1、 2013.11手术部位感染预防和控制手术部位感染预防和控制内容提要内容提要1.近年来国内重大医院感染事件2.外科手术部位感染预防与控制技术3.不推荐的预防与控制措施一、近年来，国内公开报道医院感染一、近年来，国内公开报道医院感染爆发事件爆发事件 共共21起起l其中手术切口感染193例，位居第一。l新生儿医院感染160例，l血液透析感染丙肝88例，l非法采供血感染艾滋病病毒37例，l臀部注射部位感染105例，l医院获得性肺炎8例，l女职工体检感染阴道念珠菌40例。重大医院手术部位感染事件回放重大医院手术部位感染事件回放 事件一事件一 p 深圳妇儿医院手术切口分支杆菌感染爆发 1998年4月至5
2、月,深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,在该院接受手术的292例病人中发生术中伤口龟型结核分枝杆菌感染158例切口感染率达54.11%.重大医院重大医院手术部位手术部位感染事件回放感染事件回放 事件一事件一p原因：手术刀片和剪刀未达到灭菌效果 戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为2%）当作20%的稀释10倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.2%.重大医院手术部位感染事件回放重大医院手术部位感染事件回放 事件二事件二 p 广东汕头市华侨医院手术切口感染 2009年秋季,类似事件又出现在广东汕头市谷饶镇华侨医院
3、,10-12月，38名剖宫产产妇中至少18名发生手术切口非结核分枝杆菌感染,且经久不愈.重大医院手术部位感染事件回放重大医院手术部位感染事件回放 事件二事件二原因：手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测。重大医院手术部位感染事件回放重大医院手术部位感染事件回放 事件三事件三 p 安徽宿州眼球事件 2005年12月11号，安徽省宿州市立医院眼科为10名患者做白内障超声乳化手术，即人工晶体植入术，但是令人没有想到的是，就是这样一个本来并不十分复
4、杂 的手术，却导致10名患者眼部全部在医院内被感染，9位患者眼球被迫摘除，这给患者及家属造成了极大的伤害和痛苦。重大医院手术部位感染事件回放重大医院手术部位感染事件回放 事件三事件三 二、外科手术部位感染二、外科手术部位感染 外科手术 导致外科手术手术部位皮肤和组织损伤达到一定程度时切口微生物污染发生手术部位感染手术部位感染分类手术部位感染分类手术部位感染诊断标准手术部位感染诊断标准p 1.表浅手术切口感染如何诊断?手术后30天内发生，感染仅累及切口皮肤和皮下组织。符合以下条件之一就可以诊断：l表浅切口有红肿热痛或有脓性分泌物。l只要有临床医生诊断的切口感染。l病原学诊断：切口脓性分泌物培养。
5、手术部位感染诊断标准手术部位感染诊断标准 p下列情况不归属浅表切口感染：缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。会阴侧切或包皮环切术后的感染。烧伤面的感染。手术部位感染诊断标准手术部位感染诊断标准 p2：深部手术切口感染如何诊断?无植入物30天内，有植入物1年内发生的，感染累及深筋膜和肌肉组织。手术部位感染诊断标准手术部位感染诊断标准p 符合以下条件之一就可以诊断：从切口深部引流或穿刺出流脓，脓液不是来自器官或腔隙。切口自然裂开，外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（38）并除外其他原因;局部疼痛或压痛，细菌培养阳性。
6、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。手术部位感染诊断标准手术部位感染诊断标准 注：同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染，通过切口引流的所致的器官或腔隙的无需手术治疗的，视为深部切口感染。手术部位感染诊断标准手术部位感染诊断标准p3、器官或腔隙感染如何诊断?无植入物30天内，有植入物1年内发生的，感染累及手术相关的（除手术切口以外的）器官或腔隙的感染，如阑尾术后的膈下脓肿。手术部位感染诊断标准手术部位感染诊断标准p符合下列条件之一就可以诊断：l 器官或腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。l 通过无菌操作从器官或腔隙留取组织或液体标本并培养出微
7、生物。l 直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官或腔隙脓肿或其它器官或腔隙感染的证据。手术部位感染的危险因素手术部位感染的危险因素患者方面手术方面年龄：老年人感染率高于年轻人术前住院时间营养状况：严重营养不良：手术部位感染发 生率在20%-25%备皮方式及时间手术部位皮肤消毒手术室环境免疫功能：低蛋白血症 发生率高于正常组29 VS 15 手术器械的灭菌健康状况手术过程的无菌操作糖尿病：发生率是对照组1.5倍手术技术肥胖：发生率较高，可达13.5%-16.5%手术持续时间其它感染灶：发生率是对照组高6.1%预防性抗菌药物使用情况外科手术部位感染预防要点外科手术部位感染预防要点p 一
8、、管理要求 1.制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。2.加强对临床医师，护士，医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。3.开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施降低感染率。外科手术部位感染预防要点外科手术部位感染预防要点 4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确，合理使用抗菌药物。5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。外科手术部位感染预防要点外科手术部位感染预防要点感染预防二、感染预防外科手术部位感染预防要点外科手术部位感染预防要点p手术前如何预防手术部位感染?1、尽量缩短患者术前住院时间(择期手术患者应当
9、尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术)。2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。3、正确备皮。.外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）p手术区域备皮问题要求：只有当毛发确实会干扰手术时才备皮。有关术前备皮19世纪60年代开始的研究就已经表明术前剃毛可增加感染率。原因 a.皮肤有划痕（表皮受损）b.有助于细菌聚集 c.剃毛和手术间隔的时间越长(最长24小时)，感染率越高。外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）p手术区域备皮问题(科研资料）手术部位感染率备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.
10、1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%术前1晚剪毛4.0%外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）如何正确备皮？l 正确准备手术部位皮肤,彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。手术当天或前一天晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。l术前备皮应在手术当日进行.备皮时间离手术时间越近越好。l确需去除手术部位毛发时,应使用不损伤皮肤的方法:如剪毛或脱毛（霜、膏）。l避免使用刀片刮除毛发.外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）p4、手术部位清洁和消毒：消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。选择合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位
11、皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口，做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）l手术部位消毒液的选择:2%碘酊-75%乙醇脱碘，效果最好。其次是0.5%碘伏。消毒方式：局部擦拭2-3遍。作用时间2min。外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）6、合理进行抗菌药物预防使用：l如需预防性使用抗菌药物时，应在手术患者皮肤切开前30分钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，l需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。l总的预防用药疗程通常不超过2
12、4小时，个别情况可延长至48小时。外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）p 科研资料：术前给药时间和术后切口感染的关系p2847例选择性清洁或清洁污染切口。给药时间给药时间定义与描述定义与描述手术部位感染手术部位感染发生率发生率早期术前2-24小时3.8术前手术前2小时内0.6术中手术开始后0-3小时内1.4术后手术开始3-24小时3.3外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用。（2005年上海已经开始将抗菌药物带入手术室使用）外科手术部位感染预防要点（手术前外科手术部位感染预防要点
13、（手术前）7、严格手卫生：手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。外科手术部位感染预防要点（手术前）外科手术部位感染预防要点（手术前）8、术前提高患者抵抗力：重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。严重营养不良：手术部位感染发生率可达20-25 低蛋白血症：手术部位感染发生率高于正常组（29 VS15 ）外科手术部位感染预防要点（手术中）外科手术部位感染预防要点（手术中）p手术中如何预防手术部位感染？1、手术环境管理：保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。2、确保手术器械无菌：保证使用的手术器械、器具及物品等达到
14、灭菌水平。外科手术部位感染预防要点（手术中）外科手术部位感染预防要点（手术中）消毒方法的选择原则：a.耐高温、高压、耐湿的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌.b.不能高压灭菌的物品如腔镜等送供应室低温灭菌（等离子或者环氧乙烷灭菌）。不可用化学消毒剂浸泡替代压力蒸汽灭菌，也不可采取快速灭菌法进行手术器械的灭菌。外科手术部位感染预防要点（手术中）外科手术部位感染预防要点（手术中）3、严格无菌技术：手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。4、合理预防用药：若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。5、手术技
15、巧：手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。外科手术部位感染预防要点（手术中）外科手术部位感染预防要点（手术中）6.维持术中正常体温：术中保持患者体温正常，防止低体温。如何维持病人术中体温？a.术前30分钟，患者保暖。加盖棉被等 b.手术床放置电热毯预热 c.手术室温度控制 d.尽量减少暴露部位 e.手术部位冲洗时，应当使用温度为37的无菌生理盐水溶液。外科手术部位感染预防要点（手术中）外科手术部位感染预防要点（手术中）例：200名结肠直肠手术患者 对照组-术中常规护理（保持34.7度的平均温度直到进入PACU）实验组-术中
16、积极保温（平均温度为36.6度）外科手术部位感染预防要点（手术中）外科手术部位感染预防要点（手术中）结 果：对照组-感染：19（18 96）实验组组-感染：6 （6 104）外科手术部位感染预防要点（手术中）外科手术部位感染预防要点（手术中）7、选择合适部位密闭负压引流：对于需要引流的手术切口，术中应当首先密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口，位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。外科手术部位感染预防要点（手术后）外科手术部位感染预防要点（手术后）p手术后如何预防手术部位感染？1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操
17、作原则及换药流程。3、术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管。外科手术部位感染预防要点（手术后）外科手术部位感染预防要点（手术后）4、医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者伤口情况，对手术部位感染及时诊断、治疗和监测。目前不推荐预防控制措施目前不推荐预防控制措施1.手术室（间）入口处使用消毒鞋垫预防感染。并不能减少鞋和推车微生物数量。2.穿鞋套预防感染。可增加手污染的机会。3.微生物常规采样。仅在流行病学调查、进行目标性监测和检测空气净化系统 运行状况时才进行手术室环境表面和空气的微生物学采样。4.手术器械常规快速灭菌：因达不到灭菌效果
18、！应进行低温灭菌。不推荐预防控制措施不推荐预防控制措施7、常规预防性使用万古霉素。仅在耐甲氧西林葡萄球菌感染时使用。8、常规选择戊二醛作为医用消毒剂。有研究资料显示：结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌等对戊二醛耐药！邻苯二甲醛将替代戊二醛使用于临床。在全世界医院感染预防与控制领域做出杰在全世界医院感染预防与控制领域做出杰出贡献的三位伟大人物：出贡献的三位伟大人物：l伊格纳兹伊格纳兹.塞麦尔维斯塞麦尔维斯l佛洛伦斯佛洛伦斯.南丁格尔南丁格尔l亚历山大亚历山大弗莱明教授弗莱明教授伊格纳兹伊格纳兹.塞麦尔维斯（塞麦尔维斯（1881-1865年）年）l19世纪40年代，年轻的匈牙 利妇产科医生伊格纳兹.塞麦
19、尔维斯 通过采用漂白粉溶液消毒 手和器械，使产褥热的发病率 从近20%降到1.2%，被人尊称为“母亲的救星”。佛洛伦斯佛洛伦斯.南丁格尔南丁格尔（1820-1910年年 l19世纪50年代，佛洛伦斯.南丁格（1820-1910年）在克里米亚战争中通过加强伤口护理，仅仅半年左右时间就使英国战地伤病员的死亡率从42%下降2%，被伤病员亲切地称为“提灯女神”。亚历山大亚历山大弗莱明教授（弗莱明教授（18811955）l二十世纪三十年代，英国的亚历山大弗莱明教授于1928年发现了抗生素盘尼西林。二战期间拯救了数百万个生命。做好每一件简单的事就是不简单 做好每一件平凡的事就是不平凡 院感控制从细节做起细
20、节决定成败！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写
21、的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔
22、画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原
23、文下方采修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:l顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写20
24、09-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟l第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。l另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客
25、观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未
26、实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。l入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。解病情发展和转归。l各班交接的连续性各班交接的连续性l
27、护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单、医嘱单等相关内容保持一致。护
28、理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入、治疗措施等必须同步。使
29、病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，
30、对病情较稳定的一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记次，若有病情变化应及时记录。录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使
31、用一般患者护理记录单，但两记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续；采取
32、的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录），需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患
33、者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录），并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）要
34、求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、
35、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊
36、检查等时间，救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录
37、出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总用蓝色水笔画横线总结结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼
38、要地记出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资
39、料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中
40、进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3
41、-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好术中顺利、一般情况好、患者安返病房、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么
42、，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况
43、下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家
44、属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水3
45、00ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分
46、、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入
47、院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mm
48、ol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病
49、案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰
50、岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波
