1、2015年全国护士执业资格考试年全国护士执业资格考试 考前冲刺串讲考前冲刺串讲第七节 生命体征的评估第一章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能 正常体温及体温的生理性变化 发热的过程，热型 测量体温的注意事项 异常脉搏，脉搏短绌的测量方法 呼吸的测量方法 血压的生理性变化及测量血压的注意事项考试重点考试重点正常体温口温：37.0（36.037.2 ）肛温：37.5（36.537.7 ）腋温：36.5（36.037.0 ）历年考题例：成人腋温的正常范围是?A.35.036.0?B.36.037.0?C.36.337.2?D.36.537.5?E.36.037.7?年龄因素：新生儿体温易受环境温
2、度的影响而发生波动。儿童体温可略高于成人。老年人体温偏低?性别因素：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关?昼夜因素：一般清晨26时体温最低，下午28时体温最高?其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降?体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战?高热持续期：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少?退热期：特点为散热大于产热。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管
3、病的病人，易出现虚脱或休克现象?稽留热：体温持续升高达39.040.0左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1?弛张热：体温在39.0以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1以上，最低体温仍超过正常水平?间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作历年考题例：患者男，34岁。以“发热待查”入院，主诉寒战、咳嗽、胸痛，持续数日体温不退。体温单如右图所示，该患者的热型属于A.回归热B.弛张热C.间歇热D.稽留热E.不规则热?密切观察：测量体温，对高热病人应每隔4小时一次。小儿高热易出现惊厥，应密切观察?卧床
4、休息：以减少能量消耗，以利于机体的康复?物理降温：体温超过39.0，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班?补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水?口腔护理：护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，如口唇干裂应涂润滑油保护?根据病人病情选择合适的测量体温的方法：凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；凡直肠或肛门手术、腹泻，
5、以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法?病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温?测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑?间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇）。多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人?二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律?脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快
6、慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人历年考题例：患者男性，58岁，因心慌、乏力入院。入院后查体：心率 109次/分，脉搏79次/分，体温37.0，呼吸 18次/分。该患者的脉搏为A.绌脉B.速脉C.洪脉D.丝脉E.缓脉1.测量部位：常用的是桡动脉2.测量方法（以桡动脉为例）?诊脉前，病人应情绪稳定，测量前30分钟无过度活动等?护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜?正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟?脉搏短绌的测量：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者
7、发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率历年考题例：患者男，60岁，因风湿性心脏病入院，住院期间患者曾出现心房纤颤。护士为其测量脉搏时，错误的错误的方法是A.应由两名护士同时测量心率和脉率B.测量前使患者安静C.患者手臂放于舒适位置D.将手指指端按压在桡动脉搏动处E.计数30秒，将所测的数值乘以 2?诊脉前，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息2030分钟后再测?不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆?为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体?潮式呼吸：表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停530秒后，再重复出现以上的呼吸，如
8、此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸?间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现历年考题例：患者男，29岁。以脑膜炎收入院，入院后查体：口唇发绀，呼吸呈周期性，由浅慢变为深快，再由深快变为浅慢，经过一段呼吸暂停后，重复上述过程。该患者的呼吸属于A.潮式呼吸B.间断呼吸C.鼾声呼吸D.蝉鸣样呼吸E.呼吸困难?深度呼吸：又称库斯莫尔呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人温馨提示：代谢性酸中毒时PaCO2升高呼吸中枢兴奋呼吸加深、加快?浮浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人?吸气性呼吸困难：病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）?呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。多见于支气管哮喘、肺气肿等病人历年考题例：三凹征是指A胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙B胸骨上窝、锁骨下窝、肋间隙C胸骨下窝、锁骨上窝、肋间隙D胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下E胸骨下窝、锁骨上窝、剑突下
