（外源性灌注）为高灌注。（外源性灌注）为高灌注。ASL（内源性灌注）为低灌注。内源性灌注）为低灌注。男性男性：70岁岁主主 诉：诉：右侧右侧 肢体麻肢体麻 木乏力木乏力 1年。年。ASL检查检查PWI检查检查DTI检查检查“左顶叶肿瘤切左顶叶肿瘤切除标本除标本”：弥：弥漫大漫大B细胞性细胞性淋巴瘤（生发淋巴瘤（生发中心中心B细胞样细胞样组）。组）。
