1、目录 一一 甲状腺癌概述甲状腺癌概述 二二 甲状腺癌的病因甲状腺癌的病因 三三 2013年年NCCN指南指南Thyroid carcinoma 的病理分型的病理分型 四四 甲状腺癌的症状与体征甲状腺癌的症状与体征 五五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 六六 甲状腺癌的分期甲状腺癌的分期 七七 甲状腺癌的治疗与随访甲状腺癌的治疗与随访一一 概述概述 甲状腺癌甲状腺癌 在最新一期在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志临床医师肿瘤杂志)杂志上，美国癌症杂志上，美国癌症协会发布了协会发布了20
2、12年美国癌症统计数据，年美国癌症统计数据，其中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌其中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。的资料尤为令人关注。发病率增高最快的实体癌发病率增高最快的实体癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.Steven I.Sherman,MD,of The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National C
3、omprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）.发病率每年增加发病率每年增加6.2%！（美国数据）！（美国数据）重视：重视：515%的甲状腺结节是癌！的甲状腺结节是癌！在女性恶性肿瘤中上升惊人！在女性恶性肿瘤中上升惊人！来自CA Cancer J Clin的最新数据 (CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)与乳腺癌相比，甲状腺癌甲状腺癌的发病率上升迅猛，2012年发病人数较2011年猛增了17.6%，占所有女性恶性肿瘤的5%（2011年占4%），女性发病
4、率是男性的3倍。其中，2012年较2011年，男性增加了15.5%；女性则增加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数据比较，发病人数增加了4.99倍。近10年来，发病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤！甲癌的流行病学特征 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1%。2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计，据中山医科大学肿瘤医院资料统计，甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。3 女性多于男性，一般为女性多于男性，一般为24：1，发病年龄一般为发病年龄一般为2140岁，以岁，以4
5、0岁左右中年人岁左右中年人居多。居多。二 甲状腺癌的病因 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。色体遗传有关。甲状腺癌的发病机理甲状腺癌的发病机理三三 关于关于Thyroid carcinoma 的病理分的病理
6、分型型传统第七版传统第七版外科学外科学 1.乳头状癌 2.滤泡状腺癌 3.未分化癌 4.髓样癌1.乳头状癌乳头状癌2.滤泡状癌滤泡状癌3.Hrthle细胞癌细胞癌4.髓样癌髓样癌5.未分化癌未分化癌2013年年NCCN指南的病理分型指南的病理分型乳头状癌乳头状癌 约占成人甲状腺癌的约占成人甲状腺癌的60和儿童甲状腺癌的全部，和儿童甲状腺癌的全部，多见于多见于3045岁女性，恶岁女性，恶性程度低，约性程度低，约80肿瘤为肿瘤为多中心性，较早出现颈部多中心性，较早出现颈部淋巴转移，预后较好。淋巴转移，预后较好。约占约占20，肿瘤生长较快，肿瘤生长较快，属重度恶性，且有侵犯血属重度恶性，且有侵犯血管
7、倾向，管倾向，33可经血运转可经血运转移到肺，肝，骨及移到肺，肝，骨及CNS。滤泡状腺癌滤泡状腺癌Hrthle细胞细胞癌癌 Hrthle细胞癌也被称为嗜酸性细胞癌，是滤泡性甲状腺癌的一种变异，且与滤泡状癌预后类似。156 Hrthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同，除了以下几点：（1）经常发生区域淋巴结转移 （2）Hrthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚髓样癌髓样癌 来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞呈巢状或囊状，呈未分化状，瘤内可有淀粉样物沉积。约占15，多见于70岁左右老年人，发展迅速，约50早期便有颈淋巴结转移，高度恶性，预后很差。未分化癌未分化癌扩散与转移扩散与转移 1.甲状腺内
8、扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。肿瘤可在腺体内扩散。2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经组淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 4.远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，远处转移：甲状腺癌常可
9、发生远处转移，以肺转移最多，其次为骨转移。以肺转移最多，其次为骨转移。四四 甲状腺癌的症状与体征甲状腺癌的症状与体征 1.甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。是各型甲状腺癌的共同表现。2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起的以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵综合征或侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。及远
10、处器官转移等表现。大约有10的病例（特别在儿童患者）首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬，B超检查结节直径1cm，实体性，可以与外周组织清楚区分。核素扫描为冷结节。在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于外周组织的结节。C期:任何T 任何N M1本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；T1a 肿瘤限于甲状腺内，最大直径1所有的未分化癌均考虑为期B超无可疑危险因素海绵状结节（微囊状成分50%）髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）的可能。并且，这种术式对外科医
11、生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大。年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。DTC的长期随访中包括的其他内容患者年龄为45岁及以上如果将1989年的数据与2012年的数据比较，发病人数增加了4.来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞呈巢状或囊状，呈未分化状，瘤内可有淀粉样物沉积。三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型T1a 肿瘤限于甲状腺内，最大直径1All age groups5、纤维性甲状腺炎 （Fibrous Thyroiditis）化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。已有远处转移，需行术后131I治疗
12、；放射治疗无效，可行手术探 查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。正常甲状腺正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌的症状与体征1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。坚硬之结节，可随吞咽上下移动。2、压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位气管移位，并有，并有 不同程度的不同程度的呼吸障碍症状呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时。当肿瘤侵犯气管时 可产生可产生呼吸困难或咯血呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经
13、可出现可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。该处可摸到肿大淋巴结。甲状腺癌的症状与体征 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：特点：（1）乳头状腺癌）乳头状腺癌最常见最常见，约占甲状腺癌的，约占甲状腺癌的60%70%，女性女性和和40岁以下患者较多。岁以下患者较多。恶性度低恶性度低，病程，病程发展缓慢发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，从发现肿块至就诊时间，5年以上者年以上者占占31.8%，病程最长者可达，病程最长者可达2
14、0年以上。肿瘤多为年以上。肿瘤多为单发单发，原发灶可，原发灶可以很小。以很小。颈淋巴结转移灶发生率高颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、出现早、范围广、发展慢、可有可有囊性变囊性变。甲状腺乳头状腺癌。甲状腺乳头状腺癌预后好预后好。甲状腺癌的症状与体征（2）滤泡性腺癌）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何，可见于任何年龄，平均年龄较年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于乳头状腺癌高，多见于中中年女性年女性。恶性程度较高恶性程度较高，易发生远处转移，以易发生远处转移，以血行转移为主血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般，常转移到肺和骨。原发瘤一般
15、较大，多为单侧。较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟淋巴结转移一般较迟发生，发生，多为较晚期的表现。多为较晚期的表现。甲状腺癌的症状与体征（3）髓样癌）髓样癌 本病约占甲状腺癌的本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见较少见，常易误诊为未分化癌。，常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适，年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适，部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，少数患
16、者有远处转移症状。少数患者有远处转移症状。MTC来源于来源于滤泡旁细胞滤泡旁细胞（C细胞），能产生细胞），能产生降钙素降钙素（CT）、前）、前 列腺素（列腺素（PG）、）、5-羟色胺（羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（）、肠血管活性肽（VIP）等。）等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症类癌综合症或其它或其它内分泌失调内分泌失调的表现。的表现。甲状腺癌的症状与体征（4）未分化癌）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性高度恶性的肿瘤，的肿瘤，约占甲状腺癌的约占甲状腺癌的8%。其发病平均年龄一般在。其发病平均年龄一般在60岁以上。
17、病情岁以上。病情进展迅速进展迅速为其最主要的临床特为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。定、边界不清，广泛侵犯周围组织。颈部淋巴结转移率高颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。，常发生血道转移。注意 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能 髓样癌病人应
18、排除髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综型多发性内分泌腺瘤综合征（合征（MEN2）的可能。）的可能。对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红，对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红，低血钙时注意不要漏诊。低血钙时注意不要漏诊。五五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占32.4%45.3%，术前精确诊断比较困难。对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一
19、小部分。仅占甲状腺癌的一小部分。五 甲癌的诊断与鉴别诊断 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。活动情况等。如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：（1）男性与儿童患者男性与儿童患者，癌的可能性大。，癌的可能性大。（2）短期内突然增大短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺
20、瘤等可并囊内。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。出血。（3）产生压迫症状产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。，如声嘶或呼吸困难。（4）肿瘤硬实，表面粗糙不平肿瘤硬实，表面粗糙不平。（5）肿瘤活动受限或固定肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。，不随吞咽上下移动。（6）颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体体ATA及NCCN指南的推荐 ATA及及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查患者影像检查首先选择首先选择B超。超。而病史、体格检查、促甲状腺素而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查检查及及13I显像是甲状
21、腺结节评估的综合依据。显像是甲状腺结节评估的综合依据。细针穿刺细胞病理学检查（细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊）是确诊的重要手段。的重要手段。（2）短期内突然增大。N1a 转移至区（气管前，气管及喉前/delphian淋巴结）如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：患者年龄为45岁及以上不仅是双侧甲状腺全切除术后的患者，也被推荐用于部分切除术后的患者，亦是转移性疾病的治疗方式。大约有10的病例（特别在儿童患者）首发体征是颈部淋巴结肿大。质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下A期 T4a N0 M02、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）中静脉和下静脉。1987年国际抗
22、癌联盟提出，分化型（乳头状，滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期肿起十分重要的作用。五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断全/次全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。研究发现，TSH水平越高，患分化型甲状腺癌的风险也越高。有无淋巴结和远处转移；有无淋巴结和远处转移；常用的有丝裂霉素（MMC），环磷酰胺（CTX），5-氟尿嘧啶（5-Fu）和多柔比星。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。中静脉和下静脉。对于乳头状或滤泡状癌：彩色多普勒超声彩色多普勒超声
23、彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达性、混合性结节，符合率达90%。对于甲。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，也十分有助于巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊断的诊断细针抽吸
24、细胞学检查(FNA)FNA适应证适应证B超表现细针穿刺适应证实性结节 B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素直径1.0cm直径1.5cm囊实性结节 B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素直径1.5cm直径2.0cm海绵状结节（微囊状成分50%）单纯囊性结节 颈部可疑淋巴结直径2.0cm不建议穿刺穿刺淋巴结和（或）相关结节细针穿刺结果的分类细针穿刺结果的分类 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质的最佳选择。的最佳选择。美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为果分为6种：种：(1)良性；良性；(2)未确定的滤泡状未确定的滤泡
25、状病灶；病灶；(3)滤泡状或滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；细胞肿瘤；(4)可疑恶性；可疑恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌恶性，如乳头状癌、髓样癌和未分化癌；和未分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。不够诊断或无法诊断。X线检查 颈部正侧位片颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位气管受压和移位情况。情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。对于有压迫症对于有压迫症状的肿物、巨状的肿物、巨大结节或胸骨大结节或胸骨后甲状腺结节，
26、后甲状腺结节，指南也推荐选指南也推荐选择择CT或或MRI等等影像学检查。影像学检查。实验室检查及实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能显像是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能性的方法状态及评估恶性可能性的方法 研究发现，研究发现，TSH水平越高，患分水平越高，患分化型甲状腺癌的化型甲状腺癌的风险也越高。风险也越高。若若TSH水平低，水平低，应行应行131 I显像并显像并重视其中的温结重视其中的温结节和冷结节。节和冷结节。乳头状癌乳头状癌的诊断的诊断1.甲状腺和颈部超声甲状腺和颈部超声检查检查2.位置固定，体积较大，及位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI
27、3.考虑声考虑声带流动的带流动的评价评价4.综合考虑胸部综合考虑胸部X线线滤泡性癌滤泡性癌或滤泡性或滤泡性病变的诊病变的诊断断甲状腺和颈部超甲状腺和颈部超声，包括颈正中声，包括颈正中和颈外侧部和颈外侧部位置固定，体积位置固定，体积较大，及胸骨后较大，及胸骨后甲状腺肿应用甲状腺肿应用CT/MRI考虑声带流动考虑声带流动的评价的评价综合考虑胸部综合考虑胸部X线线临床表现临床表现后处理后处理首次甲癌术首次甲癌术后确诊的髓后确诊的髓样癌样癌基础血清降钙素水平基础血清降钙素水平测定测定RET原癌基因的突变原癌基因的突变外显子外显子 10，11,13-16颈正中和颈外侧部超声检查颈正中和颈外侧部超声检查5
28、、纤维性甲状腺炎 （Fibrous Thyroiditis）All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗；已有远处转移，需行术后131I治疗；髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）的可能。T1 N1a M0放射治疗无效，可行手术探 查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。1、甲状腺肿大或结节。若无阳性发现
29、则以后每年复查一次，若有异常发现或初始评估肿瘤分期为T3-4、M1，还须考虑重组人TSH刺激下的131I造影，根据复查情况(尤其是甲状腺球蛋白浓度)选择再次手术、持续TSH抑制或131I治疗。甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。七 Thyroid carcinoma的治疗本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；期：T1 N0 M0在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了2012年美国癌症统计数据，其
30、中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。原发瘤一般较大，多为单侧。TSH抑制是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助施。此后，无病生存者每6-12个月一次；细针穿刺或中细针穿刺或中心部活检发现心部活检发现诊断步骤诊断步骤未分化癌未分化癌血液计数检血液计数检查查血清钙水平测血清钙水平测定定头，颈，胸，腹部及骨盆头，颈，胸，腹部及骨盆CT扫描扫描FDG-PET-CT扫描扫描甲状腺癌扫描 99mTc或或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：分为四类：热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。热结节：多见
31、于自主性毒性甲状腺肿。温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。热结节罕见。甲状腺癌的鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤（、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。）。2、结节性甲状腺肿（、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。）。3、亚急
32、性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。）。5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）（Fibrous Thyroiditis）。）。1.甲状腺腺瘤 本病多见于本病多见于20-30岁岁年青人年青人，女性女性较多，多数较多，多数为为生长缓慢生长缓慢的的 颈前肿块，肿物较小时，无任颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞
33、咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为血所至。检查多为单结节单结节，边界清边界清，表面，表面光滑光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。害症状。2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）多见于多见于中年以上妇女中年以上妇女，病程可长达十几年，病程可长达十几年至数十年，病变累及至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为双侧甲状腺，为多结多结节节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其
34、他自觉症状。其他自觉症状。3、亚急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。病较常见于病较常见于中壮年妇女中壮年妇女，常认为是由于病毒感，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度发热和其他全身症状，道感染病史，伴有轻度发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量强的松类药约经数周的病程，可自愈，服少量强的松类药物或小剂量物或小剂量X线（线（800-1000cGy）治疗，效）治疗，效 果良好。果良好。4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎
35、）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）本病多发生在本病多发生在40岁以上的妇女岁以上的妇女，35岁以下少见，岁以下少见，为慢性进行性为慢性进行性 双侧甲状腺肿大双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实橡皮样硬实，表，表面有结节，临床上与癌难于面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小。，每日三次，一周左右可见明显缩小。用小剂量用小剂量X线（线（800-1000cGy）照射，效果好。）照射
36、，效果好。5、纤维性甲状腺炎、纤维性甲状腺炎 （Fibrous Thyroiditis）本病为本病为慢性纤维增殖性疾病慢性纤维增殖性疾病，常发生于，常发生于50岁左右的妇女，岁左右的妇女，病史病史 较长，平均病期较长，平均病期23年，甲状腺呈普遍性中等度增年，甲状腺呈普遍性中等度增大，大，质硬如质硬如 木样木样，但常保持甲状腺原来的外形。有，但常保持甲状腺原来的外形。有进行进行性发展性发展的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探放射治疗无效，可行手术探 查，并切除峡部，以缓解或查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。预防压迫症状。六
37、六 Thyroid carcinoma 的分期的分期 1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状，滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期状，滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期肿起十分重要的作用。肿起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为美国癌肿协会将分界定为45岁，两组患者岁，两组患者的预后明显不同。的预后明显不同。TNM Staging For Thyroid cancer（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬，B超检查结节直径1cm，实体性，可以与外周组织清楚区分。甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.T4a
38、N1b M0此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者全/次全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.没有肿瘤存在的影像学证据。可产生呼吸困难或咯血；C期：任何T 任何N M11、放射治疗（Chronic Lym
39、phocytic Thyroiditis）。4.基础血清降钙素水平测定建议分化型甲状腺癌（DTC）的全/次全甲状腺切除术适应证如下：全/次全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲癌（甲癌TNM分期）分期）Tx 原发肿瘤无法测定 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤限于甲状腺内，最大直径2 T1a 肿瘤限于甲状腺内，最大直径1 T1b 肿瘤限于甲状腺内，最大直径 1且2 T2 肿瘤限于甲状腺内，最大直径2且4 T3 肿瘤限于甲状腺内，最大直径4 TNM Staging
40、For Thyroid carcinoma（甲癌（甲癌TNM分期）分期）T4a 中度进展性疾病，肿瘤体积超过甲状腺被膜并侵犯皮下软组织，喉，气管，食管或喉返神经 T4b 重度进展性疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵膈血管 All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.Regional lymph nodes(N)区域淋区域淋巴结巴结 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 转移至区（气管前，气管及喉前区（气管前，气管及喉前/delphian淋巴结）淋巴结）N1b 肿瘤转移至单侧，双侧，对侧颈部肿
41、瘤转移至单侧，双侧，对侧颈部或上纵膈淋巴结。或上纵膈淋巴结。Distant metastasis(M)M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis远处转移远处转移2013NCCN指南的分期 对于乳头状或滤泡状癌：患者年龄45岁以下：期期 任何任何T N M 0 期期 任何任何T N M 12013NCCN指南的分期 乳头状或滤泡状癌乳头状或滤泡状癌 患者年龄为患者年龄为45岁及以上岁及以上 期期 T1 N0 M0 期期 T2 N0 M0 期期 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 A期期 T4a N0 M0
42、 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 B期期 T4b 任何任何N M C期期 任何任何T N M1乳头状或滤泡状癌乳头状或滤泡状癌髓样癌（全部年龄组）髓样癌（全部年龄组）未分化癌未分化癌Medullary Carcinoma 髓样癌 A期期:T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 B期期:T4b 任何任何N M0 C期期:任何任何T 任何任何N M1All age groups 期：期：T1 N0 M0 期：期：T2 N0 M0 T3 N0 M
43、0 期期:T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Anaplastic carcinoma 未分化癌的分未分化癌的分期期 A期：期：T 4 a 任何任何N M0 B期：期：T 4 b 任何任何N M0 C期：期：任何任何T 任何任何N M1 All anaplastic carcinoma are considered stage 所有的未分化所有的未分化癌均考虑为癌均考虑为期期未分化癌的分期未分化癌的分期另一方面，全/次全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；可能治疗潜在的DTC病灶。20-90%的分化型甲癌（DTC）患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中
44、央区。建议分化型甲状腺癌（DTC）的全/次全甲状腺切除术适应证如下：期 T2 N0 M0未分化癌的放射治疗短期效果十分满意，原发灶明显缩小，使压迫解除，疼痛消失，不过缓解期较短，约3-6个月，最后仍可能死于远处转移。监控TSH抑制治疗的效果；3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者对于复发或远处转移而又不能手术切除的病灶，只要肿瘤内含有功能性的滤泡成分能显示出吸碘功能，就可以用放射性碘治疗。期：T1 N0 M0TNM Staging For Thyroid cancer约占成人甲状腺癌的60和儿童甲状腺癌的全部，多
45、见于3045岁女性，恶性程度低，约80肿瘤为多中心性，较早出现颈部淋巴转移，预后较好。而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查及13I显像是甲状腺结节评估的综合依据。8%，病程最长者可达20年以上。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。期：T1 N0 M0很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射治疗作用，而对周围组织放射损伤很小。（1）男性与儿童患者，癌的可能性大。按分区切除优于仅切除受累淋巴结。七七 Thyroid carcinoma的治的治疗疗七 甲状腺癌的治疗 一、手术治
46、疗一、手术治疗 二、非手术治疗二、非手术治疗 1、放射治疗、放射治疗 2、内分泌治疗、内分泌治疗 3、化学药物治疗、化学药物治疗甲状腺的解剖甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺最下动脉（10%）发自头臂干 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉甲状腺上静脉甲状腺下动脉甲状腺中静脉甲状腺上动脉甲状腺下静脉左喉返神经应用解剖应用解剖 甲状腺的被膜：甲状腺的被膜：甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许质表面
47、，并发出许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许多小叶。多小叶。假被膜又称外被膜，为气管前筋膜的延假被膜又称外被膜，为气管前筋膜的延续。在真假被膜之间有疏松的结缔组织，易于分续。在真假被膜之间有疏松的结缔组织，易于分离，甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易离，甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易进行。进行。应用解剖应用解剖血液供应：血液供应：甲状腺动脉甲状腺动脉：甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。前者前者 起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极 处分为前后两支进入腺体。后
48、者发自锁骨下动脉，经过颈动处分为前后两支进入腺体。后者发自锁骨下动脉，经过颈动 脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺。脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺。甲状腺静脉甲状腺静脉：甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、中静脉和下静脉。上静脉沿汇入颈内中静脉和下静脉。上静脉沿汇入颈内 静脉。中静脉注入颈内静脉。中静脉注入颈内 静脉。甲状腺下静脉一般注无名静脉。静脉。甲状腺下静脉一般注无名静脉。应用解剖应用解剖 甲状腺淋巴引流：甲状腺淋巴引流：甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，
49、在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直结、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。接通入胸导管或锁骨上淋巴结。手术治疗手术治疗 如何确定如何确定分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）患者的手患者的手术切除术式？术切除术式？需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科
50、处理原则，不可一概而论。手术治疗手术治疗 分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除术的甲状腺切除术式主要包括：式主要包括：全全/次全甲状腺切除术和甲状次全甲状腺切除术和甲状腺腺叶腺腺叶+峡部切除术。峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存。无肉眼可见的甲状腺组织残存。次全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可次全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留见的甲状腺组织（保留4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状甲癌的广泛浸润型，低分化型甲
