1、甲亢的概述1术前准备2麻醉管理3妊娠期甲亢4Contents 甲亢概述甲亢概述甲亢概述甲亢概述术前准备术前准备术前准备术前准备麻醉管理麻醉管理麻醉管理麻醉管理麻醉管理 麻醉苏醒 手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。若出现躁动，则给予丙泊酚镇静后再拔管。拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。若术前评估气管受压明显，气管软化易塌陷，则考虑带气管导管回ICU麻醉管理麻醉管理 甲状腺危象巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心
2、脏病全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少，女性月经不调流产早产男性阳痿脱发等术后并发症 与外科医生一起处理药物治疗：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高循环：HR,SPO2,ECG,ABP维持循环稳定巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口
3、服甲状腺素并定期复查手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高正常范围为10%手术治疗：药物治疗无效或疗效不佳时选用。术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。术后管理术后管理特例：妊娠期甲亢 甲亢临床表现与孕早期的一些生理反应类似，呈一种高代谢症状:心率增快,体温升高,耗氧增加,心脏轻度增大,心脏负担也明显增加，诊断更困难些。由于孕妇的血清甲状腺结合球
4、蛋白TBG水平明显升高,血TBG已不能准确反映甲状腺功能的功能状态,故应结合临床异常的高代谢症群表现和血清FT3、FT4、TSH 值作出诊断。一般来讲，轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。妊娠甲亢一经确诊,应立即治疗。处理原则是既要控制甲亢发展,又要确保胎儿的正常发育。治疗方法主要采用抗甲状腺药物和手术治疗,放射性碘治疗因可损伤胎儿甲状腺而禁用。妊娠期甲亢 药物治疗：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。不
5、能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）。MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和甲硫咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔和食道的闭锁、颜面畸形。怀孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生 手术治疗：药物治疗无效或疗效不佳时选用。手术切除时机宜选择妊娠中期16 20周（文献）4-6月（教科书）进行比较安全。全麻或者颈丛阻滞，禁用已经明确损害胎儿的药物甲亢病人剖宫产的麻醉 甲亢本身不是剖宫产的指征，但合并其他复杂产科因素和产妇自身重要器官功能不全时，需要剖宫产。麻醉方式：如患者并不存在椎管内麻醉禁忌时可考虑使用椎管内麻醉和给予镇静药；凡有母体活动性出血，低血容
6、量休克，有明确的凝血功能障碍或DIC等，无疑全麻是唯一安全的麻醉方式。术中监测:HR,ABP,SPO2,ECG,体温，若全麻还要监测PetCo2,气道压，根据情况监测血气分析，CVP,心排量等等。做好新生儿抢救准备。甲亢概述术前准备麻醉管理麻醉管理甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH术后并发症 与外科医生一起处理PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。镇静：减少紧张和情绪波动 咪唑安定对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选，目前应用最广泛。拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物麻醉方
7、式：如患者并不存在椎管内麻醉禁忌时可考虑使用椎管内麻醉和给予镇静药；轻度甲亢：20%-30%；原因：甲状旁腺受损或被摘除甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH原有的甲状腺功能亢进症状加重：T39，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻原因：甲状旁腺受损或被摘除FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态.基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受
8、压者避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物药物治疗：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。轻度甲亢：20%-30%；麻醉管理甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物心率不超过90次/min压迫症状：气管受压、变形或移位麻醉方式：如患者并不存在椎管内麻醉禁忌时可考虑使用椎管内麻醉和给予镇静药；甲亢本身不是剖宫产的指征，但合并其他复杂产科因素和产妇自身重要器官功能不全时，需要剖宫产。甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量拔管后多观察病人，等苏醒彻底
9、，病人不躁动时再送回病房。呼吸：PETCO2，气道压，潮气量维持气道通畅手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑术后并发症 与外科医生一起处理抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巯咪唑MMI（粒细胞缺乏）抑制甲状腺素合成甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。巨大
10、甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。原有的甲状腺功能亢进症状加重：T39，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻甲亢临床表现与孕早期的一些生理反应类似，呈一种高代谢症状:心率增快,体温升高,耗氧增加,心脏轻度增大,心脏负担也明显增加，诊断更困难些。甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查若出现躁动，则给予丙泊酚镇静后再拔管。术后并发症 与外科医生一起处理不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）。预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和
11、基础代谢率接近正常水平若术前评估气管受压明显，气管软化易塌陷，则考虑带气管导管回ICU甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高处理原则是既要控制甲亢发展,又要确保胎儿的正常发育。甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放药物或131I治疗无效、停药复发者有压迫症状或胸骨后甲状腺避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏
12、衰竭。甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH常规电解质、凝血功能等检查全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；术后并发症 与外科医生一起处理一般来讲，轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）。局麻药中避免加入肾上腺素手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。MMI可
13、致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和甲硫咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔和食道的闭锁、颜面畸形。压迫症状：气管受压、变形或移位基础代谢率不超过正常值的20%原有的甲状腺功能亢进症状加重：T39，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋镇静：减少紧张和情绪波动 咪唑安定麻醉方式：如患者并不存在椎管内麻醉禁忌时可考虑使用椎管内麻醉和给予镇静药；避免
14、抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋若出现躁动，则给予丙泊酚镇静后再拔管。若出现躁动，则给予丙泊酚镇静后再拔管。基础代谢率不超过正常值的20%术中若发生低血压，苯肾上腺素（去氧肾上腺素）为首选升压药原因：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤原有的甲状腺功能亢进症状加重：T39，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；全麻或者颈丛阻滞，禁用已经明确损害胎儿的药物PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。拔管后多观察病人，等苏
15、醒彻底，病人不躁动时再送回病房。喉返神经：引起声带麻痹声音嘶哑或减弱拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）。拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。若术前评估气管受压明显，气管软化易塌陷，则考虑带气管导管回ICU不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）。麻醉管理 麻醉苏醒 手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。若出现躁动，则给予丙泊酚镇静后再拔管。拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。若术前评估气管受压明显，气管软化易塌陷，则考虑带气管导管回ICU
