1、 甲状腺疾病（甲状腺疾病（Thyroid Disease）1 位于第位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）体叶组成，两层被膜（固有，外科）2 重约重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3 血流丰富：上血流丰富：上A（颈外（颈外A）；下）；下A（锁骨下（锁骨下A甲状颈干）甲状颈干）上上V、中、中V（颈内（颈内V）；下）；下V（无名（无名V）4 淋巴：沿颈内淋巴：沿颈内V颈深淋巴结颈深淋巴结 5 邻近结构邻近结构 神经：神经：喉返喉返N
2、：声带运动：声带运动 喉上喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺生理甲状腺生理1 合成合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、产热作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3 生理调节：生理调节：下丘脑（下丘脑（TRH）垂体（垂体（TSH）甲状腺（甲状腺（T3、T4）轴）轴 甲状腺内：
3、高碘甲状腺内：高碘甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3、T4合成合成 甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3、T4合成合成 负反馈：甲状腺素需要量负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）（活动，妊娠，生长发育，寒冷）甲状腺素合成障碍甲状腺素合成障碍 缺碘缺碘甲状腺结节的患病率1.尸体解剖：尸体解剖：50.5%2.人群普查可触及：人群普查可触及：3-6%3.超声发现非触及：超声发现非触及：20-60%4.甲状腺结节的恶性率：甲状腺结节的恶性率：6%左右左右5.随年龄增大而增加随年龄增大而增加6.男女比可达到男女比可达到1:47.超声超声触诊触诊甲状腺结节良恶性区分良性可能性大良性可能性大1.有桥本氏甲状腺
4、炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史2.有甲亢或甲减的症状有甲亢或甲减的症状3.痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节甲状腺结节良恶性区分恶性可能性大1.年轻（年轻（70岁）岁）2.男性男性3.儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史4.有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史5.近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变6.有甲状腺癌或有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史7.甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节的手术指征1.
5、疑为恶性疑为恶性2.伴甲亢伴甲亢3.有周围组织受压有周围组织受压4.迅速增大迅速增大5.内科治疗无效内科治疗无效6.高功能腺瘤高功能腺瘤病因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、T3/T4 2 散发性：TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子3 生理性：T3、T4合成相对 TSH 4 先天性：T3、T4合成 TSH 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simp
6、le Goiter）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）病理生理 1 甲状腺增生2 结节形成3 自主功能形成：继发性甲亢4 癌变临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性2 压迫症状：气道、食道、血管、神经3 继发甲亢：Plummer病4 恶变：发生率417%单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）诊断 1 病史：高原山区、缺碘2 甲状腺肿3 核素显像：大小不等功能不一的结节4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性）5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6 细针穿刺（FNAC）单纯性甲状腺肿（单纯性
7、甲状腺肿（Simple Goiter）预防 去除病因：加碘盐治疗原则1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等2 地方性和散发性：v补碘：适于地方性vTSH抑制治疗：L-T4v131I治疗v手术治疗单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）手术适应证1 巨大甲状腺肿影响外观及生活2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3 胸骨后甲状腺肿4 继发甲亢5 可疑恶变 手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）病因分型1 原发性甲亢：Graves病
8、，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3 高功能腺瘤甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS）TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSHTMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗临床表现1 甲状腺肿2 高代谢症候群：烦躁易怒
9、、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压3 突眼 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗实验室检查1 BMR测定：脉率 脉压差111 正常10%，2030%轻度，3060%中度，60%以上重度2 摄131I率测定：，2 h25%，24 h50%3 血清T3、T4测定：甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗外科治疗指证：1 继发甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原发甲亢3 压迫症状4 胸骨后甲状腺肿5 内科治疗半年以上无效者或复发者6 怀疑恶变者 早、中期妊娠有上述表现者 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗禁忌证1 青少年甲亢2 轻度甲亢3 老年人或严重器质性疾患者术前准备1 一般准备：镇静剂，心得安，
10、洋地黄2 术前检查：vX线v心脏检查v喉镜检查vBMR测定3 药物准备：降低BMRv先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周v单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类v单用心得安，或联合碘剂Duan XN:甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid 16滴Tid 10滴Tid或45滴Tid 时间不能过长，3周心得安：受体阻制剂，控制甲亢症状 2060 mgQ6h甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧
11、贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式v双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34gv一叶甲状腺全切+对侧次全切除v甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症1 术后呼吸困难和窒息v原因v血肿压迫v喉头水肿v气管塌陷v双侧喉返神经损伤v临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血v处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开v预防甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症2 喉返神经损伤v0.5，原发性和继发性；永久性和一过性v原因v切断、缝扎、钳夹、牵拉v血肿压迫v疤痕牵拉v部位：入喉处，
12、下A交叉处，下极处v临床表现：声嘶，呼吸困难v处理：无特殊，6月后健侧代偿v预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症3 喉上神经损伤v原发性和继发性；永久性和一过性v原因v处理上血管时未紧贴上极v集束结扎v临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）v处理：无特殊，6月后健侧代偿v预防：紧贴上极，分别结扎甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症4 手足抽搐v永久性和一过性v原因v误切v血供破坏v临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙v处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植v预防：保留腺体背面，紧贴背面，
13、避免过度牵拉，自体移植甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症5 甲状腺危像v原因：术前准备不足，手术应激v临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克v治疗v肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安v碘剂v皮质激素v镇静剂v降温v支持v洋地黄v预防亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因 病毒感染临床表现 1 甲状腺肿 2 疼痛 3 吞咽困难病程 3个月，分4期：1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎诊断 1 病前12周有上感史 2 病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象 3 吞咽困难治疗 1 强的松治
14、疗12月 2 L-T4：替代治疗和抑制治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因 自身免疫性疾病临床表现 1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节 2 甲减（早期甲亢，后期甲减）3 压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代）2 手术：有压迫症状或可疑恶变分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 青年女性好发：40岁以下 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 癌变率
15、10%4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片 甲状腺瘤（甲状腺瘤（Thyroid Adenoma）甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）原发细胞原发细胞 病理类型病理类型 发生频度发生频度 滤泡上皮 乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌 60%-70%13%-20%10%-15%滤泡旁细胞 髓样癌 5%-10%甲状腺恶性肿瘤的病理学特征甲状腺恶性肿瘤的病理学特征 临 床 特 点转 移 倾 向分类好发年龄 男女比生长速度 临床症状淋巴血行治疗后 10年生存率癌 乳 头状+少见80%-90%滤 泡
16、状癌20-40 岁 1 6缓 慢除 晚 期外 无 症状+45%-80%髓样癌35-40 岁 1 2.5较缓慢心 悸 腹泻压痛+80%：散 发76%、家 族92%未 分 化癌50 岁以上 1 2急速局部压迫症状全身症状强+0恶 性 淋巴瘤50 岁以上 1 2急速局部浸润压迫症状中等+少见 50%临床表现 1 肿块，硬，不光滑 2 压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌诊断 1 临床表现 2 FNAC 3 降钙素鉴别诊断 桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶 甲状腺癌甲状腺癌临床分期 治疗分化型甲癌：1 手术治疗（甲状腺切除
17、范围）目前切除范围未统一 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶 近全切除：T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌分化型甲癌 1 手术治疗 未发现淋巴结肿大：不作清扫 我院常规做淋巴结清扫甲状腺癌甲状腺癌分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗：L-T4 3 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）4 外放射治疗：局部残留者 甲状腺癌
18、甲状腺癌髓样癌 1 甲状腺切除范围v散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）v家族性：全切除（双侧性）2 淋巴结清扫v散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）v家族性：双侧清扫（易双侧转移）3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4 放疗、TSH抑制治疗无效甲状腺癌甲状腺癌未分化癌 1 外放疗TSH抑制治疗 2 不手术，131I无效甲状腺结节甲状腺结节 1 病史v儿童甲状腺结节50恶性v年轻男性单个结节v短期内生长迅速v儿童期曾接受头颈部放疗者v家族性v有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节甲状腺结节 谢 谢
